郭藝旋，張文欣，張含祺，鄭 慧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230022）

坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為沿坐骨神經(jīng)（sciatic Nerve，SN）走行和分布區(qū)域的放射性腿痛，是由于腰骶神經(jīng)根（L4～S1）炎癥或受壓引起。腰椎間盤突出（lumbar disc herniation，LDH）是坐骨神經(jīng)痛的一種常見原因[1]。LDH 的診斷依賴于病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查[2，3]。目前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是診斷LDH 的常用影像學(xué)檢查方法[4]，但其存在掃描時(shí)間長(zhǎng)、可能受運(yùn)動(dòng)偽影的影響，且檢查費(fèi)用高的缺點(diǎn)。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）作為一種可以定量測(cè)量組織彈性的超聲新技術(shù)，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)病變，如糖尿病患者周圍神經(jīng)病變、腕管綜合征等[5-7]。目前，SWE 對(duì)坐骨神經(jīng)的研究仍較少。本研究使用SWE 評(píng)估單側(cè)LDH 患者坐骨神經(jīng)的硬度變化，分析剪切波彈性成像在單側(cè)腰椎間盤突出患者坐骨神經(jīng)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年3 月就診安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科的60 例的單節(jié)段（L4～L5或L5～S1）LDH 導(dǎo)致單側(cè)坐骨神經(jīng)痛的患者設(shè)為L(zhǎng)DH 組。所有單側(cè)LDH 患者由MRI 確診。排除具有任何脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、椎體滑脫或椎間孔或腰椎管狹窄導(dǎo)致的根骨關(guān)節(jié)炎、蛛網(wǎng)膜囊腫、梨狀肌綜合征、糖尿病神經(jīng)根病和臀肌注射部位創(chuàng)傷病史的患者，以及在檢查過程中不能維持俯臥位的患者。另招募30 例健康受試者作為對(duì)照組。本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 所有的超聲檢查由同一名具有3年診斷經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師完成，該超聲醫(yī)師對(duì)受試者所有臨床資料均不知情。采用Supersonic Imagine Aixplorer 超聲儀的凸陣探頭（頻率1～6 MHz）。受試者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)保持180°，踝關(guān)節(jié)輕微跖曲。超聲檢查過程中，探頭垂直于皮膚表面放置。將探頭至于坐骨結(jié)節(jié)水平，即大轉(zhuǎn)子（great trochanter，GT）和坐骨結(jié)節(jié)（ischial tuberosity，IT）的連線處掃查坐骨神經(jīng)。于橫斷面測(cè)量坐骨神經(jīng)橫斷面積（crosssectional area，CSA）。然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°以查看同一水平矢狀面上坐骨神經(jīng)的圖像。在矢狀面上進(jìn)行坐骨神經(jīng)SWE 檢查。在SWE 圖像采集過程中，探頭應(yīng)輕放以避免壓迫組織。待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，將直徑4 mm 的感興趣區(qū)域（ROI）放置于坐骨神經(jīng)上。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算ROI 內(nèi)的楊氏模量均值（Emean）。為了提高可重復(fù)性，同一位置應(yīng)測(cè)量3 次，取平均值。對(duì)所有受試者進(jìn)行雙側(cè)坐骨神經(jīng)灰階超聲和SWE 檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。對(duì)CSA、剪切波彈性成像參數(shù)進(jìn)行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 坐骨神經(jīng)灰階超聲表現(xiàn) 在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子的連線之間，可見走行于臀大?。╣luteus maximus，GM）深處的高回聲的坐骨神經(jīng)，橫切面時(shí)呈篩網(wǎng)狀橢圓形結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 坐骨結(jié)節(jié)水平坐骨神經(jīng)的灰階超聲聲像圖

2.3 兩組坐骨神經(jīng)CSA 及Emean 比較 LDH 組患側(cè)CSA 較健側(cè)和對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組兩側(cè)坐骨神經(jīng)彈性成像參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LDH 組患側(cè)Emean高于健側(cè)和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖2、圖3，見表2。

表2 兩組坐骨神經(jīng)CSA 及Emean 比較（）

表2 兩組坐骨神經(jīng)CSA 及Emean 比較（）

圖2 健康受試者坐骨神經(jīng)彈性成像圖

圖3 LDH 患者坐骨神經(jīng)彈性成像圖

2.4 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，CSA 值為54.83 mm2時(shí)敏感性及特異性均低于Emean值為14.42 kPa 時(shí)，見表3、圖4。

