葉 成， 辛 穎， 張憲亮， 王曉明

急性膽囊炎是臨床上經(jīng)常遇到的急腹癥，90%以上的患者伴發(fā)膽囊結(jié)石， 當內(nèi)科治療無效時，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是主要的治療手段。但對于化膿性膽囊炎、重癥膽囊炎、心肺功能衰竭、腫瘤末期等中高危患者，行外科手術(shù)具有較高風險，而經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）簡便易行，可以作為一種替代或過渡的治療方法［1-2］。

膽囊管阻塞和細菌感染常導致急性膽囊炎，當膽囊內(nèi)膽汁排泄不暢、細菌大量繁殖、不能在短時間內(nèi)解除梗阻時，很容易導致膽囊壁壞死和繼發(fā)穿孔。 這時迫切需要降低膽囊內(nèi)壓力，解決膽囊管梗阻，充分引流膽汁。 研究顯示，若不能在急性膽囊炎早期解除膽囊管梗阻，很可能會進展為化膿、壞疽、穿孔等更嚴重的情況，手術(shù)難度增大［3-4］。

PTGBD 的術(shù)后并發(fā)癥較少， 且手術(shù)成功率較高，部分膽囊炎的患者甚至能在短期內(nèi)痊愈，所以是一項安全有效的治療方法， 適合在各級醫(yī)院開展。 現(xiàn)就PTGBD 的研究進展做一綜述。

1 PTGBD 的適應證和禁忌證

適應證：①發(fā)病時間＞2 d，膽囊長徑＞8 cm，膽囊壁厚度＞4 mm，癥狀較重者；②發(fā)病急，局部癥狀較重，膽囊壁水腫，膽囊周圍滲出、粘連，無法分離者；③年齡＞60 歲，合并有心臟病、慢阻肺、糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；④化膿性膽囊炎、梗阻性膽囊炎不能接受或耐受外科手術(shù)，內(nèi)科保守治療未見好轉(zhuǎn)患者。PTGBD 無須全身麻醉，創(chuàng)傷小，年老體弱和危重患者均可耐受。 禁忌證：①大量肝周積液，大量腹水；②凝血功能障礙；③間位結(jié)腸等解剖結(jié)構(gòu)異常；④服用抗栓藥物者；⑤肝臟或膽囊惡性腫瘤；⑥嚴重肝硬化伴肝體積明顯縮??；⑦心、肺、腎等重要臟器衰竭；⑧惡病質(zhì)，預期生存期較短者。

2 PTGBD 的優(yōu)點和缺點

優(yōu)點：①療效立竿見影，快速緩解癥狀；②創(chuàng)傷小、恢復快；③操作簡便易行，患者痛苦小，費用低，易耐受；④局部麻醉，術(shù)前準備時間短；⑤可床旁操作，特別適合行動不便患者；⑥可持續(xù)帶管引流，減少膽囊炎復發(fā)概率；⑦可經(jīng)引流管造影，了解膽囊形態(tài)，有無膽兼，有無結(jié)石等情況，為外科手術(shù)提供參考；⑧為二期外科切除贏得時間，減少擇期手術(shù)并發(fā)癥；⑨可抽取膽汁行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗［5］。

缺點：①術(shù)中術(shù)后出血、膽兼等并發(fā)癥；②術(shù)后導管阻塞、移位、脫落等；③非生理性引流，膽汁酸失衡；④穿刺點感染、疼痛；⑤長期帶管影響生活質(zhì)量［6］。

3 術(shù)前準備工作

3.1 患者準備

術(shù)前應充分告知患者家屬病情、 進展及預后，告知可能存在的術(shù)中風險和術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)生所做的準備、治療的必要性、可行性，在患者或其近親屬知情并簽署手術(shù)知情同意書后方可進行穿刺。 由于操作需要耗費一定的時間，穿刺過程中需要患者保持固定的體位， 同時為預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，要有相應的外科及內(nèi)科學支持。

3.2 器械準備

①應用線陣掃描型超聲探頭評估最佳穿刺路徑， 彩色多普勒了解探查穿刺道上有無血管走行，確保掃描方向與穿路路徑平行； ②19 G 穿刺針，膽汁稀薄者可采用22 G 微穿針， 膽汁濃稠者可選用18 G 和16 G 穿刺針；③PTCD 微穿系統(tǒng)中的0.018 英寸加硬微導絲和0.035 英寸超滑泥鰍導絲； ④擴張器用于放置外引流管前的穿刺道的預擴張，便于隨后跟進引流管；⑤尖刀片用于切開皮膚，利于擴張和推送引流管；⑥引流器械為8.5 F 外引流套件。

