白龍，姬妍娜，劉改娥

1.延安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 延安 716000；2.中航工業(yè)西安醫(yī)院呼吸科，陜西 西安 710077

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，部分患者早期癥狀表現(xiàn)為氣喘胸悶、咳嗽有痰，并無特異性癥狀，直至活動受限、呼吸困難才去就診，此時已經(jīng)到中末期[1-2]。COPD 進一步可發(fā)展為肺心病以及呼吸衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。目前臨床治療主要以改善肺部通氣，提高患者的血氧分壓和氧代謝[3]。無創(chuàng)機械通氣在搶救危重病人時不需要氣管切開或插管，通過鼻罩、面罩或者接口器的方式使患者呼吸，已成為治療COPD 的重要手段[4]。沙丁胺醇氣霧劑為選擇性β2受體激動劑，能有效抑制組胺等致過敏性物質(zhì)釋放，防止支氣管痙攣[5]。本研究采用無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療老年COPD 患者，探討其對患者氧代謝、肺功能及血氣指標的影響，以期為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在延安市中醫(yī)醫(yī)院和中航工業(yè)西安醫(yī)院接受治療的130 例COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合COPD 的診斷標準[6]；(2)符合無創(chuàng)機械通氣適應證；(3)年齡大于60 歲；(4)無藥物禁忌者；(5)患者和家屬知情，且自愿簽署協(xié)議。排除標準：(1)合并肺癌、支氣管哮喘、肺結(jié)核者；(2)嚴重性全身感染者；(3)合并嚴重的心血管疾?。?4)治療依從性差；(5)合并肝、腎等器質(zhì)性疾病。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組65 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予基礎治療，包括糖皮質(zhì)激素、止咳、平喘、化痰、支氣管擴張劑等藥物治療，同時給予抗生素治療預防感染，維持患者體內(nèi)酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂，提供營養(yǎng)支持。對照組患者使用無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)機械通氣治療。具體方法：患者取臥位，根據(jù)患者具體病情選擇罩、鼻導管、接口器等呼吸機連接器，開啟相應呼吸機，設置呼吸參數(shù)：呼吸壓初始值為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)后逐步調(diào)整至8 cmH2O，吸氣壓初始值為8 cmH2O 后逐步調(diào)整至15～20 cmH2O，根據(jù)患者動脈血氣、血氧飽和度水平進行調(diào)整，維持吸氧濃度5～6 L/min，血氧飽和度＞90%，患者每日通氣時間需＞6 h，病情嚴重者可延長至12 h 以上；若患者合并呼吸衰竭，需在入院后根據(jù)其呼吸衰竭嚴重程度立即進行診斷與治療，如低流量吸氧、酸堿平衡控制、擴張支氣管、抗感染等，再實施無創(chuàng)機械通氣治療。觀察組患者給予無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療，無創(chuàng)機械通氣治療方法同對照組。面罩吸入沙丁胺醇霧化液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字號：H19990233)，藥液與生理鹽水配比為2 mL：8 mL，2 次/d，每次20～30 min，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)氧代謝：在橈動脈抽取動脈血檢測血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)、血乳酸(blood lactic acid，LA)，經(jīng)抽取股靜脈血測定靜脈血血氧分壓(partial pressure of oxygen in venous blood，PvO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PvCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2)；依次計算：動脈血氧含量(oxygen content of arterial blood，CaO2)=血紅蛋白(hemoglobin，Hb)×1.34×SaO2+0.003×動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)(1 mmHg=0.133 kPa)；靜脈血氧含量(oxygen content in venous blood，CvO2)=Hb×1.34×SvO2+0.003×PvO2；心輸出量(cardiac output，CO)=心率(heart rate，HR)×每搏出量(stroke volume，SV)÷1 000；氧耗量(oxygen consumption，VO2)=心臟指數(shù)(cardiac index，CI)×10×(CaO2-CvO2)；氧輸送量(oxygen consumption index，DO2)=CaO2×CI×10；攝氧率(oxygen uptake rate，O2ER)=[(CaO2-CvO2)÷CaO2]×100；其中HR、SV 等血流動力學參數(shù)指標由PICCO 監(jiān)測儀測量。(2)氣體交換參數(shù)：采用呼吸功能檢測儀檢測患者治療前、治療后第一秒末用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 s，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)及氣道阻力(Reff值)。(3)血氣指標：采用血氣分析儀測量患者治療前、治療1周后的PaO2、二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的氧代謝指標比較 治療前兩組患者的氧代謝指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的DO2、O2ER 均增加，LA 含量明顯降低，且觀察組患者的氧代謝指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的氧代謝指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的氧代謝指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)DO2(mL·min-1·m-2) O2ER(%) LA(mmol/L)治療后2.12±0.36a 3.27±0.78a 10.793 0.001觀察組對照組t值P值65 65治療前569.28±44.36 571.45±48.17 0.267 0.790治療后672.32±57.12a 598.34±58.29a 7.308 0.001治療前26.87±3.22 26.93±3.45 0.103 0.919治療后32.16±4.28a 29.83±4.52a 3.018 0.003治療前4.46±1.58 4.39±1.42 0.266 0.791

2.2 兩組患者治療前后的肺功能比較 兩組患者治療前的FEV1、PEF及Reff值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的FEV1、PEF 提高，Reff值降低，且觀察組的改善程度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)FEV1(L)PEF(L/s) Reff(kPa·L-1·s-1)治療后0.52±0.12a 0.78±0.14a 11.368 0.001觀察組對照組t值P值65 65治療前1.34±0.22 1.33±0.21 0.265 0.791治療后1.95±0.34a 1.56±0.32a 6.734 0.001治療前1.83±0.35 1.85±0.37 0.317 0.752治療后2.74±0.39a 2.41±0.43a 4.583 0.001治療前0.93±0.23 0.91±0.21 0.518 0.606

