焦 聰，李 蓉，姚國敏，張藝馨

（1.西安醫(yī)學院全科醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710077）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是當今世界工作年齡人群最主要的致盲原因，其發(fā)病率正逐年快速增長。據(jù)估計[1]，在全球范圍內(nèi)DR的患病率約占糖尿病的34.6%，其中約10.2%的DR對視力造成了威脅。隨著我國居民生活方式的改變，糖尿病患病率呈持續(xù)增長趨勢，已從2007 年的9.7%增加到了2017 年的11.2%[2，3]。我國在2018 年對普通人群DR 的患病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，約1.14%的人群患有DR，其中老年人群的患病率最高，并且隨著糖尿病病程的延長而急劇增長。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，雖然目前臨床上已有對DR 的有效治療方法，且在一定程度上挽救了大部分患者的視力，但仍有部分患者致盲。此外，目前針對DR 的?？浦委熤饕轻槍σ殉霈F(xiàn)的視網(wǎng)膜病變，而疾病預防的意義遠遠大于治療?；诖?，本文對DR 患者的綜合管理進行綜述，旨在為改善患者臨床結(jié)局提供幫助。

1 全科醫(yī)療模式

全科醫(yī)療強調(diào)“以患者為中心、家庭為單位、健康促進為方向”，涵蓋預防保健、疾病篩查、慢病管理。這種醫(yī)療模式不僅僅關注患者的疾病，同樣關注患者訴求，了解患者家庭及社會背景，以便為患者提供個性化的防治方案。全科醫(yī)療在DR 的管理中融入整體的理念，提供持續(xù)性、可及性的服務，能滿足我國DR 人群的基本防治要求，從源頭上降低DR的危險因素，是基層醫(yī)療保健的一線。全科醫(yī)療團隊由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，可以充分利用社區(qū)資源，結(jié)合患者家庭、社會背景，以最優(yōu)的方案滿足DR 患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求，是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心向預防前移的有效措施[5]。近年來，全科醫(yī)療團隊在管理糖尿病方面效果顯著。研究認為[6]，對糖尿病患者采取全科醫(yī)療的管理模式能提高血糖控制效果，降低低血糖的發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究證實[7]，糖尿病患者采納全科醫(yī)學理論指導，可提高患者遵醫(yī)囑行為及疾病的知曉率，降低血糖，改善生活質(zhì)量。全科醫(yī)療強調(diào)持續(xù)性、個性化的理念，是確保長期療效的根本，在慢性病的防治方面起著較好的作用[8]。

2 全科醫(yī)療模式在DR 管理中應用

2.1 構(gòu)建網(wǎng)絡信息遠程服務平臺 隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，構(gòu)建網(wǎng)絡信息平臺是實現(xiàn)全科醫(yī)療團隊向信息化、高效化、便捷化、智能化邁進的基石。

2.1.1 信息網(wǎng)絡化管理 全科醫(yī)療團隊可以通過遠程網(wǎng)絡平臺對DR 患者進行健康教育，還可以分析患者健康數(shù)據(jù)，為患者提供有效的健康指導。蘇小游等[9]采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式，通過佩戴電子設備對糖尿病患者病情進行評估、診斷和預警，證實遠程健康管理平臺可以改善患者各項代謝指標和生活質(zhì)量。

2.1.2 遠程診斷和隨診 有效的遠程醫(yī)療能緩解醫(yī)療資源的分布不平衡，促進優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，促進分級診療制度的完善。遠程醫(yī)療是指通過各種通信工具，以數(shù)據(jù)、圖像、語音等信息為手段，遠程提供醫(yī)療服務[10]。DR 的診斷與隨診可基于遠程醫(yī)療來提高基層DR 診斷的靈敏度。全科醫(yī)療團隊可通過遠程醫(yī)療服務，將患者的數(shù)字化眼底圖像上傳至數(shù)據(jù)庫，由?？漆t(yī)生通過遠程診斷、決策，并將信息反饋給患者。專業(yè)的閱片醫(yī)生是決定DR 篩查的重要因素，而隨著AI 診斷性能的不斷提升，將極大的提升閱片準確率，臨床醫(yī)生只需在其中起監(jiān)督、決策的作用[11]。