4 PTGBD 的引導方式和操作方法

4.1 超聲引導下膽囊穿刺置管引流術(shù)

患者仰臥位，先行右上腹超聲檢查，評估膽囊大小、位置、周圍情況、穿刺道長短、穿刺道上有無血管走行等情況。 取右側(cè)鎖骨中線至腋前線第7、8肋間隙，距離膽囊最近的位置作為穿刺點，做十字標記，測量皮膚至膽囊的穿刺道的距離、角度。 常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，彩色多普勒確認穿刺區(qū)無重要血管后，囑患者屏住呼吸，穿刺針沿探頭掃描方向平行進針， 突破點選擇在膽囊床和肝臟接觸處。針尖進入膽囊腔中心，回撤針芯，取膽汁送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。微導絲引導下置換4 F 外鞘管，置入0.035 英寸泥鰍超滑導絲，盤繞于膽囊腔內(nèi)，退出外鞘管，留存導絲，擴張穿刺道，沿導絲置入8.5 F 外引流管套件，當支撐鋼芯接近膽囊時，解開尾部旋鈕，沿導絲推送外引流管，至所有側(cè)孔位于膽囊內(nèi)，退出鋼芯和泥鰍導絲，拉緊尾部襻線，使外引流管頭端呈豬尾狀盤曲于膽囊內(nèi)， 蝴蝶結(jié)貼于皮膚，接三通閥， 連無菌引流袋。 有學者提倡留置雙管引流，一管引流膽汁，另一管沖洗抗生素，二者互不干 擾［7］。 Hung 等［8］認為，若膽囊巨大，膽囊內(nèi)壓力增大，膽囊壁變薄變朽，導絲不能進入膽囊過多，以免不慎將膽囊捅破。 超聲引導可床旁實時引導，適用于危重癥不便搬運的患者，但超聲引導對操作者的手法、器械、膽囊大小等要求較高，超聲雖是實時任意切面顯示，但不便連續(xù)多層保存圖像，立體感較差，常無法識別穿刺針尖、導絲、導管等操作器械，需要精確定位，對于稍大的膽囊常有一定困難。

4.2 CT 引導下膽囊穿刺置管引流術(shù)

患者取平臥位或左側(cè)臥位，金屬掃描格柵貼于穿刺區(qū)，行膽囊CT 平掃。 制定虛擬穿刺針道，選擇包含肝臟且膽囊橫斷面囊腔較大者為穿刺層面，記錄進針角度及深度，并在體表標記。 上腹部消毒、鋪巾，皮下浸潤麻醉，應用18 G 穿刺針，根據(jù)事先測量好的角度和距離從體表標記點邊進針，邊重復掃描膽囊，必要時調(diào)整穿刺方向，取膽汁送細菌培養(yǎng)；置入0.035 英寸泥鰍超滑導絲，沿導絲序貫由細而粗置入6 F 擴張導管，置入8.5 F 豬尾巴型外引流管，拉緊尾部收襻線， 再次CT 掃描確認引流管末端呈豬尾狀盤于膽囊內(nèi)，并無肝周出血等并發(fā)癥。 Dvorak 等［9］認為，CT 引導下行PTGBD 術(shù)受胃腸道氣體影響小，定位清楚，置管成功率高，較為安全可靠。 CT 引穿刺導需要搬運患者至CT 室，對于體型肥胖、活動力弱、配合差的危重患者， 費時費力， 但CT 可連續(xù)多層掃描，對穿刺針、導絲、導管顯示清晰，可保存圖像，能及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血、膽囊破裂等并發(fā)癥。

4.3 DSA 引導下膽囊穿刺置管引流術(shù)

患者仰臥位，結(jié)合術(shù)前上腹部CT 掃描圖像，選擇右側(cè)第7～8 或8～9 肋間隙，腋前線水平為穿刺點，局麻后尖刀片挑開皮膚，DSA 機引導下，穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝途徑穿刺膽囊，回抽見少量膽汁后，注入少量對比劑證實針尖位于膽囊腔中間，加硬微導絲引導下引入4 F 外鞘管，再次注入少量對比劑，觀察對比劑流動和膽囊管膽總管造影情況，引入泥鰍超滑導絲，在膽囊內(nèi)盤曲數(shù)圈，退出外鞘管，沿導絲引入8.5 F 外引流管，拉緊尾端襻線，使導管頭端卷曲成襻， 透視下確定引流管頭端金屬標志位于膽囊內(nèi)，再次造影顯示膽囊輪廓，固定引流導管于體表，外接引流袋。

4.4 超聲聯(lián)合DSA 引導下膽囊穿刺置管引流術(shù)

