韓萌萌，田亞明，肖 蘭

肱骨髁上骨折占所有兒童肘部骨折的55%[1-2]，常見于6～12歲兒童，Gartland Ⅲ型為常見類型[2-4]。手術(shù)可對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)術(shù)后合理的功能鍛煉可進(jìn)一步促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床常規(guī)分階段康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患兒骨折恢復(fù)情況制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，但該訓(xùn)練方式單一、枯燥，患兒鍛煉依從性差，常在功能鍛煉時(shí)配合度不高，導(dǎo)致患兒骨折后期的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想[5]。游戲式功能鍛煉是將游戲和功能鍛煉合二為一的新型鍛煉方式，在此過程中能激發(fā)患兒興趣，學(xué)習(xí)更多技能。將其用于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒術(shù)后分階段康復(fù)中，或許能促進(jìn)康復(fù)。基于此，本研究對(duì)此展開探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2021年1月80例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Gartland Ⅲ型；②骨折復(fù)位良好；③首次發(fā)生骨折且接受手術(shù)治療；④自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性、開放性及病理性骨折者；②先天性肘內(nèi)外翻畸形；③合并血管及神經(jīng)損傷者；④肘關(guān)節(jié)脫位者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡5～11(8.84±1.15)歲；病程1～3(2.32±0.27)d；骨折側(cè)為左側(cè)26例，右側(cè)14例；遠(yuǎn)端側(cè)方移位為橈偏28例，尺偏12例；伸直型23例，屈曲型17例；損傷原因?yàn)榈?0例，車禍15例，其他5例。觀察組男27例，女13例；年齡5～11(8.89±1.17)歲；病程1～3(2.35±0.29)d；骨折側(cè)為左側(cè)27例，右側(cè)13例；遠(yuǎn)端側(cè)方移位為橈偏27例，尺偏13例；伸直型24例，屈曲型16例；損傷原因?yàn)榈?1例，車禍16例，其他3例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患兒家屬簽署同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組患兒均接受手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生實(shí)施，術(shù)后骨折復(fù)位良好。

1.2.1 對(duì)照組 給予分階段康復(fù)護(hù)理。①病情觀察：術(shù)后1～3 d觀察患兒生命體征，切口滲血、滲液情況，做好各項(xiàng)預(yù)防性安全措施。②飲食護(hù)理：術(shù)后4～6 d予以清淡易消化飲食，及時(shí)補(bǔ)充微量維生素及含鈣豐富的物質(zhì)。③預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察患兒患肢血液循環(huán)、溫度、感覺及皮膚顏色，根據(jù)骨折恢復(fù)情況調(diào)整外固定松緊度。④早期鍛煉：術(shù)后24 h指導(dǎo)患兒適當(dāng)活動(dòng)指尖及掌指關(guān)節(jié)，術(shù)后3 d指導(dǎo)患兒適當(dāng)伸縮局部肌肉，術(shù)后第1周指導(dǎo)患兒患肢進(jìn)行抓、搓、捏等動(dòng)作，術(shù)后第2周～第4周指導(dǎo)患兒適當(dāng)進(jìn)行握拳、肩部前后左右擺動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予游戲式功能鍛煉。①裝飾游樂園式功能鍛煉室：室內(nèi)使用卡通圖案軟包，地面鋪上印有卡通圖案的軟地墊，根據(jù)患兒各年齡階段及功能鍛煉所需購(gòu)置玩具。②組建團(tuán)隊(duì)：根據(jù)患兒年齡階段，以5～7例患兒組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)體式訓(xùn)練為主開展游戲功能鍛煉。③術(shù)后第1周主要指導(dǎo)患兒適當(dāng)進(jìn)行屈伸手指、握拳等訓(xùn)練。術(shù)后第2周指導(dǎo)患兒開展捏握彈力球訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒用患肢手握住規(guī)格適宜的彩色塑料彈力球，將其捏扁并保持5 s，松開后讓彈力球滾到塑料筐內(nèi)，重復(fù)進(jìn)行。還可指導(dǎo)患兒用患肢撐橡皮筋、捏橡皮圈等，對(duì)興趣不高的患兒可指導(dǎo)其玩手機(jī)切西瓜游戲。術(shù)后第3周指導(dǎo)患兒用患肢拿敲打器敲打木琴鍵盤，敲打前手腕最大限度上翹，敲打時(shí)手腕最大限度下彎。術(shù)后第4周指導(dǎo)患兒開展包括彎曲肘部、旋轉(zhuǎn)前臂等為主的聳肩操，配合歡快的音樂以提高患兒興趣；進(jìn)行采蘑菇游戲，患兒背雙肩背簍，患肢撿“蘑菇”并放進(jìn)背簍內(nèi)；對(duì)年齡稍大的患兒開展趣味羽毛球、乒乓球等輕度體育鍛煉。整個(gè)鍛煉過程由家長(zhǎng)陪同，對(duì)于動(dòng)作完成較好者予以玩具、糖果等鼓勵(lì)。兩組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患兒康復(fù)效果、肘關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、心理行為特征及并發(fā)癥情況。①康復(fù)效果：記錄患兒肘關(guān)節(jié)康復(fù)所需時(shí)間、功能鍛煉依從性。參照美國(guó)Mariond 2000年護(hù)理評(píng)價(jià)分類系統(tǒng)將功能鍛煉依從性分為“不積極”至“非常積極”5個(gè)級(jí)別，分別對(duì)應(yīng)1～5分，得分越高表示鍛煉依從性越高。②肘關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前后采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]從關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(20分)、疼痛(45分)、穩(wěn)定程度(10分)、生活能力(25分)4個(gè)維度以及總分(100分)評(píng)價(jià)，得分越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。③肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：干預(yù)前后采用量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)角度。④心理行為特征：干預(yù)前后采用艾式兒童行為量表(CBCL)[8]行為問題部分評(píng)估患兒心理行為特征，共113個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，總分0～226分，得分越高表示行為問題越大。⑤并發(fā)癥：記錄患兒肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵直、缺血性肌痙攣、切口腫脹發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)效果比較(見表1)

