王文春，柏基香，李曉青，朱艷萍，于秉洋，馬 璐

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為難以忍受的低血氧、呼吸困難等癥狀[1]，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見的危重疾病，常危及病人生命。全球每年約有300萬(wàn)例ARDS病例，美國(guó)約有20萬(wàn)例，每年導(dǎo)致74 500人死亡[2]。ARDS病人約占入住ICU病人的10%，25%的病人需要機(jī)械通氣，死亡率在35%～46%[3-4]。ARDS病理生理改變是彌漫性肺泡損傷，各種臨床損傷均可激活肺泡巨噬細(xì)胞，釋放促炎細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子將中性粒細(xì)胞吸引到肺中，通過(guò)釋放毒性介質(zhì)損傷肺泡和毛細(xì)血管上皮[5]。受損的肺泡導(dǎo)致氣體交換受損和順應(yīng)性下降，這是ARDS的標(biāo)志[6]。隨著對(duì)ARDS病理生理機(jī)制研究的深入，國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)指南推薦對(duì)于中重度ARDS病人應(yīng)盡早進(jìn)行俯臥位通氣治療，改善病人預(yù)后[7-9]。

在救治重度ARDS病人時(shí)，需不斷評(píng)估病人肺部情況，目前臨床上主要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估病人肺部情況[10-12]。在俯臥位通氣時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查有諸多不便，如難以床邊實(shí)施、需中斷俯臥位治療、不能動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估、治療成本增加、不良事件發(fā)生率增加等[13-15]。電阻抗斷層成像(electrical impedance tomography,EIT)技術(shù)是一種床旁無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的技術(shù)[16]。EIT目前主要應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)榉喂δ艹上?，近幾年已?yīng)用于ARDS病人肺部評(píng)估[17]，其在俯臥位通氣病人肺部護(hù)理中的應(yīng)用值得探究。

1 EIT的工作原理

EIT是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的可在床邊實(shí)時(shí)監(jiān)控肺部通氣量分布的臨床成像工具。通過(guò)8～32個(gè)等間距的電極在胸腔周圍施加電流，對(duì)病人呼吸時(shí)肺部電阻率變化進(jìn)行估計(jì)成像。每次使用一對(duì)電極，其余電極讀取產(chǎn)生的電壓。依次交替進(jìn)行，在周期結(jié)束時(shí)，根據(jù)特定的重建算法，一個(gè)完整電壓測(cè)量用于產(chǎn)生一幅圖像，每個(gè)圖像幀都是與通常在基線時(shí)收集的參考周期相比較而生成的。在用精細(xì)的有限元網(wǎng)格重建之后，圖像被投影到陣列中，每個(gè)像素將描述相對(duì)于參考時(shí)刻的時(shí)間間隔上的電阻率變化。在靜脈注射高滲鹽水后，電阻抗成像還可跟蹤肺血流的分布?，F(xiàn)代電阻抗斷層成像設(shè)備每秒鐘可產(chǎn)生多達(dá)50幅圖像，可動(dòng)態(tài)研究通氣分布、局部肺灌注和肺脈動(dòng)等[18-19]。肺EIT的狀態(tài)圖像分成幾個(gè)平行區(qū)域或幾個(gè)象限，即定制興趣區(qū)(regions of interest,ROI)，在臨床使用過(guò)程中將EIT設(shè)定成4層模式，將ROI1、ROI2區(qū)認(rèn)定為非重力依賴區(qū)，ROI3、ROI4區(qū)認(rèn)定為肺重力依賴區(qū)。當(dāng)病人發(fā)生體位變化時(shí)，可導(dǎo)致肺重力依賴區(qū)的改變，可觀察病人肺整體和局部通氣分布的改變[20-23]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)EIT在肺部監(jiān)測(cè)中應(yīng)用研究的突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)，“重癥護(hù)理”是一個(gè)熱門課題，但與其他學(xué)科建立合作需進(jìn)一步研究[24]。

2 EIT在重度ARDS俯臥位通氣病人肺部護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 必要性 2013年1項(xiàng)在重度ARDS病人[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤150 mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≥5 cmH2O,吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)>60%]應(yīng)用俯臥位通氣對(duì)病人預(yù)后影響的研究中發(fā)現(xiàn)，接受≥16 h俯臥位通氣病人的28 d及90 d死亡率低于未接受俯臥位通氣病人(16% vs 28.8%；23.6% vs 41%)，后續(xù)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，俯臥位通氣可以降低ARDS病人的病死率[25-28]。因而后續(xù)指南提出重度ARDS病人應(yīng)盡早進(jìn)行俯臥位通氣。但國(guó)內(nèi)外研究顯示，國(guó)外接受俯臥位通氣治療的重癥ARDS病人的比例僅為16.3%，國(guó)內(nèi)僅為8.7%[3,29]。俯臥位通氣的依從性并不高，可能與缺乏及時(shí)有效的影像學(xué)檢查，醫(yī)護(hù)缺乏對(duì)病人肺部情況的監(jiān)測(cè)有關(guān)。對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，可以床邊使用EIT對(duì)病人的肺部情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)向醫(yī)生反映病人肺部通氣情況。讓護(hù)士主導(dǎo)俯臥位通氣的時(shí)機(jī)，為病人的搶救治療爭(zhēng)取時(shí)間，提高俯臥位通氣依從性，降低重癥ARDS病人的病死率。