2.3 兩組患者治療前后的血氣指標比較 治療前兩組患者血氣指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaCO2水平明顯降低，PaO2、pH水平明顯升高，且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血氣指標比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的血氣指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg) pH值治療后7.41±0.12a 7.32±0.10a 4.645 0.001觀察組對照組t值P值65 65治療前73.29±8.45 73.38±8.51 0.061 0.952治療后42.37±4.32a 49.18±4.17a 9.144 0.001治療前50.17±6.27 49.86±6.24 0.283 0.778治療后85.29±9.32a 73.18±8.46a 7.757 0.001治療前7.23±0.35 7.18±0.31 0.862 0.390

2.4 兩組患者治療期間的不良反應比較 兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.119，P=0.730＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療期間的不良反應比較(例)

3 討論

COPD 是一個用于描述導致肺部氣流受限的慢性肺部疾病總稱的術(shù)語[7]。COPD的病因尚未闡明，一般是由吸煙、環(huán)境污染、呼吸道感染、遺傳、營養(yǎng)不良等多種因素引起的[8]。該病多發(fā)生在中老年人群體中，且發(fā)病率較高，若不及時治療會導致病情惡化，嚴重時可導致死亡[9]。無創(chuàng)機械通氣是COPD的臨床常用治療方式，可在避免插管或切開器官的條件下給予有效供氧，保障患者的生命安全。薛丹等[10]研究指出，對接受無創(chuàng)機械通氣的COPD患者聯(lián)合施用β2受體激動劑或可進一步提高搶救效率，但目前有關β2受體激動劑的藥物選擇仍有待結(jié)合大量樣本進行針對性探討。基于此，本次擬探究老年無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇氣霧劑對老年COPD 患者氧代謝、肺功能及血氣指標的影響，以期為后續(xù)治療方案提供有參考價值的臨床數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的DO2、O2ER 均增加，LA 含量明顯降低，說明兩種治療方法均可改善患者的疾病癥狀，糾正氧的代謝平衡，但觀察組的氧代謝指標改善情況優(yōu)于對照組，證實無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入可進一步提高患者的恢復水平，提高氧氣攝取與消耗效率，增強其呼吸系統(tǒng)的工作能力。周少珠等[11]研究認為沙丁胺醇、布地奈德聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療慢性COPD患者可顯著改善患者的肺功能。本研究結(jié)論進一步證明了無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療老年COPD患者有助于改善患者呼吸功能、氣體交換參數(shù)和低氧狀態(tài)。究其原因，沙丁胺醇為選擇性β2受體激動劑，能選擇性激動支氣管平滑肌的β2受體，有較強的支氣管擴張作用，抑制肥大細胞等致敏細胞釋放過敏反應介質(zhì)，防止支氣管平滑肌痙攣的發(fā)生。DO2與O2ER均是人體呼吸系統(tǒng)動力學的重要監(jiān)測指標，前者可定義在60 s內(nèi)由左心室向主動脈輸出的氧量以及循環(huán)、血液及呼吸系統(tǒng)的狀態(tài)，后者可定義組織從血氧中攝取氧的能力。血乳酸可一定程度上反映組織是否處于缺氧狀態(tài)，與葡萄糖是無氧代謝的最終產(chǎn)物有關[11]。結(jié)合上述三種指標，可準確反映患者的呼吸功能，也更有助于驗證本研究無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入的治療效果。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的FEV1、PEF 均提高而Reff值均降低，表明無創(chuàng)通氣可恢復患者的氣體交換能力，但觀察組的改善程度顯著高于對照組，說明在無創(chuàng)通氣基礎上聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入更能增加患者的肺通氣量，進而預防并治療呼吸衰竭，與翟紅瑞等[12]的研究部分一致。本研究繼續(xù)對兩組患者的PaCO2、PaO2、pH水平進行分析，發(fā)現(xiàn)治療后兩組PaCO2水平明顯降低，而PaO2、pH水平明顯升高，且觀察組的PaCO2水平明顯低于對照組，而PaO2、pH水平明顯高于對照組，表明無創(chuàng)通氣與沙丁胺醇霧化吸入聯(lián)合治療在改善患者氣體代謝與酸堿平衡方面的效果更為突出。王曉芳等[13]研究指出，在無創(chuàng)機械通氣基礎上另外聯(lián)用沙丁胺醇霧化吸入可增強治療效果，降低機體氣道阻力，增加肺部通氣和換氣，排除體內(nèi)二氧化碳和增加氧分壓，促進肺泡通氣/血流比值恢復正常，改善動脈血氣水平。沙丁胺醇霧化劑與異丙腎上腺素結(jié)構(gòu)類似，作用比異丙腎上腺素更好，支氣管對沙丁胺醇的吸收較慢，持續(xù)治療時間更長，降低呼吸抑制，增加肺部通氣量，有助于動脈血氣指標的恢復[14]。沙丁胺醇霧化劑的優(yōu)點還在于，其霧化后的小分子可直接作用于氣道、肺部，降低機體炎性反應，稀釋痰液，促進痰液排除，改善肺部通氣和肺部功能[15]。兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明單獨應用無創(chuàng)機械通氣與在此基礎上聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療均不會增加老年COPD患者的不良反應，治療效率與安全質(zhì)量雙保障。

綜上所述，與單一無創(chuàng)機械通氣相比，聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療老年COPD能有效改善患者通氣功能，有助于提高肺功能及血氣指標，增加患者氧供和氧攝取率，具有臨床應用價值。