表1 兩組患兒康復(fù)效果比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組患兒干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組患兒干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(見表3)

表3 兩組患兒干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 單位：°

2.4 兩組患兒干預(yù)前后心理行為特征評(píng)分比較 干預(yù)前觀察組患兒心理行為特征CBCL評(píng)分為(42.59±10.23)分，對(duì)照組患兒CBCL評(píng)分為(43.02±11.02)分，兩組患兒CBCL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.181,P=0.857)。干預(yù)后兩組患兒CBCL評(píng)分較干預(yù)前均降低，觀察組患兒CBCL評(píng)分為(31.69±7.53)分，對(duì)照組患兒CBCL評(píng)分為(35.66±8.05)分，兩組患兒CBCL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.278,P=0.025)。

2.5 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、缺血性肌痙攣、切口腫脹各1例，發(fā)生率為7.50%(3/40)；對(duì)照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直4例，切口腫脹3例，缺血性肌痙攣2例，肘內(nèi)翻1例，發(fā)生率為25.00%(10/40)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501,P=0.034)。

3 討論

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒康復(fù)訓(xùn)練情況 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折往往需要閉合復(fù)位后克氏釘固定制動(dòng)，基于肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，若在關(guān)節(jié)制動(dòng)期間不進(jìn)行正確的功能鍛煉，將導(dǎo)致肌腹縮短、關(guān)節(jié)結(jié)締組織致密，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[9-11]，故臨床針對(duì)這一情況通常在術(shù)后予以分階段康復(fù)護(hù)理。但患兒在鍛煉期間缺乏持久性，自制力差，加之分階段康復(fù)較為枯燥乏味等導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)功能改善相對(duì)緩慢[12-14]。游戲治療可通過娛樂方式激發(fā)兒童興趣，在游戲過程中學(xué)習(xí)更多技能，是當(dāng)前兒童康復(fù)領(lǐng)域重要的干預(yù)手段。結(jié)合Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)，將游戲式功能鍛煉用于患兒術(shù)后分階段康復(fù)中，以期能取得不錯(cuò)康復(fù)效果。

