王曉東， 蕭煒亮， 劉 瓊， 柏晨輝， 郭 友

下腔靜脈濾器傾斜和回收鉤貼壁嵌頓常導(dǎo)致濾器回收取出困難。 Günther Tulip 等傘形濾器更易出現(xiàn)濾器傾斜或貼壁，關(guān)于該濾器回收方法多有文獻(xiàn)報(bào)道［1-10］， 但很多方法不能有效分離回收鉤與血管壁間粘連。 本文報(bào)道采用改良導(dǎo)絲成襻法取出回收鉤貼壁下腔靜脈濾器的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2020 年9 月， 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院共回收取出Günther Tulip 下腔靜脈濾器229 枚。 有31 例患者按常規(guī)方法回收失敗，旋轉(zhuǎn)DSA 下腔靜脈造影診斷為濾器回收鉤貼壁。31 例患者中男12 例，女19 例，年齡19～78 歲，濾器在體內(nèi)留置時(shí)間21～90 d。 根據(jù)《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2 版）》［11］回收下腔靜脈濾器：①臨時(shí)性濾器或可回收濾器；②濾器置入術(shù)后時(shí)間未超過說明書規(guī)定期限；③造影證實(shí)腘、股、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮血栓和新鮮血栓， 或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失；④預(yù)防性置入濾器，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位于Artis Zee Ⅲ型DSA 機(jī)（德國Siemens 公司）手術(shù)臺上，常規(guī)消毒右側(cè)頸部皮膚，鋪無菌孔巾，局部浸潤麻醉穿刺部位；右頸內(nèi)靜脈穿刺，送入11 F 長鞘至下腔靜脈下段行下腔靜脈旋轉(zhuǎn)DSA 造影（對比劑流速10 mL/s， 總量70 mL，壓力700 psi），了解濾器所處位置、形態(tài)及濾器內(nèi)情況，判斷回收鉤貼壁方向，旋轉(zhuǎn)球管切線位顯示貼壁側(cè)濾器與血管壁間最小間隙； 將5 F Cobra 導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管（頭端裁剪成3/4 圓或半圓）及260 cm 超滑軟泥鰍導(dǎo)絲送至濾器近心段，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合，導(dǎo)絲穿過貼壁側(cè)濾器與血管壁間間隙而非濾器支撐腿間間隙，調(diào)整導(dǎo)絲返折成襻，用圈套器套住導(dǎo)絲頭端， 形成閉合襻狀結(jié)構(gòu)，固定導(dǎo)絲兩端，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲襻使其與回收鉤互相垂直，緩慢上拉導(dǎo)絲襻可能掛住濾器回收鉤而回收濾器，或固定導(dǎo)絲襻緩慢推送回收鞘將濾器回收鉤納入鞘管內(nèi)，在鞘管內(nèi)用圈套器抓捕回收鉤取出濾器，或?qū)Ыz襻分離回收鉤與血管壁間粘連，再用常規(guī)套取法回收濾器；濾器取出后再次經(jīng)導(dǎo)管鞘行下腔靜脈造影，觀察血管管壁是否光整及管腔通暢情況，有無對比劑外滲或滯留，觀察取出濾器是否完整，有無變形、斷裂，其內(nèi)有無血栓及其他組織；拔除血管鞘，頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血。 改良導(dǎo)絲成襻法取出濾器示意圖和影像見圖1。

圖1 改良導(dǎo)絲成襻法取出回收鉤貼壁下腔靜脈濾器

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

旋轉(zhuǎn)DSA 下濾器回收鉤貼壁診斷標(biāo)準(zhǔn)：濾器長軸傾斜角度＞15°， 多角度顯像見濾器回收鉤緊貼下腔靜脈管壁。 記錄取出濾器時(shí)間、濾器體內(nèi)留置時(shí)間，計(jì)算回收成功率。術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲，觀察下腔靜脈情況。 隨訪1～6 個月，記錄并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

