蘇娟，韓鑫，邱強(qiáng)，鄭超

漢中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 漢中 723000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的人口數(shù)約1.3 億(占中國(guó)人口的9.5%)，其中診斷為慢性乙型肝炎者約占感染人數(shù)的38%。當(dāng)人體感染HBV后，若沒(méi)有及時(shí)診斷并采取治療措施，大量復(fù)制的HBV可引起肝組織處炎癥反應(yīng)，造成肝細(xì)胞壞死，而機(jī)體為了修復(fù)損傷，會(huì)在參與的肝細(xì)胞中形成增生結(jié)締組織和纖維，而這一過(guò)程會(huì)破壞肝小葉正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致假小葉的形成，肝逐漸變形、硬化并發(fā)展為肝硬化[1-3]。隨著環(huán)境污染和生活壓力的增加，多種肝病進(jìn)展引起的肝硬化逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的健康問(wèn)題，目前肝組織活檢后的病理學(xué)檢測(cè)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其可重復(fù)性差、有創(chuàng)，患者接受度較差，臨床亟需一種精確度高、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)評(píng)估肝硬化病情的方式，幫助醫(yī)師制定最佳的診療方案[4-6]。既往研究中CT門(mén)靜脈成像因其可較準(zhǔn)確反映門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張情況而受到關(guān)注，作為臨床上常用的診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的常用檢測(cè)手段，可以清晰、完整顯示肝硬化患者門(mén)靜脈及側(cè)支循環(huán)靜脈的全貌，然而上對(duì)于其在肝硬化患者肝功能分級(jí)評(píng)估中的應(yīng)用相關(guān)研究較少。基于此，本研究分析了雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)與肝硬化患者肝功能分級(jí)的相關(guān)性，探討CT 門(mén)靜脈成像在檢測(cè)肝硬化患者門(mén)靜脈高壓狀態(tài)的同時(shí)，是否能有效反映肝硬化患者肝功能分級(jí)[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年5 月漢中市中心醫(yī)院收治的65 例乙型肝炎肝硬化患者為肝硬化組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[8]中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤；②合并精神異常，無(wú)法配合完成相關(guān)檢測(cè)。肝硬化組中男性34 例，女性31例；年齡36～65歲，平均(47.22±6.53)歲；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)25 例、B 級(jí)23 例和C 級(jí)17 例。另取同期來(lái)漢中市中心醫(yī)院行上腹部雙源CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的健康受試者30 例作為對(duì)照組，其中男性16 例，女性14 例；年齡36～62 歲，平均(48.14±5.98)歲。兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者取仰臥位，掃描過(guò)程中屏氣，采用雙源CT (德國(guó)西門(mén)子公司)行雙能量平掃，掃描參數(shù)設(shè)置為120 kV、250～300 mA。掃描前取500 mL 純凈水作陰性參照。肘部靜脈注射造影劑碘己醇300 mg/mL，注射量為80～100 mL，注射速度為3.5 mL/s，等速注射0.9%氯化鈉溶液30 mL。注射完畢后行肝動(dòng)脈期(20～30 s)、門(mén)靜脈期(50～60 s)、平衡期(120～180 s)三相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采集的原始數(shù)據(jù)在1.25 mm的后處理工作站上重建，并行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積顯示(volume rendering，VR)等后處理。測(cè)量方法：門(mén)靜脈主干(main portal vein，MPV)直徑取MPV中點(diǎn)測(cè)量；脾靜脈(splenic vein，SPV)直徑取匯入門(mén)靜脈前2 cm 處測(cè)量；肝內(nèi)門(mén)靜脈左支(intrahepatic left portal vein，IHLPV)、肝內(nèi)門(mén)靜脈右支(intrahepatic right portal vein，IHRPV)直徑取其距MPV 1.0～1.5 cm 處測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)性分析法分析雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)與肝功能分級(jí)之間的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)比較 雙源CT 門(mén)靜脈成像結(jié)果顯示，肝硬化組患者的MPV、SPV、IHLPV、IHRPV 直徑明顯大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。典型患者圖像見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者的雙源CT門(mén)靜脈成像參數(shù)比較(±s，cm)

表1 兩組患者的雙源CT門(mén)靜脈成像參數(shù)比較(±s，cm)

組別肝硬化組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 30 MPV 1.65±0.22 1.15±0.17 11.012 0.001 SPV 1.46±0.25 0.81±0.13 13.402 0.001 IHLPV 1.23±0.09 0.93±0.06 16.609 0.001 IHRPV 1.25±0.11 0.95±0.07 13.692 0.001

圖1 肝硬化患者雙源CT門(mén)靜脈成像

2.2 不同肝功能分級(jí)肝硬化患者的雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)比較 雙源CT 門(mén)靜脈成像結(jié)果顯示，肝 硬 化 組Child-Pugh 分 級(jí)A 級(jí)、B 級(jí) 和C 級(jí) 患 者M(jìn)PV、SPV、IHLPV、IHRPV 直徑逐級(jí)增加，C 級(jí)肝硬化患者各項(xiàng)門(mén)靜脈成像結(jié)果明顯大于A 級(jí)、B 級(jí)患者，B 級(jí)患者大于A 級(jí)患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同肝功能分級(jí)的肝硬化患者雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)比較(±s，cm)