3.2 游戲式功能鍛煉能提高Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒康復(fù)效果 本研究中，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)康復(fù)所需時(shí)間較對(duì)照組短，功能鍛煉依從性評(píng)分較對(duì)照組高，CBCL評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，提示游戲式功能鍛煉在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術(shù)后分階段康復(fù)中應(yīng)用效果明顯，能改善患兒心理行為特征。周艷蓉[15]將游樂園式康復(fù)鍛煉用于兒童肱骨髁上骨折術(shù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉，接受游樂園式康復(fù)鍛煉患兒的鍛煉依從性明顯提高，且肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo)也得到一定提升。肘關(guān)節(jié)康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，患兒的心理行為特征在完成訓(xùn)練中占據(jù)重要地位[16]。游戲式功能鍛煉通過建立游樂園式功能鍛煉室、玩玩具等形式將功能鍛煉融入游戲中，此方法符合兒童生理、心理特點(diǎn)，以最大限度照顧患兒心理需求，進(jìn)而激發(fā)患兒參與鍛煉的興趣，提高鍛煉依從性，改善患兒心理行為特征，使其更好地配合鍛煉，以縮短肘關(guān)節(jié)康復(fù)所需時(shí)間，提高康復(fù)效果。提示臨床實(shí)際工作中針對(duì)這類患兒，可結(jié)合其天性制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練措施，以提高康復(fù)效果。另外，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)較對(duì)照組(25.00%)低(P<0.05)，說明游戲式功能鍛煉可減少患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。其可能與該康復(fù)訓(xùn)練模式將鍛煉方法融入游戲中，可達(dá)到鍛煉患兒整個(gè)上臂肌肉的目的，可有效防止關(guān)節(jié)僵直、缺血性肌痙攣的發(fā)生，同時(shí)結(jié)合患兒疾病恢復(fù)特點(diǎn)，分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可避免訓(xùn)練過度或訓(xùn)練不足所致的切口腫脹、肘內(nèi)翻等。

3.3 游戲式功能鍛煉能改善Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能 肘關(guān)節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)、血管，肱骨髁上骨折后會(huì)損傷其周圍組織，進(jìn)而縮小肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，影響肘關(guān)節(jié)功能[17-18]。顧琳琳等[19]的研究對(duì)學(xué)齡期肱骨髁上骨折術(shù)后患兒開展基于游戲模式的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，結(jié)果顯示干預(yù)后患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.67%，且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯提高。本研究中，觀察組患兒干預(yù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組高，肘關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)角度均較對(duì)照組大(P<0.05)，提示游戲式功能鍛煉應(yīng)用于Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術(shù)后分階段康復(fù)中，可提高患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肘關(guān)節(jié)功能。觀察組在訓(xùn)練方法上重視游戲和玩具的使用，將游戲融入分階段康復(fù)中，讓患兒在游戲中進(jìn)行階段性訓(xùn)練，可提高患兒對(duì)功能鍛煉的依從性，進(jìn)而不斷鞏固鍛煉效果。術(shù)后第2周指導(dǎo)患兒適當(dāng)開展幅度較小的游戲動(dòng)作(如捏握彈力球、手機(jī)切西瓜等)，能適當(dāng)提高患肢活動(dòng)度，緩解因早期制動(dòng)所致的肌肉粘連、萎縮；術(shù)后第3周指導(dǎo)患兒開展拼拼圖、玩積木等游戲，逐漸增加肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度，提高肱骨髁與肱骨干的活動(dòng)度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止肌肉粘連、萎縮；術(shù)后第4周指導(dǎo)患兒開展聳肩操、乒乓球等活動(dòng)，不僅可完成伸、屈肌群等張和等長(zhǎng)收縮，還能鍛煉三角肌等肩胛帶肌群，逐步增大肘關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，改善肘關(guān)節(jié)功能[20-21]。

3.4 研究局限及小結(jié) 疼痛是影響患兒康復(fù)鍛煉的重要因素，而本研究尚未對(duì)此展開探討，且研究樣本量少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步討論。但總體而言游戲式功能鍛煉應(yīng)用于Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒術(shù)后分階段康復(fù)中，可提高患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善心理行為特征及肘關(guān)節(jié)功能，康復(fù)效果明顯且并發(fā)癥少。