旋轉(zhuǎn)DSA 造影結(jié)果顯示，2 例回收鉤頭端被血栓或增生組織包裹完全包埋，29 例回收鉤貼壁未完全包埋（回收鉤開口偏向血管腔13 例，偏向血管壁16 例）。 13 例回收鉤開口偏向血管腔患者中7 例旋轉(zhuǎn)DSA 造影球管切線位顯示回收鉤開口，再次采用常規(guī)套取法回收濾器成功，6 例常規(guī)套取法回收濾器失敗，改用改良導(dǎo)絲成襻法成功回收。 16 例回收鉤開口偏向血管壁及2 例回收鉤完全包埋患者中1 例經(jīng)改良導(dǎo)絲成襻法回收失敗， 導(dǎo)管導(dǎo)絲未能穿過貼壁側(cè)濾器與血管壁間間隙， 采用常規(guī)成襻法、球囊擴(kuò)張法均未能成功。 改良導(dǎo)絲成襻法回收成功率為95.8%（23/24）。 平均手術(shù)時(shí)間為65 min（45～120 min），X 線曝光時(shí)間為20～55 min。 術(shù)后下腔靜脈造影無對比劑外滲或滯留。 隨訪期彩色多普勒超聲復(fù)查下腔靜脈無明顯狹窄，未見附壁血栓形成。

3 討論

下腔靜脈濾器回收取出困難最常見情形是回收鉤貼壁或嵌頓，針對回收鉤貼壁的下腔靜脈濾器回收方法有多種［1-10］。 有研究報(bào)道采用一次性活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘取出下腔靜脈濾器，抓取回收鉤平均時(shí)間為358 s［12-13］。然而很多醫(yī)院并不能常規(guī)備用可調(diào)彎鞘和活檢鉗。 常規(guī)導(dǎo)絲成襻法可校正濾器傾斜［14-15］，但回收鉤往往難以收納入濾器回收鞘，需要更換更大直徑回收鞘，且需定制［16］。 如果回收鉤完全被包埋，上述兩種方法未必奏效。

改良導(dǎo)絲成襻法有兩個技術(shù)核心，一是下腔靜脈旋轉(zhuǎn)DSA 造影明確回收鉤貼壁方向及貼壁側(cè)濾器與血管壁間最小間隙，而不是行常規(guī)正側(cè)位下腔靜脈造影； 二是成襻導(dǎo)絲穿過貼壁側(cè)濾器與血管壁間間隙， 而不是穿過濾器支撐腿間間隙［17］。 旋轉(zhuǎn)DSA 一次造影即可判斷下腔靜脈濾器回收鉤與血管壁間關(guān)系［18-19］。 旋轉(zhuǎn)球管切線位顯示貼壁側(cè)濾器與下腔靜脈壁間最小間隙，導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)Ыz穿過該間隙， 可避免在粗大下腔靜脈管腔內(nèi)盲目探查。術(shù)前下腔靜脈CT 靜脈造影（CTV）可判斷濾器貼壁和穿孔情況［20］，但會明顯增加患者住院時(shí)間和對比劑應(yīng)用劑量。

對于濾器傾斜、回收鉤貼壁而回收鉤開口偏向血管腔、回收鉤開口未完全包埋患者，旋轉(zhuǎn)DSA 造影明確回收鉤開口方向，旋轉(zhuǎn)球管切線位顯示回收鉤開口， 調(diào)整圈套器方向可套取回收鉤將濾器取出。 對于回收鉤貼壁且回收鉤開口偏向血管壁患者， 如果貼壁側(cè)濾器與下腔靜脈壁間存在間隙，旋轉(zhuǎn)DSA 血管造影球管切線位顯示其最小間隙，可導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)Ыz穿過該間隙，導(dǎo)絲成襻、回拉導(dǎo)絲襻至回收鉤開口水平可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲襻使其套住回收鉤，按照常規(guī)圈套器原理取出濾器。本組中1 例回收失敗，可能是內(nèi)膜增生廣泛，使得貼壁側(cè)濾器與下腔靜脈壁間間隙很小， 導(dǎo)管導(dǎo)絲未能穿過該間隙。

如果增生內(nèi)膜完全包埋回收鉤，導(dǎo)絲襻未能套住回收鉤，可將導(dǎo)絲襻套住增生內(nèi)膜，向下反復(fù)推送回收鞘以鈍性分離回收鉤和增生內(nèi)膜，然后再用圈套器抓捕回收鉤取出濾器。 對于回收鉤完全被包埋患者，活檢鉗或異物鉗抓取有一定的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。 由于下腔靜脈壁軟且活動度大，即使多根加硬導(dǎo)絲支撐或鞘管撬撥， 也難以撬開被包埋的回收鉤。 球囊輔助有助于分離濾器與血管壁間粘連，前提條件是球囊必須位于濾器貼壁側(cè)與血管壁之間，且球囊直徑足夠大。 因此，改良導(dǎo)絲成襻法可有效分離回收鉤與血管間粘連，且無需增加耗材，無需增加靜脈穿刺點(diǎn)。