糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是當(dāng)今世界工作年齡人群最主要的致盲原因，其發(fā)病率正逐年快速增長(zhǎng)。據(jù)估計(jì)

，在全球范圍內(nèi)DR的患病率約占糖尿病的34.6%，其中約10.2%的DR對(duì)視力造成了威脅。隨著我國(guó)居民生活方式的改變，糖尿病患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，已從2007 年的9.7%增加到了2017 年的11.2%

。我國(guó)在2018 年對(duì)普通人群DR 的患病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)

，約1.14%的人群患有DR，其中老年人群的患病率最高，并且隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而急劇增長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，雖然目前臨床上已有對(duì)DR 的有效治療方法，且在一定程度上挽救了大部分患者的視力，但仍有部分患者致盲。此外，目前針對(duì)DR 的專(zhuān)科治療主要是針對(duì)已出現(xiàn)的視網(wǎng)膜病變，而疾病預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療?；诖?，本文對(duì)DR 患者的綜合管理進(jìn)行綜述，旨在為改善患者臨床結(jié)局提供幫助。

1 全科醫(yī)療模式

全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)“以患者為中心、家庭為單位、健康促進(jìn)為方向”，涵蓋預(yù)防保健、疾病篩查、慢病管理。這種醫(yī)療模式不僅僅關(guān)注患者的疾病，同樣關(guān)注患者訴求，了解患者家庭及社會(huì)背景，以便為患者提供個(gè)性化的防治方案。全科醫(yī)療在DR 的管理中融入整體的理念，提供持續(xù)性、可及性的服務(wù)，能滿(mǎn)足我國(guó)DR 人群的基本防治要求，從源頭上降低DR的危險(xiǎn)因素，是基層醫(yī)療保健的一線(xiàn)。全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，可以充分利用社區(qū)資源，結(jié)合患者家庭、社會(huì)背景，以最優(yōu)的方案滿(mǎn)足DR 患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心向預(yù)防前移的有效措施

。近年來(lái)，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在管理糖尿病方面效果顯著。研究認(rèn)為

，對(duì)糖尿病患者采取全科醫(yī)療的管理模式能提高血糖控制效果，降低低血糖的發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究證實(shí)

，糖尿病患者采納全科醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)，可提高患者遵醫(yī)囑行為及疾病的知曉率，降低血糖，改善生活質(zhì)量。全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、個(gè)性化的理念，是確保長(zhǎng)期療效的根本，在慢性病的防治方面起著較好的作用

。

2 全科醫(yī)療模式在DR 管理中應(yīng)用

2.1 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái) 隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)向信息化、高效化、便捷化、智能化邁進(jìn)的基石。

全部進(jìn)入FAS分析總體的受試者，其人口學(xué)特征（年齡、性別、身高、體質(zhì)量）、生命體征（心率、呼吸、體溫、收縮壓、舒張壓）、病史資料（藥物過(guò)敏史、合并疾病、合并用藥、入組前服用治療本病藥物情況、病程、病情分類(lèi)）、療效指標(biāo)的基線(xiàn)情況（中醫(yī)單項(xiàng)癥狀、中醫(yī)證候積分），3組的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FAS數(shù)據(jù)集的基本資料見(jiàn)表1。

2.1.1 信息網(wǎng)絡(luò)化管理 全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)DR 患者進(jìn)行健康教育，還可以分析患者健康數(shù)據(jù)，為患者提供有效的健康指導(dǎo)。蘇小游等

采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式，通過(guò)佩戴電子設(shè)備對(duì)糖尿病患者病情進(jìn)行評(píng)估、診斷和預(yù)警，證實(shí)遠(yuǎn)程健康管理平臺(tái)可以改善患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)和生活質(zhì)量。

2.4 運(yùn)動(dòng)處方的指導(dǎo) 研究表明

，無(wú)論是有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練還是兩者結(jié)合，都有助于改善糖耐量受損和胰島素抵抗，并且運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防和管理糖尿病的有效性、可擴(kuò)展性和可負(fù)擔(dān)性已經(jīng)明確。運(yùn)動(dòng)方式包括：大肌肉群的重復(fù)、持續(xù)、有節(jié)律的有氧運(yùn)動(dòng)，大關(guān)節(jié)的柔韌性，有益于步態(tài)和預(yù)防跌倒的平衡訓(xùn)練，以及抗阻力運(yùn)動(dòng)。全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)在于為患者進(jìn)行心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估后，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)或過(guò)量運(yùn)動(dòng)

。全科醫(yī)療模式下的運(yùn)動(dòng)干預(yù)既減輕了患者的體重、降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，也增加了患者的社會(huì)歸屬感，有助于放松身心、緩解壓力和提高管理的信心。