表2 不同肝功能分級(jí)的肝硬化患者雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)比較(±s，cm)

注：與A級(jí)組比較，aP＜0.05；與B級(jí)組比較，bP＜0.05。

Child-Pugh分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)F值P值例數(shù)25 23 17 MPV 1.48±0.18 1.68±0.21a 1.86±0.15ab 21.956 0.001 SPV 1.31±0.23 1.47±0.21a 1.66±0.24ab 12.204 0.001 IHLPV 1.14±0.09 1.24±0.06a 1.36±0.07ab 43.289 0.001 IHRPV 1.14±0.11 1.27±0.09a 1.39±0.08ab 35.005 0.001

2.3 雙源CT門(mén)靜脈成像參數(shù)與肝硬化患者肝功能分級(jí)的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝硬化患者肝功能分級(jí)與MPV、SPV、IHLPV、IHRPV均呈正相關(guān)性(r=0.692、0.448、0.507和0.563，P＜0.05)。

3 討論

肝硬化作為肝病的終末期狀態(tài)，隨著疾病的進(jìn)一步惡化為門(mén)脈高壓、肝功能衰竭甚至肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重危害患者生命安全[9-10]。流行病學(xué)資料顯示，有超過(guò)半數(shù)的乙型肝炎肝硬化患者有食管胃底靜脈曲張出血癥狀，年平均發(fā)病率為5%～15%，而一旦出血病亡率在15%～35%，并且幸存者再出血的概率高達(dá)80%，且一旦再出血死亡率會(huì)更高[11-12]。尋找一種可以高效、準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化病情的影像學(xué)手段，可以為患者治療方案的確定提供依據(jù)。

肝臟病理組織活檢不適合在大量人群中進(jìn)行肝病篩查試驗(yàn)，而血清學(xué)檢查方式受限于檢測(cè)方式及儀器，特異性不高；在肝硬化早期，傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)難以區(qū)分正常和早期肝硬化，也難以評(píng)價(jià)硬化性肝儲(chǔ)備功能[13-14]。雙源CT則憑借其極高的時(shí)間分辨率、較小的呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟脈搏圖像，能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍掃描，獲得高質(zhì)量重建圖像，有利于臨床醫(yī)師在早期鑒別肝硬化[15]。雙源CT 能夠通過(guò)多種圖像后處理方法以不同的方式清晰地顯示門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)血管狀況[16]，通過(guò)選擇不同的投影角度，可以重建多平面圖像，從多個(gè)角度去觀察興趣區(qū)域血管及其周?chē)年P(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化組患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV均顯著高于對(duì)照組，提示乙型肝炎肝硬化患者門(mén)靜脈處血流受阻，門(mén)靜脈血管舒張，血管容量增加，導(dǎo)致MPV、SPV、IHLPV 和IHRPV 血流量增加，門(mén)靜脈分支增寬。肝硬化時(shí)，肝纖維化、再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇以及肝靜脈系統(tǒng)，使血流通道扭曲變形，增加門(mén)靜脈血管阻力；此外，肝硬化時(shí)，肝臟對(duì)體內(nèi)激素的清除效果減弱，導(dǎo)致體內(nèi)去甲腎上腺素等血管活性物質(zhì)水平升高，心臟收縮力增加、心輸出量增加，門(mén)靜脈回流血量增加。

肝功能Child-Pugh 分級(jí)是臨床上使用最多的一種用于評(píng)價(jià)肝硬化病情程度的方法，對(duì)判斷預(yù)后有重要意義[17]。本研究中，Child-Pugh 分級(jí)為C 級(jí)的患者M(jìn)PV、SPV、IHLPV 和IHRPV 水平均顯著高于A、B級(jí)患者，Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝硬化患者肝功能分級(jí)與MPV、SPV、IHLPV、IHRPV 均呈正相關(guān)，上述結(jié)果提示雙源CT 獲取的多項(xiàng)門(mén)靜脈成像參數(shù)有助于評(píng)估肝硬化患者肝功能，這可能是由于肝硬化程度加重時(shí)，患者肝細(xì)胞損傷，出現(xiàn)變性壞死，肝細(xì)胞再生與纖維結(jié)蹄組織增生，血管床減少、閉塞和扭曲，肝靜脈、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞缺氧，使得門(mén)靜脈的阻力進(jìn)一步加重，門(mén)靜脈及其屬支直徑增粗。

綜上所述，雙源CT 門(mén)靜成像能通過(guò)多角度成像清晰顯示乙型肝炎肝硬化患者門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)情況，有助評(píng)估患者肝功能損害程度，臨床上可結(jié)合患者實(shí)際情況選擇使用。但由于納入的病例數(shù)較少，因此還需要更大樣本量的隊(duì)列研究以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步明確雙源CT 門(mén)靜脈成像參數(shù)聯(lián)合其他影像學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)對(duì)肝硬化早期診斷的價(jià)值。