余海洋， 王 凱， 李紹欽， 賈中芝

近年來(lái)， 肝移植已經(jīng)成為終末期肝病的首選治療方法。 肝移植術(shù)后非閉塞性肝動(dòng)脈低灌注（nonocclusive hepatic artery hypoperfusion，NHAHP）是指在肝移植術(shù)后，排除肝動(dòng)脈狹窄和血栓的情況下，持續(xù)的肝動(dòng)脈血流灌注不足［1］。 文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生率為0.6%～10.1%［2-6］，通常發(fā)生于肝移植術(shù)后的30 d 內(nèi)［7-8］。 NHAHP 會(huì)導(dǎo)致移植肝缺血、損傷，甚至失功能；另外，由于肝移植后膽道系統(tǒng)的血供完全依賴肝動(dòng)脈， 一旦出現(xiàn)NHAHP，容易導(dǎo)致膽道不可逆的缺血性損傷［9］。 因此， 對(duì)肝移植術(shù)后NHAHP 的早期診斷和治療至關(guān)重要［6，10］。本文就目前有關(guān)肝移植術(shù)后NHAHP 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述， 以期提高臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高早期診治率，避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

1 NHAHP 的發(fā)生機(jī)制

文獻(xiàn)報(bào)道脾動(dòng)脈盜血和門靜脈高灌注等機(jī)制參與了肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生， 但仍見解不一［6，10］?，F(xiàn)詳細(xì)闡述肝移植術(shù)后NHAHP 發(fā)生的可能機(jī)制。

1.1 脾動(dòng)脈盜血

臨床上通常將脾動(dòng)脈盜血稱為脾動(dòng)脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS），SASS 的概念最早由Langer 等［11］于1990 年提出，SASS 是指粗大的脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈競(jìng)爭(zhēng)腹腔干的血流，形成脾動(dòng)脈盜血， 由于腹腔干的絕大部分血流進(jìn)入脾動(dòng)脈，導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注不足引起移植肝缺血、損傷，最終導(dǎo)致肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生［12］。

雖然SASS 在理論上可以解釋NHAHP 的發(fā)生，但Terra 等［10］于2020 年報(bào)道了1 例肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈分別起自腹主動(dòng)脈的患者發(fā)生肝移植術(shù)后NHAHP，該個(gè)案應(yīng)用SASS 理論不能解釋，因此，推測(cè)可能存在其他的機(jī)制參與了移植肝NHAHP發(fā)生。

1.2 門靜脈高灌注

近年來(lái)， 隨著對(duì)肝移植術(shù)后NHAHP 研究的深入，Quintini 等［6］于2008 年提出門靜脈高灌注理論，認(rèn)為肝移植術(shù)后NHAHP 是由門靜脈高灌注引起的，而不是SASS。 推測(cè)相對(duì)于移植肝，多數(shù)患者存在不同程度的脾功能亢進(jìn)，脾動(dòng)脈血流量大，從而導(dǎo)致脾靜脈血流量相對(duì)較大，最終導(dǎo)致門靜脈高灌注，門靜脈高灌注沖刷肝臟內(nèi)的腺苷，而腺苷是一種動(dòng)脈擴(kuò)張物質(zhì)， 腺苷水平降低導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮，從而誘導(dǎo)NHAHP 的發(fā)生。

Quintini 等［6］對(duì)5 例 患 者 進(jìn) 行 彩 色 多 譜 勒 血 流圖（CDFI）研究，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)在肝移植術(shù)后增高并誘發(fā)NHAHP， 而在脾動(dòng)脈栓塞后，肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)顯著降低，NHAHP 好轉(zhuǎn)，根據(jù)肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)的變化， 認(rèn)為門靜脈高灌注誘導(dǎo)了肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生。 Terra 等［10］報(bào)道的肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈分別起自腹主動(dòng)脈的患者也接受了脾動(dòng)脈栓塞治療， 栓塞后肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，NHAHP 好轉(zhuǎn)；因此認(rèn)為該患者不存在SASS，但脾動(dòng)脈栓塞后， 改善了門靜脈高灌注， 從而使NHAHP 好轉(zhuǎn)。

1.3 其他的觀點(diǎn)

Saad［1］于2012 年提出NHAHP 綜合征的概念，認(rèn)為其發(fā)生是由多種機(jī)制共同作用的結(jié)果， 包括SASS、門靜脈高灌注、肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增加、門靜脈高灌注導(dǎo)致的肝動(dòng)脈血流反應(yīng)性降低等。 各種機(jī)制之間互相影響、相互作用，因此稱為NHAHP 綜合征更合適，但其機(jī)制尚不完全清楚。