作為特大型城市，上海地處長(zhǎng)江流域和太湖流域尾閭，瀕江臨海，屬平原感潮河網(wǎng)地區(qū)，過(guò)境水量極為豐沛，水質(zhì)受流域和長(zhǎng)江口咸潮入侵等影響，整體狀況不容樂(lè)觀。經(jīng)過(guò)探索和實(shí)踐，深刻認(rèn)識(shí)到通過(guò)實(shí)施最嚴(yán)格水資源管理制度，才能有效化解水資源秉賦中的不利因素，為全市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供可持續(xù)的水資源保障。

2.1.2 遠(yuǎn)程診斷和隨診 有效的遠(yuǎn)程醫(yī)療能緩解醫(yī)療資源的分布不平衡，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)分級(jí)診療制度的完善。遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)各種通信工具，以數(shù)據(jù)、圖像、語(yǔ)音等信息為手段，遠(yuǎn)程提供醫(yī)療服務(wù)

。DR 的診斷與隨診可基于遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)提高基層DR 診斷的靈敏度。全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，將患者的數(shù)字化眼底圖像上傳至數(shù)據(jù)庫(kù)，由專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程診斷、決策，并將信息反饋給患者。專(zhuān)業(yè)的閱片醫(yī)生是決定DR 篩查的重要因素，而隨著AI 診斷性能的不斷提升，將極大的提升閱片準(zhǔn)確率，臨床醫(yī)生只需在其中起監(jiān)督、決策的作用

。

2.2 心理干預(yù)的開(kāi)展 隨著當(dāng)今世界DR 患者的心理問(wèn)題不斷出現(xiàn)，DR 被作為一種心身疾病越來(lái)越受到重視。研究表明

，糖尿病患者的不良心理應(yīng)答明顯高于正常人，約20%～40%的患者伴有焦慮、抑郁等糖尿病相關(guān)心理疾病。全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)深入基層，相比于專(zhuān)科醫(yī)生更易獲得患者信賴(lài)，這種信賴(lài)使患者放下思想包袱，敞開(kāi)心扉。研究證實(shí)

，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的心理疏導(dǎo)可以改善患者負(fù)面情緒，增強(qiáng)控制信心，從而有效控制血糖。正念療法作為近年來(lái)一種基于自我意識(shí)、自我管理的新興心理干預(yù)療法，在國(guó)內(nèi)外慢病領(lǐng)域的研究十分熱門(mén)。正念干預(yù)包括：正念減壓訓(xùn)練、正念認(rèn)知療法、辯證行為療法、接受和承諾療法。Shapiro SL 等

認(rèn)為正念療法是通過(guò)態(tài)度（即主張以一種開(kāi)放的、接受的態(tài)度來(lái)接受當(dāng)前的病癥）和注意（即注意當(dāng)下身心內(nèi)外的體驗(yàn)）的加工來(lái)產(chǎn)生思維方式的轉(zhuǎn)變，以達(dá)到對(duì)思維、情緒和情感的去自動(dòng)化。張?jiān)吹?/p>

研究證實(shí)，正念療法可以緩解社區(qū)2 型糖尿病患者的焦慮，改善患者的血壓、血糖，提高其生存質(zhì)量。Ni Y 等

研究顯示，正念療法在對(duì)血糖水平、糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁癥和壓力等方面有明顯益處。

3.主動(dòng)了解金融政策。通過(guò)各銀行互聯(lián)網(wǎng)主頁(yè)及柜臺(tái)、政銀企對(duì)接活動(dòng)、金融機(jī)構(gòu)融資產(chǎn)品推介會(huì)等多渠道、多途徑了解融資政策和融資供給信息，針對(duì)企業(yè)自身的特點(diǎn)找準(zhǔn)合適的融資產(chǎn)品，爭(zhēng)取早日達(dá)到貸款、發(fā)債或上市條件。

第四，實(shí)施全程監(jiān)督，嚴(yán)把工程質(zhì)量關(guān)。從籠子最初的工程設(shè)計(jì)到最終的產(chǎn)品質(zhì)量驗(yàn)收，對(duì)其整個(gè)過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)或步驟都必須有專(zhuān)門(mén)的人員負(fù)責(zé)質(zhì)量方面的檢查與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并嚴(yán)肅追究相關(guān)人員失職瀆職之責(zé)任。對(duì)此實(shí)施“零容忍”——決不容許“法外留情”和“下不為例”。

2.3 飲食處方的選擇 糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與不合理的飲食密切相關(guān)，而不健康的飲食結(jié)構(gòu)則是糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。全科干預(yù)是以社區(qū)糖尿病人群的治療與管理為中心，同時(shí)兼顧并發(fā)癥的預(yù)防及治療，糾正不良飲食習(xí)慣，使患者保持正確的生活方式。對(duì)不同患者膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好決定

。①低血糖指數(shù)（GI）飲食：作為一項(xiàng)衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的指標(biāo)，受到國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的重視。研究表明

