梁艷華，蘭劍鋒，譚國玉

深圳市第三人民醫(yī)院感染二區(qū)，廣東 深圳 518000

乙型肝炎為國內(nèi)外廣泛流行的傳染性疾病，據(jù)統(tǒng)計我國約1.3 億患者均攜帶有慢性乙型肝炎病毒(HBV)，是誘導(dǎo)肝硬化出現(xiàn)的主要原因[1]。慢加急性肝衰竭(ACLF)指有慢性肝病史患者，短期內(nèi)因多種因素影響出現(xiàn)急性肝功能損傷，危及患者生命安全[2]。由HBV感染所引起的ACLF(HBV-ACLF)是我國最主要的ACLF 類型，其病情發(fā)展迅速，病死率高，預(yù)后差[3]。隨著HBV-ACLF 病情的發(fā)展，患者的肝臟、免疫功能出現(xiàn)不同程度損害，降低內(nèi)、外源性病原體抗體能力，機(jī)體組織對侵入病原菌的免疫防范能力逐漸減弱，此時患者易發(fā)生細(xì)菌感染[4]。研究表明，細(xì)菌性感染在HBV-ACLF 中最常見，可導(dǎo)致患者病情加重，故早期發(fā)現(xiàn)并控制感染對改善HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者的預(yù)后尤為重要[5]。目前，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)被認(rèn)為是診斷感染性疾病的常用炎癥指標(biāo)，對HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者的早期診斷有重要意義[6]。甲胎蛋白(AFP)屬于白蛋白家族，有免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞增殖調(diào)控作用，在肝癌疾病的診斷中運(yùn)用廣泛[7]。本研究旨在檢測HBV-ACLF合并細(xì)菌感染患者AFP、PCT、CRP、IL-6的水平，并探討其臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年11 月至2020 年10 月深圳市第三人民醫(yī)院收治的50 例HBV-ACLF患者為研究對象，將其中27 例發(fā)生感染者設(shè)為感染組，23 例未發(fā)生感染設(shè)為未感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭防治指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者表現(xiàn)為脾大、嘔血、腹水等，且伴有乏力或消化道出血；③符合2001 年國際全身性感染定義發(fā)揮制定的全身性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、創(chuàng)傷、術(shù)后等病史；②因其他原因所致的感染；③合并代謝性疾病、免疫性疾病或其他疾病所致的精神及行為異常；④因原發(fā)性肝癌或各種原因的肝臟衰竭。感染組患者中，肺炎鏈球菌感染9 例，銅綠假單胞菌感染8 例，大腸埃希菌感染6 例，金黃葡萄球菌感染4 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別感染組未感染組t/χ2值P值例數(shù)27 23男11(40.74)13(56.52)女16(59.26)10(43.48)1.239 0.266年齡(歲)56.98±4.19 56.59±4.26 0.325 0.746血清膽紅素(μmol/L)16.21±3.12 16.54±3.88 0.327 0.745 A級6(22.22)5(21.74)B級14(51.85)12(52.17)C級7(25.93)6(26.09)0.002 0.999 HBV家族史6(22.22)4(17.39)0.182 0.670性別 肝功能分級

1.2 檢測方法 采集所有受試者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min 后以3 000 r/min 的速度離心處理10 min(r=4 cm)后分離血清。采用免疫熒光干式定量法檢測血清中的PCT，試劑盒由武漢宏興科技公司提供。采用ELISA 法檢測血清IL-6、CRP 含量，試劑盒由美國Beeckman 公司提供，采用免疫比濁法檢測AFP，試劑盒由德國西門子醫(yī)學(xué)公司提供，檢測步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。用抗生素前留取相應(yīng)部位的標(biāo)本，包括血液、腹水，各取8～10 mL 注入血培養(yǎng)瓶后，送實(shí)驗(yàn)室經(jīng)BacT/Alert 全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。陽性報警后傳血平皿分離，細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VitekII微生物鑒定儀和API鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，步驟按說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的AFP、PCT、CRP、IL-6 水平；(2)分析AFP、PCT、CRP、IL-6 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染的靈敏度和特異性。(3)分析HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者血清PCT 與CRP、IL-6 及PCT、CRP、IL-6與AFP 之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC)比較曲線下方面積(AUC)，采用Pearson 相關(guān)性分析法分析血清PCT 與CRP、IL-6及PCT、CRP、IL-6 與AFP 之間相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的AFP、PCT、CRP、IL-6 水平比較 感染組患者的PCT、CRP、IL-6 水平明顯高于未感染組，而AFP 水平低于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的AFP、PCT、CRP、IL-6水平比較(±s)

表2 兩組患者的AFP、PCT、CRP、IL-6水平比較(±s)

組別感染組未感染組t值P值例數(shù)27 23 AFP(ng/L)88.21±11.76 132.31±21.76 9.087 0.001 PCT(μg/L)11.23±3.21 3.98±0.72 10.606 0.001 CRP(mg/L)19.21±3.98 7.21±2.11 12.988 0.001 IL-6(ng/L)34.21±4.11 21.98±3.12 11.947 0.001