2.2 俯臥位通氣中的應(yīng)用

2.2.1 體位引流的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)氣道吸引 俯臥位通氣目前被認(rèn)為是治療重度ARDS病人的有效策略。俯臥位通氣可減少病人背側(cè)區(qū)域的肺內(nèi)分流，使得非重力依賴區(qū)的肺泡得以充盈，改善ARDS病人氧合，利于肺保護(hù)性通氣的實(shí)施[30-31]。同時(shí)，俯臥位通氣也是體位引流的方式之一，可以促進(jìn)痰液引流[32]，使氣道分泌物增加。護(hù)士可通過(guò)EIT對(duì)俯臥位病人肺部進(jìn)行可視化監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部引流情況，指導(dǎo)吸痰的時(shí)機(jī)，及時(shí)清理呼吸道，保持病人呼吸道通暢。

2.2.2 輔助呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的PEEP設(shè)定方法相比，EIT導(dǎo)向PEEP滴定可以提高ARDS病人的PEEP值及氧合指數(shù)，改善肺順應(yīng)性[33-36]。有研究發(fā)現(xiàn)，EIT可以輔助醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)模式的選擇[37-38]。護(hù)士通過(guò)床邊持續(xù)EIT監(jiān)測(cè)，可以輔助醫(yī)生進(jìn)行PEEP滴定，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，提高護(hù)士在俯臥位通氣中的參與度，加速病人的康復(fù)。

2.2.3 呼吸機(jī)相關(guān)不良事件的預(yù)防 已有研究證實(shí)在氣胸監(jiān)測(cè)方面，EIT與CT圖像有較高的相關(guān)性，且靈敏度達(dá)100%[39-41]。ARDS病人氣胸的發(fā)病率為8%～10%[42]，ARDS的病理生理機(jī)制導(dǎo)致病人易發(fā)生氣胸，病人俯臥位時(shí)，護(hù)理難度增加，更需警惕氣胸的發(fā)生。護(hù)士在床邊監(jiān)護(hù)時(shí)，可以通過(guò)EIT的肺部成像對(duì)病人是否發(fā)生氣胸進(jìn)行研判，及時(shí)識(shí)別氣胸，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行快速處理；俯臥位通氣時(shí)常需使用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以保證肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施，這些藥物的使用可導(dǎo)致病人常出現(xiàn)人機(jī)不同步現(xiàn)象，可延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加醫(yī)療成本，提高病人病死率等不良后果[43-45]。臨床上，對(duì)于通氣不同步的監(jiān)測(cè)及識(shí)別仍相對(duì)缺乏[46]，EIT是目前唯一可床邊持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及識(shí)別通氣不同步現(xiàn)象的技術(shù)[19,47]。床邊護(hù)士可結(jié)合呼吸機(jī)報(bào)警及EIT監(jiān)測(cè)到的肺部成像結(jié)果，盡早識(shí)別病人俯臥位通氣時(shí)人機(jī)不同步現(xiàn)象，配合醫(yī)生及早干預(yù)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。ARDS病人的肺被稱為“嬰兒肺”[48-49]，是因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致病人肺的有效通氣組織減少，進(jìn)而引發(fā)肺萎陷，臨床上常通過(guò)肺復(fù)張進(jìn)行治療。但在俯臥位時(shí)，肺復(fù)張后的效果不能及時(shí)通過(guò)CT監(jiān)測(cè)，此時(shí)EIT的便捷性、及時(shí)性、連續(xù)性便可體現(xiàn)，護(hù)士可通過(guò)EIT協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測(cè)肺復(fù)張效果，預(yù)防肺不張或過(guò)度通氣。

2.3 目前存在的問(wèn)題 在EIT出現(xiàn)之前，臨床上主要根據(jù)病人肺整體力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治?、超聲和X線圖像評(píng)估床邊肺功能。與其他方法相比，只有EIT能準(zhǔn)確揭示局部肺功能的空間分布，其應(yīng)用前景廣闊。但目前EIT推廣和應(yīng)用仍存在許多問(wèn)題，如數(shù)據(jù)采集和設(shè)備維護(hù)成本高，由于EIT僅僅是一種監(jiān)測(cè)工具，而不是診斷或生命支持工具，其應(yīng)用的必要性受到爭(zhēng)議；其次，由于缺乏EIT相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員的使用積極性不高，大多數(shù)ICU中醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)重，不愿意在日常工作中增加額外的工作量；此外，ICU病人已經(jīng)有很多線纜連接到各種監(jiān)控設(shè)備上，EIT線纜可能會(huì)增加額外的負(fù)擔(dān)。因而，EIT的全面推廣仍需較長(zhǎng)時(shí)間。

3 小結(jié)

近幾年EIT因其無(wú)創(chuàng)、便捷、持續(xù)動(dòng)態(tài)等特性在臨床醫(yī)療救治中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)研究也在增多，也有相關(guān)規(guī)范共識(shí)的出版。但在重癥護(hù)理方面，EIT的相關(guān)研究仍相對(duì)缺乏。在新型冠狀病毒肺炎疫情下，俯臥位通氣也成了一項(xiàng)常規(guī)干預(yù)手段。俯臥位通氣增加了ARDS病人氣道護(hù)理工作的難度和強(qiáng)度，未來(lái)我們可以利用EIT的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合俯臥位通氣病人肺部護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)研究，推廣EIT在病人肺部護(hù)理中的應(yīng)用。