，低GI（血糖指數(shù)≤55）飲食可減緩機(jī)體對(duì)食物的消化吸收和控制食欲，進(jìn)而抑制餐后血糖的升高；②低碳水化合物飲食：指碳水化合物占飲食總能量的30%。研究表明

，低碳水化合物有助于降低血糖、增加脂肪的消耗和減少糖尿病藥物的使用，但長(zhǎng)期采取低碳水化合物飲食的可獲益性仍存在爭(zhēng)議；③地中海飲食：多攝入果蔬、全谷類(lèi)、豆類(lèi)和魚(yú)類(lèi)，烹調(diào)以橄欖油為主，餐間適當(dāng)飲用紅酒，有助于改善胰島素抵抗、保護(hù)血管內(nèi)皮、減少心腦血管事件的發(fā)生和減緩代謝綜合癥的進(jìn)展

；④生酮飲食：作為一種“β 細(xì)胞修養(yǎng)生息”的飲食結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白和其他營(yíng)養(yǎng)素。研究表明

，生酮飲食能有效降低患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)（BMI），從而改善血糖水平，降低血糖波動(dòng)。但國(guó)內(nèi)外對(duì)生酮飲食研究的樣本量較少，其安全性尚不能確定。

2.5 健康教育的開(kāi)展 DR 一旦發(fā)生，無(wú)論采取何種手段都無(wú)法逆轉(zhuǎn)其對(duì)視力造成的損害。我國(guó)糖尿病及其并發(fā)癥以老年人群為主，而老年人群對(duì)DR 發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素（血糖、血壓、血脂、BMI 等指標(biāo)）知之甚少，對(duì)于疾病的影響認(rèn)識(shí)不足，獲取相關(guān)知識(shí)渠道少和接受度差

。大量研究表明

，對(duì)患者治療的同時(shí)給予全面而細(xì)致的健康教育，有助于改變吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，提高飲食、運(yùn)動(dòng)、心理處方的干預(yù)率；同時(shí)也有利于就診率和遵醫(yī)囑率的提高

。根據(jù)“知信行”模型，健康相關(guān)知識(shí)是建立積極、正確的健康信念的基礎(chǔ)，而健康信念則是改變不良行為的動(dòng)力。全科醫(yī)學(xué)模式的特色是定期為患者開(kāi)展健康宣教，而與患者的交流溝通，有利于患者掌握相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持健康的生活方式，最終達(dá)到早期防治的目的。

2.6 提高自我管理能力 DR 的自我管理是指患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握疾病管理方法，具有強(qiáng)烈的管理意愿、良好的社會(huì)支持及自我效能及轉(zhuǎn)化、管理疾病的能力

。不良的自我管理會(huì)加速DR 的進(jìn)展，而全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)連續(xù)的慢病管理則是提高患者自我管理行為的根本，因而社區(qū)才是糖尿病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)

。研究發(fā)現(xiàn)

，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)提高患者自我管理的能力，延緩DR 的發(fā)展。全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)幫助患者建立有效的自我管理能力是糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一

。

3 總結(jié)

目前，我國(guó)DR 患者較多，且患者對(duì)疾病的影響認(rèn)識(shí)不足，很少有患者在早期階段采取措施來(lái)控制疾病的發(fā)展，使得晚期DR 患者的數(shù)量明顯增多。大多數(shù)DR 患者首診在內(nèi)分泌科或眼科，而單一的臨床治療不能有效的降低、延緩DR 的發(fā)生發(fā)展，結(jié)合生活干預(yù)、治療的整體管理是降低DR 患病率、致盲率的有效手段。

全科醫(yī)療作為近年來(lái)快速發(fā)展的醫(yī)療模式，結(jié)合了“預(yù)防保健、疾病篩查、慢病管理”，彌補(bǔ)了專(zhuān)科醫(yī)療的短板，極大的提升了我國(guó)基層三級(jí)眼保健開(kāi)展的成效，為我國(guó)特色基層衛(wèi)生服務(wù)體系的形成提供有利條件。雖然我國(guó)各地早已積極開(kāi)展全科醫(yī)療工作，且取得一定成效，但由于我國(guó)全科醫(yī)療體系尚處于起步階段，在對(duì)DR 的管理中仍存在諸多問(wèn)題，如基層衛(wèi)生人員不足、基層衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院之間的分級(jí)診療體系缺乏聯(lián)動(dòng)性、衛(wèi)生人員關(guān)于DR 的防治知識(shí)培訓(xùn)不到位、指南對(duì)DR 合并多種慢性復(fù)雜性疾病的管理不充分等。只有不斷完善與創(chuàng)新關(guān)于DR 的全科醫(yī)療體系，才能建立一套以全科醫(yī)師為基礎(chǔ)，通過(guò)多學(xué)科參與、本土化調(diào)適的高質(zhì)量分級(jí)診療體系，使我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

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