圖4 CSA、Emean 診斷受累坐骨神經(jīng)的ROC 曲線

表3 CSA、Emean 診斷受累坐骨神經(jīng)的效能

3 討論

坐骨神經(jīng)是人體最粗、最長(zhǎng)的神經(jīng)，由L4～S3前支組成，經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間下降至股后區(qū)，在腘窩上部分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，坐骨神經(jīng)從臀部到腘窩上部的具體走形路徑及其在不同水平橫斷面的形狀可以被清晰顯示[8-11]。Sarafraz H 等[12]報(bào)道測(cè)量坐骨神經(jīng)橫斷面積時(shí)，直接描記測(cè)量法較間接橢圓面積公式法更可靠。Chen J 等[13]研究顯示，在正常人群的400 條坐骨神經(jīng)中，臀部褶皺水平CSA 的范圍為0.47～0.59 cm2，大腿中部CSA 的范圍為0.39～0.50 cm2。既往有研究報(bào)道[14，15]，LDH 患者與對(duì)照組的坐骨神經(jīng)直徑無差異。Sarafraz H 等[16]報(bào)道，LDH 組患側(cè)的坐骨神經(jīng)CSA 在大腿中部水平大于健側(cè)，LDH 組與對(duì)照組間無差異性。然而，本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)坐骨神經(jīng)CSA 在坐骨結(jié)節(jié)水平大于健側(cè)和對(duì)照組。CSA 增加可能是由于神經(jīng)受壓后神經(jīng)內(nèi)壓力增加、血流淤滯，血管通透性增加、水腫導(dǎo)致[17]。

超聲彈性成像技術(shù)是一種顯示生物組織學(xué)特性的非侵入性方法。既往研究表明[18]，SWE 在骨關(guān)節(jié)病患者的坐骨神經(jīng)彈性測(cè)量中具有良好的可靠性。本研究中單側(cè)LDH 患者患側(cè)的坐骨神經(jīng)楊氏模量值大于健側(cè)和對(duì)照組。神經(jīng)受壓影響血流，導(dǎo)致纖維化和瘢痕形成，進(jìn)一步加重神經(jīng)內(nèi)膜水腫。由此引起的缺氧導(dǎo)致神經(jīng)炎癥、纖維化、脫髓鞘，最終導(dǎo)致軸索變性，這可能是坐骨神經(jīng)硬度增加的原因[19]。ROC 分析顯示，當(dāng)坐骨結(jié)節(jié)水平坐骨神經(jīng)Emean≥14.42 kPa 時(shí)，診斷LDH 患側(cè)坐骨神經(jīng)的敏感度、特異度分別為95.00%、96.70%。

本研究的局限性：①樣本量較少，未對(duì)不同受累節(jié)段（L4～L5、L5～S1）LDH 患者坐骨神經(jīng)的CSA 及楊氏模量值進(jìn)行比較；②坐骨神經(jīng)彈性受下肢運(yùn)動(dòng)的影響，本研究觀察坐骨神經(jīng)時(shí)，僅選取部分體位，未來的研究可探討膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不同位置時(shí)對(duì)LDH 患者坐骨神經(jīng)彈性的影響；③僅選取坐骨結(jié)節(jié)水平測(cè)量坐骨神經(jīng)的CSA 及楊氏模量值，坐骨神經(jīng)在臀區(qū)至腘窩上部走行時(shí)形態(tài)具有差異，今后研究中可選取不同水平測(cè)量其CSA 及彈性值，以反映坐骨神經(jīng)整體的形態(tài)及彈性的變化。

綜上所述，本研究表明LDH 患者患側(cè)坐骨神經(jīng)CSA 及硬度高于對(duì)照組，且Emean較CSA 的診斷價(jià)值更高，SWE 對(duì)于檢測(cè)單側(cè)LDH 患者坐骨神經(jīng)硬度的變化有潛在價(jià)值。SWE 在評(píng)估坐骨神經(jīng)受影響的嚴(yán)重程度及隨訪治療結(jié)果中的作用有待進(jìn)一步研究。