先行超聲掃描檢查膽囊，然后在DSA 和超聲聯(lián)合引導下穿刺置管，最后DSA 透視下造影，同時注意引流管頭端沒有頂住膽囊壁，膽囊內(nèi)的導管長短合適，評估膽囊管通暢情況。

4.5 其他引導方式

近幾年，在一些大的醫(yī)療中心逐漸開展了內(nèi)鏡超聲引導下膽囊穿刺引流術(shù)。 使用超聲內(nèi)鏡在胃幽門部或十二指腸球部附件掃查，確定穿刺膽囊最短距離的路徑，從十二指腸球部進針時通常選擇穿刺膽囊頸部，而從胃幽門部穿刺時通常選擇進入膽囊體部。 Mu 等［10］比較了內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊支架置入術(shù)（endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD）和PTGBD 患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，結(jié)果表明ENGBD 并不能降低PTGBD 后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。Siddiqui 等［11］比 較 了PTGBD、內(nèi) 鏡 逆 行 性 胰 膽 管造影下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography with transpapillary gallbladder drainage，ERCTG）、ENGBD 三種方法用于治療急性膽囊炎患者的安全性和有效性，ERCTG 和ENGBD 是PTGBD 治療急性膽囊炎不能手術(shù)患者的有效和安全的替代方法， 比PTGBD 的總體手術(shù)并發(fā)癥、住院時間明顯降低。

5 PTGBD 的穿刺路徑選擇

5.1 經(jīng)肝路徑

經(jīng)腋前線、 前腹壁選擇垂直最短穿刺路徑，因為經(jīng)過2 cm 以上的肝組織， 且膽囊穿刺點被肝組織包繞，不容易形成膽汁兼。 Baron 等［12］認為，由于膽囊隨著胸廓的運動會增加穿刺的難度，所以選擇較為固定的膽囊頸部穿刺較易成功。 但Lee 等［13］認為，由于膽囊與膽總管、十二指腸等重要的器官相鄰，穿刺頸部時會增加膽漏的風險，因此穿刺膽囊體部更為安全。

5.2 經(jīng)腹腔路徑

約三分之一急性化膿性膽囊炎患者的膽囊長徑＞12 cm，膽囊底緊貼前腹壁，膽囊與體表穿刺點沒有肝臟和結(jié)腸等器官的干擾， 故在超聲引導下直接經(jīng)皮穿刺行膽囊置管引流術(shù)較為安全可靠。 但是引流管不易固定，常發(fā)生脫管、移位等情況。 Ke 和Wu 指出［14］，由于膽囊擴張和收縮度大，不易與腹壁形成竇道， 拔管后可引起膽汁性腹膜炎。 筆者認為對于體積較大的膽囊，膽囊體游離于肝臟下，常緊貼于腹壁，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊體部，膽囊容易左右擺動，不易刺穿，故經(jīng)前腹壁膽囊最短路徑穿刺膽囊體部并置入引流管，由于膽囊穿刺孔較小，拔管后可以回縮，不會增加膽汁型腹膜炎的風險。 此徑路需要進一步的大數(shù)據(jù)隨機對照研究。

6 PTGBD 拔管時間和二期手術(shù)時機選擇

Kamezaki 等［15］推薦拔管時間為置管1 周以上，其觀察到最長置管時間為1 年零6 個月，未發(fā)現(xiàn)相應并發(fā)癥，可以終生帶管。筆者認為待竇道7 d 后成熟，建議患者帶管至二期手術(shù)，術(shù)中一并切除拔管；無手術(shù)計劃患者，1 個月后復查腹部CT， 如膽囊炎癥狀明顯改善，引流膽汁清亮，或連續(xù)3 d 引流膽汁量＜5 mL，可拔除引流管。 有文獻報道，經(jīng)PTGBD治療2～4 個月后， 彩超提示膽囊壁厚度＜4.2 mm時， 選擇手術(shù)治療可縮短手術(shù)時間， 減少術(shù)中出血量，降低剖腹率［16］。 張宇航等［17］認為，急性膽囊炎患者經(jīng)PTGBD 治療后4～8 周內(nèi)行腹腔鏡下膽囊手術(shù)，能降低手術(shù)風險，減少住院時間，節(jié)約總住院費用。 Inoue［18］研究顯示，對于重度膽囊炎患者PTGBD術(shù)后216 h 實施外科手術(shù)比較安全。

