王 靜， 徐月美， 陳群連

1 臨床資料

患者女，47 歲。 因 “反復胸悶、 乏力伴頭暈2 年余” 于2020 年12 月入院。 心電圖示，心房顫動、高度房室傳導阻滯， 既往有風濕性心臟病史，2008 年行二尖瓣機械瓣置換、三尖瓣成形術(shù)，2020 年11 月行三尖瓣置換術(shù)， 長期口服抗凝藥物。入院后完善相關(guān)檢查后確定患者具有單腔起搏器植入適應證，但采取傳統(tǒng)方法植入起搏器，術(shù)后傷口愈合困難，感染、出血風險高，故選擇無心內(nèi)膜導線、無需制作囊袋放置脈沖發(fā)生器的Micra 起搏器植入術(shù)。 術(shù)中護理時，密切觀察患者心率、心律、血壓、氧合的變化，保持輸液的通暢。股靜置管后護士通過外周首劑靜脈注射3 000 U 肝素，并密切觀察患者穿刺點皮膚與口腔、黏膜等部位出血傾向。及時、有效地準備好Micra 起搏器傳輸系統(tǒng)。 術(shù)中添加任何導管耗材或是追加肝素給藥均需注意無菌原則，尤其是在做起搏器體表部位程控測試時避免術(shù)區(qū)的污染， 做好程控相關(guān)人員無菌指導。 護士在配合牽拉試驗時，備好體外程控儀設定好起搏參數(shù)， 將程控儀探頭放置于起搏器投射至體表的部位與Micra起搏器建立連接，進行心電學參數(shù)測試，確保閾值在正常范圍。護士配合術(shù)者做好起搏器閾值測試，及時描記12 導心電圖的波形保存并記錄測試參數(shù)至病歷等文書以便后續(xù)的隨訪。并發(fā)癥的護理包括預防心臟穿孔和起搏器脫落、移位。嚴密觀察患者心電變化，重視患者主訴，是否存在心動過速、低血壓、奇脈、脈壓差降低、胸悶、胸痛、氣短，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。 一旦出現(xiàn)心臟穿孔立即遵醫(yī)囑補充有效循環(huán)血量，行B 超檢查，必要時備血做好外科手術(shù)的準備。 在觀察患者血壓變化時，既要防止心臟穿孔引起的低血壓，也要注意血壓不能過高，否則引發(fā)穿刺部位出血。需保持輸液勻速，維持一定液體容量避免急性肺水腫發(fā)生。本例患者術(shù)中給予精密輸液泵60 mL/h 維持輸液通暢， 確保血壓在正常范圍波動。如果Micra 起搏器的記憶金屬倒鉤與梳狀肌接觸抓取不夠牢固，會導致Micra 起搏器脫落、移位，護理人員需嚴密觀察心電警報信息的響應處置并配合描記心電圖及影像學改變，協(xié)助牽拉試驗，并交待好患者平靜呼吸避免術(shù)中用力咳嗽等腹內(nèi)壓增高的誘因，正確指導患者術(shù)后有效的康復運動。 本例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓低，經(jīng)快速補液后血壓恢復。 經(jīng)影像證實無心臟穿孔及起搏器脫落并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后康復出院，院外隨訪1 個月生命體征平穩(wěn)，胸悶、頭暈等癥狀明顯改善，無起搏器工作狀態(tài)良好。

2 討論

隨著社會老齡化人口的加劇，越來越多的年老患者接受心臟永久起搏器創(chuàng)微介入治療，介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高［1-3］。 Micra 無導線起搏器將新型能源電池、壓力和心電感知、邏輯診斷、起搏脈沖電路等功能模塊高度集成在藥物膠囊大小的金屬殼中，將起搏器記憶金屬倒鉤固定于心室梳狀肌通過輸送導管植入心臟［4］。 被稱為全球最小型且成熟的無導線微型心臟起搏器，也稱為膠囊起搏器［5］。 為由于血管畸形、囊袋破潰感染、體內(nèi)有經(jīng)靜脈電極、氣胸風險、長期服用抗凝藥物、出血傾向等原因而無法耐受傳統(tǒng)起搏器置入術(shù)的患者，提供了心臟起博的機會［6］。

Micra 無導線起搏器與傳統(tǒng)手術(shù)相比， 其優(yōu)勢為起搏器直接植入心腔，無電極導線脫落，消除電極導線和皮下囊袋感染等并發(fā)癥；其劣勢為無導線起搏器均為心室單腔工作，尚未實現(xiàn)心房無導線起搏，無法提供雙腔起搏與感知，可能導致房室失同步的非生理性起搏增加。另外植入后起搏器自身無法取出，心臟穿孔與血管并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［7］。 因此，對術(shù)中護理提出更高的要求。 護理過程中要注意觀察患者血流動學變化，尤其是對心電圖和血壓變化及抗凝監(jiān)測；術(shù)中做好安全管理、準確備好特殊導管傳輸系統(tǒng)，注意微創(chuàng)配臺的無菌操作，密切配合牽拉試驗與起搏器閾值參數(shù)測試， 同時做好心臟穿孔、起搏器脫落、移位等并發(fā)癥預防護理，保障患者安全。