2.2 AFP、PCT、CRP、IL-6 單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測的靈敏度和特異性比較 感染組患者PCT 檢測的AUC 為0.539、靈敏度為65.00%、特異度為42.86%，AFP 檢測的AUC 為0.564，靈敏度為70.00%、42.86%，CRP 檢測的AUC 為0.732、靈敏度為70.00%、特異性為57.14%，IL-6 檢 測 的AUC 為0.636、靈 敏 度 為75.00%、特異性為71.43%，均低于PCT+AFP+CRP+IL-6 聯(lián)合檢測(AUC 為0.879、靈敏度90.00%、特異性85.71%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和圖1。

圖1 AFP、PCT、CRP、IL-6單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測的ROC曲線

表3 感染組AFP、PCT、CRP、IL-6單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測靈敏度、特異性比較

2.3 血清PCT與CRP、IL-6及PCT、CRP、IL-6與AFP之間的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者的血清PCT 與CRP、IL-6呈正相關(guān)(r=0.651、0.548，P＜0.05)，CRP與IL-6呈正相關(guān)(r=0.491，P＜0.05)；PCT、CRP、IL-6 與AFP 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.871、-0.712、-0.593，P＜0.05)。

3 討論

肝衰竭是肝病科常見疾病，其多因病毒、藥物及酒精等引起。在我國肝衰竭的首要病因?yàn)橐腋尾《靖腥?，其中HBV-ACLF 是肝衰竭中最常見的一種類型。ACLF 具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致多器官、多組織損傷，大大降低機(jī)體免疫力，難以抵抗細(xì)菌侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致病死率不斷升高[9-10]。目前，臨床上HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染難以早期診斷，且其癥狀易被肝衰竭相關(guān)癥狀所掩蓋，因此尋找一種簡單便捷且有效的早期診斷方法對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

研究表明，當(dāng)機(jī)體組織遭受病毒、細(xì)菌侵襲或感染后，會誘導(dǎo)多種血清標(biāo)志物出現(xiàn)變化，其中PCT、CRP 是臨床用于診斷、鑒別感染性疾病的標(biāo)志性因子，根據(jù)其水平高低可判斷病情嚴(yán)重程度[11]。PCT 屬于降鈣素前肽物質(zhì)，正常情況下，其在人體血漿中的濃度小于0.1 ng/mL。但當(dāng)機(jī)體組織受到刺激或發(fā)生細(xì)菌感染時，其濃度會在短時間內(nèi)快速升高。經(jīng)治療后細(xì)菌、病毒得到有效控制，其水平會隨著病情緩解而逐漸降低。因此推斷在正常情況下或非感染人群的血清之中幾乎不存在PCT[12]。CRP 屬于一種非特異性急性期蛋白，經(jīng)肝臟合成后釋放進(jìn)入血液之中，其代謝所產(chǎn)生的活性氧能夠誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)激，從而激活核因子NF-κB[13]。與PCT 相同，CRP 在正常人群的血清中含量極低，當(dāng)機(jī)體組織受到刺激時期水平升高，出現(xiàn)炎癥進(jìn)而刺激肝細(xì)胞生成CRP[14]。IL-6與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切，其主要存在于單核、巨噬及血管內(nèi)皮細(xì)胞之中，隨病情變化而變化。AFP 大多來自于肝細(xì)胞，對免疫及細(xì)胞增殖均具有調(diào)控作用[15]。在肝衰竭期間，AFP 明顯升高則提示肝細(xì)胞再生活躍，且它的再生速度可反映患者的預(yù)后情況，故推斷其在慢性乙型肝炎的診斷方面具有重要的臨床價值[16-17]。本研究表明，感染組患者的PCT、CRP、IL-6表達(dá)水平明顯低于未感染組患者，而AFP水平則高于未感染組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娂?xì)菌感染的發(fā)生與PCT、CRP、IL-6及AFP表達(dá)水平密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP、IL-6、AFP 在HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者中均異常表達(dá)，且上述指標(biāo)對HBV-ACLF診斷的靈敏度、特異性均較高，但對合并細(xì)菌感染患者的診斷價值不明確[18-19]。為此，本研究觀察分析了PCT、CRP、IL-6、AFP單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測對HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者的靈敏度及特異性。結(jié)果顯示，PCT 檢測靈敏度為65.00%、特異度為42.86%，AFP檢測靈敏度為70.00%、特異性為42.86%，CRP 檢測靈敏度為70.00%、特異性為57.14%，IL-6 的靈敏度為75.00%、特異性為71.43%，均低于PCT+AFP+CRP+IL-6聯(lián)合檢測的靈敏度(90.00%)和特異性(85.71%)，證實(shí)上述四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測能夠提高對HBV-ACLF合并細(xì)菌感染的檢出率。此外，Pearson相關(guān)性分析顯示：HBV-ACLF 合并細(xì)菌感染患者的血清PCT 與CRP、IL-6 呈正相關(guān)(r=0.651、0.548，P＜0.05)，CRP 與IL-6 呈正相關(guān)(r=0.491，P＜0.05)；PCT、CRP、IL-6 與AFP 呈 負(fù) 相 關(guān)(r=-0.871、-0.712、-0.593，P＜0.05)，證實(shí)上述四項(xiàng)指標(biāo)與HBV-ACLF合并細(xì)菌感染的發(fā)生關(guān)系密切，同時也為預(yù)測HBV-ACLF合并細(xì)菌感染提供了可能。

綜上所述，HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭合并細(xì)菌感染患者的PCT、CRP、IL-6 水平明顯升高，AFP 水平降低，各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異性最高，有助于提高診斷符合率。