2.2 心理干預的開展 隨著當今世界DR 患者的心理問題不斷出現(xiàn)，DR 被作為一種心身疾病越來越受到重視。研究表明[12]，糖尿病患者的不良心理應答明顯高于正常人，約20%～40%的患者伴有焦慮、抑郁等糖尿病相關心理疾病。全科醫(yī)療團隊深入基層，相比于?？漆t(yī)生更易獲得患者信賴，這種信賴使患者放下思想包袱，敞開心扉。研究證實[13]，全科醫(yī)療團隊的心理疏導可以改善患者負面情緒，增強控制信心，從而有效控制血糖。正念療法作為近年來一種基于自我意識、自我管理的新興心理干預療法，在國內(nèi)外慢病領域的研究十分熱門。正念干預包括：正念減壓訓練、正念認知療法、辯證行為療法、接受和承諾療法。Shapiro SL 等[14]認為正念療法是通過態(tài)度（即主張以一種開放的、接受的態(tài)度來接受當前的病癥）和注意（即注意當下身心內(nèi)外的體驗）的加工來產(chǎn)生思維方式的轉(zhuǎn)變，以達到對思維、情緒和情感的去自動化。張源等[15]研究證實，正念療法可以緩解社區(qū)2 型糖尿病患者的焦慮，改善患者的血壓、血糖，提高其生存質(zhì)量。Ni Y 等[16]研究顯示，正念療法在對血糖水平、糖尿病相關痛苦、抑郁癥和壓力等方面有明顯益處。

2.3 飲食處方的選擇 糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與不合理的飲食密切相關，而不健康的飲食結(jié)構(gòu)則是糖尿病的主要危險因素。全科干預是以社區(qū)糖尿病人群的治療與管理為中心，同時兼顧并發(fā)癥的預防及治療，糾正不良飲食習慣，使患者保持正確的生活方式。對不同患者膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，全科醫(yī)療團隊結(jié)合患者代謝目標和個人喜好決定[17]。①低血糖指數(shù)（GI）飲食：作為一項衡量食物引起餐后血糖反應的指標，受到國內(nèi)外營養(yǎng)學家的重視。研究表明[18]，低GI（血糖指數(shù)≤55）飲食可減緩機體對食物的消化吸收和控制食欲，進而抑制餐后血糖的升高；②低碳水化合物飲食：指碳水化合物占飲食總能量的30%。研究表明[19]，低碳水化合物有助于降低血糖、增加脂肪的消耗和減少糖尿病藥物的使用，但長期采取低碳水化合物飲食的可獲益性仍存在爭議；③地中海飲食：多攝入果蔬、全谷類、豆類和魚類，烹調(diào)以橄欖油為主，餐間適當飲用紅酒，有助于改善胰島素抵抗、保護血管內(nèi)皮、減少心腦血管事件的發(fā)生和減緩代謝綜合癥的進展[20]；④生酮飲食：作為一種“β 細胞修養(yǎng)生息”的飲食結(jié)構(gòu)，強調(diào)以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白和其他營養(yǎng)素。研究表明[21]，生酮飲食能有效降低患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)（BMI），從而改善血糖水平，降低血糖波動。但國內(nèi)外對生酮飲食研究的樣本量較少，其安全性尚不能確定。