2 移植肝NHAHP 的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

NHAHP 患者可無(wú)任何臨床癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查提示因肝細(xì)胞缺血損傷及膽管損傷（膽汁淤積）引起的肝臟酶譜升高、血清膽紅素升高、急性肝功能衰竭等［7，13］；但以上指標(biāo)異常也可見于肝移植術(shù)后的肝動(dòng)脈狹窄和血栓等情況。 其臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，不能依靠臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷肝移植術(shù)后NHAHP。

3 移植肝NHAHP 的臨床診斷

肝移植術(shù)后NHAHP 的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如：CDFI、CTA、DSA［3，14-16］，MRA 應(yīng)用的較少［17］。

3.1 CDFI

CDFI 可以觀察到以下征象： ①肝動(dòng)脈變細(xì)，且血流速度降低、頻譜探及困難、血流阻力指數(shù)增高（≥1.0）或過低（≤0.5）；②門靜脈管徑增粗（≥1.4 cm），且血流信號(hào)增加、血流速度增快（＞50 cm/s）［6-7，13，18］。

超聲造影可以實(shí)時(shí)觀察肝內(nèi)血流情況，不但可以觀察到2、3 級(jí)動(dòng)脈血管內(nèi)的血流，還可以與肝動(dòng)脈狹窄和血栓進(jìn)行鑒別，有助于早期診斷。 超聲造影可以觀察到以下征象：①肝動(dòng)脈細(xì)小、輪廓欠清、血流延遲增強(qiáng)，且增強(qiáng)高峰弱；②門靜脈期提前顯影，且增強(qiáng)迅猛，與肝動(dòng)脈同時(shí)增強(qiáng)［18-19］。另外，CDFI還可以用于療效的評(píng)價(jià)［15］。

由于CDFI 聯(lián)合超聲造影檢查具有諸多優(yōu)勢(shì)，并且可以在床邊實(shí)施，可以作為首選的影像學(xué)檢查手段。

3.2 CTA

CTA 表現(xiàn)為肝動(dòng)脈明顯變細(xì)、 脾動(dòng)脈增粗，但該影像改變不具特異性，所以不作為首選的影像學(xué)檢查［20］。

3.3 DSA

DSA 是診斷肝移植術(shù)后NHAHP 的金標(biāo)準(zhǔn)［7，13，18，21］；但DSA 是 有 創(chuàng) 檢 查，且 價(jià) 格 昂 貴，所 以不是首選的檢查方法。

DSA 的主要表現(xiàn)有：①肝動(dòng)脈管腔通暢，無(wú)狹窄和閉塞；②肝動(dòng)脈血流速度緩慢，肝內(nèi)2、3 級(jí)動(dòng)脈分支充盈不良或延遲顯影（與門靜脈同時(shí)或滯后顯影）；③大量動(dòng)脈血流通過異常擴(kuò)張的脾動(dòng)脈分流。

4 治療

內(nèi)科保守治療往往不能緩解移植肝因NHAHP導(dǎo)致的肝損傷。 此類患者一經(jīng)診斷，應(yīng)積極有創(chuàng)干預(yù)治療。 目前首選的治療方式是脾動(dòng)脈主干栓塞，人為的改變肝動(dòng)脈-脾動(dòng)脈-門靜脈之間的血流平衡，從而使他們之間的血流達(dá)到新的平衡［22-25］。 術(shù)中應(yīng)注意栓塞材料的選擇， 通常選擇彈簧圈或封堵器，以彈簧圈為主，當(dāng)脾動(dòng)脈較粗大時(shí)，應(yīng)選擇封堵器栓塞， 使用封堵器可以降低彈簧圈移位的風(fēng)險(xiǎn)［8，26］。 另外，應(yīng)注意栓塞的位置，通常情況下應(yīng)選擇脾動(dòng)脈的中-遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞， 避免干擾胰腺和脾臟的血供，降低不良事件的發(fā)生。 栓塞的程度應(yīng)以減慢脾動(dòng)脈血流為標(biāo)志，不能進(jìn)行脾動(dòng)脈的密實(shí)或徹底栓塞，從而降低脾壞死的概率［22］。 由于脾動(dòng)脈存在較多的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)行脾動(dòng)脈主干栓塞并不會(huì)導(dǎo)致脾臟缺血壞死。

肝移植術(shù)后NHAHP 并不少見， 雖然NHAHP 的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但與SASS、門靜脈高灌注、肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增加等密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，CDFI 聯(lián)合超聲造影是首選的影像學(xué)檢查手段， 脾動(dòng)脈主干栓塞是治療NHAHP 的首選方法，其安全有效，能夠迅速改善NHAHP。