7 PTGBD 的優(yōu)勢、療效和安全性

7.1 臨床優(yōu)勢

1980 年，Radder［19］首次將PTGBD 應用于臨床，其簡便易行、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、可在床旁實施、適用范圍廣，適合各級醫(yī)院開展。 大部分急性膽囊炎患者合并有心、肺、肝、腎等疾病，外科手術(shù)風險較高， 手術(shù)病死率高達4.41%～11.73%［20］。PTGBD 不僅能減輕膽囊緊張程度， 迅速緩解癥狀，控制炎癥，而且無需全麻或硬膜外麻醉，可規(guī)避急診手術(shù)風險， 以較小的創(chuàng)傷贏得膽囊切除術(shù)的機會［21］。 對于中重度患者來說，PTGBD 雖然有時不能達到徹底治愈效果， 但對于緩解急性炎癥大有裨益，待平穩(wěn)度過危險期，充分做好術(shù)前準備，擇期開展腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對降低病死率、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義［22-23］。俞海波等［24］收治97 例高齡急性膽囊炎患者， 其中38 例先采取經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)， 然后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，59 例直接行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)；二者相比，PTGBD+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)例數(shù)高于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)組，而術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥少于急診腹腔鏡組。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的適用性存在爭議，特別是在嚴重并發(fā)癥的患者中。 近年來，許多非外科醫(yī)生認為首選PTGBD，但外科醫(yī)生認為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎的最終選擇。 Jia 等［25］對PTGBD 聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療86 例急性復雜型膽囊炎患者的療效進行了比較，結(jié)果兩組患者的手術(shù)操作時間和術(shù)后住院時間無明顯差異，但聯(lián)合治療組在術(shù)中出血量、腹腔引流時間、術(shù)后恢復時間方面均明顯優(yōu)于急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)組；此外，急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)組的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)陰率、并發(fā)癥及病死率均較高。 Huang 等［26］的Meta 分析結(jié)果顯示，與急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相比，PTGBD 術(shù)后擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、轉(zhuǎn)化率低、術(shù)中失血少等優(yōu)點，而術(shù)后并發(fā)癥、膽漏和病死率無明顯差異。 Yu 等［27］介紹了一種新的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管引流術(shù)膽道造影方法， 其具有直接膽道造影、操作簡單、成本低等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

7.2 操作成功率

操作成功是指成功穿刺膽囊并放置外引流管，PTGBD 穿刺成功率大于95%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～13%，有效率為70%～85%，病死率小于11%［28］。

7.3 臨床緩解率

臨床緩解是指患者腹痛緩解，發(fā)熱消退，癥狀改善。 除了關(guān)注患者術(shù)后短期內(nèi)癥狀的好轉(zhuǎn)情況，對于因嚴重合并癥而無法切除的患者，其遠期的疾病控制情況也亟待關(guān)注［26］。

7.4 并發(fā)癥

并發(fā)癥包括腹腔出血、膽汁性腹膜炎、血氣胸、胃腸道損傷、膽兼、引流管堵塞、引流管脫出、肝周膿腫等。 有學者報道了膽汁胸膜兼的發(fā)生［29］。 膽汁性腹膜炎是最兇險的術(shù)后并發(fā)癥［30］，有學者認為與穿刺道直徑較大有關(guān)，但不充分的穿刺道擴張會增加后續(xù)操作的難度，延長操作時間，增加患者痛苦，手術(shù)并發(fā)癥的風險也相應升高，二者之間需要找到一個平衡點。 Lee 等［22］認為急性膽囊炎患者的膽囊壁與周圍鄰近結(jié)構(gòu)粘連， 可以避免穿刺道的滲漏。筆者認為膽兼發(fā)生的原因有以下幾點： ①操作生疏，穿刺角度差，多次穿刺致膽管損傷或膽囊貫通；②引流管位置放置不合理，多見引流管側(cè)孔位于膽囊外、肝外或肝內(nèi)；③豬尾端盤曲圈數(shù)過多、殘渣堵塞引流管，膽囊內(nèi)壓力過高，導致膽汁漏出；④引流管固定不牢固或患者未能妥護引流管，引流管側(cè)孔游離出膽管外；⑤使用的擴張管外徑過大。

8 小結(jié)與展望

總之，PTGBD 是目前處理無外科手術(shù)指征的急性膽囊炎患者的常規(guī)方法之一，具有療效快、安全性高、創(chuàng)傷小、簡便易行等特點［31］。 但有一定的手術(shù)并發(fā)癥（出血、膽汁型腹膜炎、膽囊穿孔、氣胸、引流管脫落等）的發(fā)生，大量腹水、凝血功能障礙、肝臟惡性腫瘤等患者則存在治療禁忌。 隨著引導穿刺器械的不斷更新和多中心研究數(shù)據(jù)的積累，PTGBD 有望成為無外科手術(shù)條件的急性膽囊炎患者的首選治療方法。