2.4 運動處方的指導 研究表明[22]，無論是有氧訓練、抗阻訓練還是兩者結(jié)合，都有助于改善糖耐量受損和胰島素抵抗，并且運動對預防和管理糖尿病的有效性、可擴展性和可負擔性已經(jīng)明確。運動方式包括：大肌肉群的重復、持續(xù)、有節(jié)律的有氧運動，大關節(jié)的柔韌性，有益于步態(tài)和預防跌倒的平衡訓練，以及抗阻力運動。全科醫(yī)療的優(yōu)勢在于為患者進行心肺功能和運動功能的評估后，制訂個性化的運動處方，避免出現(xiàn)錯誤運動或過量運動[23，24]。全科醫(yī)療模式下的運動干預既減輕了患者的體重、降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，也增加了患者的社會歸屬感，有助于放松身心、緩解壓力和提高管理的信心。

2.5 健康教育的開展 DR 一旦發(fā)生，無論采取何種手段都無法逆轉(zhuǎn)其對視力造成的損害。我國糖尿病及其并發(fā)癥以老年人群為主，而老年人群對DR 發(fā)生、發(fā)展的危險因素（血糖、血壓、血脂、BMI 等指標）知之甚少，對于疾病的影響認識不足，獲取相關知識渠道少和接受度差[25]。大量研究表明[26-29]，對患者治療的同時給予全面而細致的健康教育，有助于改變吸煙、飲酒等不良生活習慣，提高飲食、運動、心理處方的干預率；同時也有利于就診率和遵醫(yī)囑率的提高[30，31]。根據(jù)“知信行”模型，健康相關知識是建立積極、正確的健康信念的基礎，而健康信念則是改變不良行為的動力。全科醫(yī)學模式的特色是定期為患者開展健康宣教，而與患者的交流溝通，有利于患者掌握相關知識，堅持健康的生活方式，最終達到早期防治的目的。

2.6 提高自我管理能力 DR 的自我管理是指患者了解疾病相關知識，掌握疾病管理方法，具有強烈的管理意愿、良好的社會支持及自我效能及轉(zhuǎn)化、管理疾病的能力[32]。不良的自我管理會加速DR 的進展，而全科醫(yī)療團隊連續(xù)的慢病管理則是提高患者自我管理行為的根本，因而社區(qū)才是糖尿病管理的主戰(zhàn)場[33，34]。研究發(fā)現(xiàn)[35]，全科醫(yī)療團隊可以通過提高患者自我管理的能力，延緩DR 的發(fā)展。全科醫(yī)療團隊幫助患者建立有效的自我管理能力是糖尿病行為干預的最佳模式之一[36]。

3 總結(jié)

目前，我國DR 患者較多，且患者對疾病的影響認識不足，很少有患者在早期階段采取措施來控制疾病的發(fā)展，使得晚期DR 患者的數(shù)量明顯增多。大多數(shù)DR 患者首診在內(nèi)分泌科或眼科，而單一的臨床治療不能有效的降低、延緩DR 的發(fā)生發(fā)展，結(jié)合生活干預、治療的整體管理是降低DR 患病率、致盲率的有效手段。

全科醫(yī)療作為近年來快速發(fā)展的醫(yī)療模式，結(jié)合了“預防保健、疾病篩查、慢病管理”，彌補了專科醫(yī)療的短板，極大的提升了我國基層三級眼保健開展的成效，為我國特色基層衛(wèi)生服務體系的形成提供有利條件。雖然我國各地早已積極開展全科醫(yī)療工作，且取得一定成效，但由于我國全科醫(yī)療體系尚處于起步階段，在對DR 的管理中仍存在諸多問題，如基層衛(wèi)生人員不足、基層衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院之間的分級診療體系缺乏聯(lián)動性、衛(wèi)生人員關于DR 的防治知識培訓不到位、指南對DR 合并多種慢性復雜性疾病的管理不充分等。只有不斷完善與創(chuàng)新關于DR 的全科醫(yī)療體系，才能建立一套以全科醫(yī)師為基礎，通過多學科參與、本土化調(diào)適的高質(zhì)量分級診療體系，使我國社區(qū)衛(wèi)生服務水平實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。