高婉儀，曾永威，廖敏儀，秦福杰，唐廷勇

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528100

盆腔腫瘤為臨床常見疾病，發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者缺乏典型臨床癥狀，確診時(shí)病程較長(zhǎng)，明顯影響患者身心健康。手術(shù)是盆腔腫瘤治療的主要方式。有研究報(bào)道，輸尿管和女性卵巢、宮頸等生殖器官的解剖關(guān)系較密切，手術(shù)治療盆腔腫瘤可能引起膀胱和輸尿管損傷[1]。李茂林等[2]研究也認(rèn)為，輸尿管損傷是手術(shù)治療婦科腫瘤的常用并發(fā)癥。醫(yī)源性輸尿管損傷早期診治的預(yù)后較好，否則易引起尿漏、感染和腎功能損傷等并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，盆腔腫瘤術(shù)前預(yù)置雙J管能夠清晰辨別輸尿管，觀察輸尿管走行，避免術(shù)中損傷輸尿管[3]。目前隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)展，超聲引導(dǎo)雙J管置入的成功率及安全性明顯提高。但有研究表明，雙J 管的置入可能增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究主要探討超聲引導(dǎo)雙J 管預(yù)置術(shù)對(duì)盆腔腫瘤治療中輸尿管損傷的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年11月至2020年12月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例盆腔腫瘤患者的就診情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病理活檢組織確診為婦科惡性腫瘤；②基礎(chǔ)狀況良好，能夠耐受手術(shù)；③接受腹腔鏡下根治性切除術(shù)；④患者病歷資料完整，可進(jìn)行隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石、泌尿系感染等泌尿系疾病。所有患者按照術(shù)前不同置管方式分作對(duì)照組(42 例，接受常規(guī)置管)與預(yù)置組(38 例，接受雙側(cè)雙J 管預(yù)置術(shù))。對(duì)照組患者年齡33～78 歲，平均(51.42±5.87)歲；宮頸癌22例，子宮內(nèi)膜癌6例，卵巢癌14例。預(yù)置組患者年齡32～76歲，平均(52.13±5.94)歲；宮頸癌21例，子宮內(nèi)膜癌4例，卵巢癌13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 置管方法 預(yù)置組患者在術(shù)前1 d予以超聲引導(dǎo)雙J管預(yù)置術(shù)。具體方法：指導(dǎo)患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，于膀胱鏡直視下在輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，通過超聲監(jiān)視查看腎盂內(nèi)導(dǎo)絲情況，經(jīng)導(dǎo)絲置入雙J管和頂管，將導(dǎo)絲固定。通過導(dǎo)絲將雙J管一端置入腎盂，另一端在膀胱內(nèi)留置3 cm左右，固定頂管，并緩慢抽出導(dǎo)絲，將膀胱頸和頂管取出。雙J 管在術(shù)后1～2 個(gè)月時(shí)拔除。對(duì)照組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前不放置雙J管，常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管。具體方法：患者取截石位，常規(guī)消毒并鋪無菌單，于尿道放置膀胱鏡，經(jīng)膀胱鏡注水充盈膀胱，查看膀胱有無異常情況。觀察輸尿管開口噴尿情況，通過輸尿管開口，將輸尿管導(dǎo)管出入輸尿管，保持25 cm 深度。輸尿管導(dǎo)管成功置管后將膀胱鏡退出，保留弗雷氏導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管并外接尿袋，查看暢通情況及尿液顏色。兩組患者均接受腹腔鏡下根治性切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以抗生素防感染，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管7～14 d，囑患者減少劇烈運(yùn)動(dòng)，多飲水及休息。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間；(2)比較兩組患者術(shù)后輸尿管損傷(術(shù)中術(shù)野發(fā)現(xiàn)較多滲出液或者輸尿管擴(kuò)張明顯，術(shù)后有無尿、切口漏尿、腰部疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，經(jīng)B 超、膀胱鏡逆行造影證實(shí))，尿潴留(尿管拔除后殘余尿量＞100 mL 或者排尿困難)，泌尿系感染(尿檢白細(xì)胞大于200 個(gè)/HP、或者伴發(fā)熱等全身表現(xiàn)，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，難以耐受的腰酸疼痛)等并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)比較兩組患者兩組患者手術(shù)前后的腎功能情況，于術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 采集患者空腹靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血肌酐、血尿素氮濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 預(yù)置組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別對(duì)照組預(yù)置組t值P值例數(shù)42 38手術(shù)時(shí)間(min)196.84±27.36 179.32±24.19 3.021 0.003術(shù)中出血量(mL)123.09±11.29 117.65±13.42 1.968 0.053尿管留置時(shí)間(d)13.54±1.42 14.12±1.18 1.975 0.052

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 預(yù)置組患者的輸尿管損傷率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的尿潴留、泌尿系感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較(±s)

組別例數(shù)血肌酐(μmol/L) 尿素氮(mmol/L)對(duì)照組預(yù)置組t值P值42 38術(shù)前73.03±8.13 71.94±9.09 0.566 0.573術(shù)后75.58±8.07 74.01±8.54 0.845 0.401術(shù)前4.05±0.61 4.22±0.57 1.284 0.203術(shù)后4.27±0.54 4.31±0.59 0.317 0.752

2.4 典型病例 患者，女性，78歲，患者因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌并盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)壓迫雙側(cè)輸尿管致雙腎積液。遂予子宮、附件全切及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中雙側(cè)輸尿管置入內(nèi)支架，起輸尿管定位及引流雙腎積液作用，術(shù)中輸尿管無損傷，術(shù)后雙腎積液消失。見圖1～圖6。

圖1 經(jīng)陰道超聲顯示宮腔內(nèi)占位

圖2 經(jīng)陰道超聲顯示盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，壓迫雙側(cè)輸尿管

圖3 腹部超聲顯示淋巴結(jié)壓迫雙側(cè)輸尿后雙腎少量積液聲像

圖4 雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)后雙側(cè)輸尿管膀胱出口處雙J管聲像

圖5 術(shù)中雙J管置入腎盂內(nèi)

圖6 術(shù)后復(fù)查，腹部超聲顯示腎內(nèi)積液消失

3 討論

婦科惡性腫瘤為盆腔腫瘤的主要類型，嚴(yán)重危及患者生命安全[5]。手術(shù)是婦科惡性腫瘤的主要治療方式，其中腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的可行性和安全性已得到臨床證實(shí)，此術(shù)式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[6]。但女性生殖器官和輸尿管連接較緊密，有資料顯示，盆腔腫瘤局部病變可能引起輸尿管解剖位置改變，影響解剖層次清晰度，術(shù)中易發(fā)生輸尿管損傷[7]。另有研究報(bào)道，婦科惡性腫瘤手術(shù)中宮旁組織的切除范圍較廣，對(duì)輸尿管走向的辨別難度較大，加上術(shù)中能量器械的應(yīng)用可能導(dǎo)致熱損傷，增加輸尿管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管損傷的早期無典型表現(xiàn)，易延誤診療，引起輸尿管梗阻及不可逆的腎功能損傷[9]。因此盆腔腫瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能的保護(hù)輸尿管，避免術(shù)中誤傷，最大程度的提高手術(shù)的安全性。

目前雙J 管廣泛開展于膀胱、輸尿管、腎等泌尿科手術(shù)，但在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用較少。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔腫瘤術(shù)中置入雙J 管對(duì)輸尿管損傷的預(yù)防有一定作用[10]。雙J 管具有支架和內(nèi)引流的雙重作用，其質(zhì)地柔軟，可彎曲性好，有自身固定作用，不易發(fā)生上下移動(dòng)，且其組織相容性和擴(kuò)張效果好，能夠較長(zhǎng)時(shí)間的留置，有效防止術(shù)后輸尿管狹窄及黏連、尿外滲[11]。此外雙J 管的支撐作用較好，其較導(dǎo)尿管具有不易滑脫、感染和漏尿風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)。KIM 等[12]研究提出，輸尿管微小損傷時(shí)通過雙J 管引流尿液能夠促進(jìn)傷口愈合，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外置入雙J管能夠有利于輸尿管損傷位置和程度的判斷。但有研究認(rèn)為，雙J管的放置屬侵入性操作，能夠增加術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)，且放置雙J管后需擇期取管，再次進(jìn)行侵入性操作[13]。目前隨著超聲技術(shù)不斷改良，超聲引導(dǎo)雙J管預(yù)置術(shù)在臨床廣泛開展。超聲能夠顯示雙J管的全貌，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的查看雙J 管在輸尿管的位置和留置狀態(tài)，有無返折及移位，且超聲檢查的可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)傷、不適，有利于患者耐受。相關(guān)研究報(bào)道，盆腔腫瘤術(shù)前留置雙J 管能夠協(xié)助術(shù)中解剖定位，增加術(shù)中指引和保護(hù)作用，且可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間[14]。雙J管的置入對(duì)于盆底解剖結(jié)構(gòu)異常、黏連嚴(yán)重、肥胖等患者的輸尿管辨別效果更為明顯。本研究結(jié)果顯示，接受雙J管預(yù)置患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組少，可能與雙J 管能夠增加手術(shù)指引和定位作用，有利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間。且接受雙J 管預(yù)置患者術(shù)中出血量相對(duì)較少，但常規(guī)置管組與雙J 管預(yù)置組之間無顯著差異，考慮與雙J 管置入對(duì)輸尿管有一定保護(hù)作用，可減少術(shù)中輸尿管損傷有關(guān)。

另外本研究結(jié)果顯示，接受雙J 管預(yù)置患者無輸尿管損傷發(fā)生，術(shù)前常規(guī)置管者有少數(shù)患者發(fā)生輸尿管損傷，予以腎盂造瘺或腹腔鏡下修補(bǔ)干預(yù)，予以雙J管置入組輸尿管損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)置管者，提示超聲引導(dǎo)雙J管預(yù)置術(shù)能夠預(yù)防盆腔腫瘤治療中輸尿管損傷的發(fā)生，提高手術(shù)安全性?？赡芘c術(shù)中雙J管置入能夠避免輸尿管的過分游離或者盲目結(jié)扎，避免輸尿管損傷，并可降低術(shù)后輸尿管漏的發(fā)生。本研究中常規(guī)置管組患者輸尿管損傷率略高于既往研究報(bào)道，考慮與盆腔腫瘤患者均接受腹腔鏡下手術(shù)，對(duì)輸尿管的辨認(rèn)難度增加有關(guān)。周紅輝等[15]研究則表明，雙J管術(shù)后留置時(shí)間較長(zhǎng)，可能增加術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，并可引起膀胱輸尿管反流，導(dǎo)致膀胱刺激癥狀和腎積水等。本研究中，兩組術(shù)后尿潴留、尿路感染發(fā)生率相似，未發(fā)現(xiàn)雙J 管置入可增加術(shù)后泌尿系感染的可能。可能與雙J管置入患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗感染藥、大量飲水等因素有關(guān)，從而對(duì)泌尿系感染的預(yù)防有一定作用。另外兩組患者術(shù)后的腎功能指標(biāo)無顯著差異，提示雙J 管置入對(duì)患者腎功能無明顯影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)雙J 管預(yù)置術(shù)能夠有效預(yù)防盆腔腫瘤治療中的輸尿管損傷，并可縮短手術(shù)時(shí)間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。