馬蘭香,陳穎,寇進(jìn),隋永杰
1.武警陜西總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 西安 710054;2.陜西省人民醫(yī)院體檢中心,陜西 西安 710068
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)系指冠狀動(dòng)脈缺血缺氧所致心肌壞死,以劇烈胸骨痛、心律失常、心功能失常等為主要臨床癥狀,是老年患者死亡的重要原因之一[1]。AMI 發(fā)病率逐年增長(zhǎng),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)因具有可快速疏通閉塞血管、恢復(fù)患者心肌再灌注以及縮小梗死面積等優(yōu)勢(shì),成為AMI患者重要治療方案[2]。但研究證實(shí)部分AMI患者介入治療后可出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死[3],較難有效/持久地維持心肌血流灌注,最終影響AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后,導(dǎo)致患者病死率高[4]。因此積極調(diào)查AMI患者介入術(shù)后預(yù)后情況并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析有一定臨床意義。為此,本文對(duì)我院近年來(lái)收治的AMI介入患者術(shù)后2年的預(yù)后情況及其影響因素進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析于2016 年1 月至2019年1 月在武警陜西總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科成功完成PCI術(shù)治療的1 200 例AMI 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為AMI,且有典型AMI 癥狀;②有PCI介入術(shù)治療適應(yīng)證;③AMI初次發(fā)病,且初次行PCI 術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有心臟病手術(shù)史;②合并重要臟器功能障礙;③合并精神疾病,無(wú)法正常溝通交流;④合并嚴(yán)重感染性疾病和惡性腫瘤者。1 200例患者中男性620例,女性580例;年齡60~80 歲,平均(70.21±2.31)歲;伴ST 段抬高840 例,非ST段抬高360 例;有吸煙史720 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 研究方法 (1)PCI介入術(shù):所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后行PCI術(shù)治療。PCI介入術(shù)治療成功判斷:靶血管殘余狹窄部位<30%,術(shù)后為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以及常規(guī)對(duì)癥支持治療[5]。(2)隨訪調(diào)查:術(shù)后2 年醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)復(fù)診以及電話方式進(jìn)行隨訪調(diào)查,根據(jù)患者術(shù)后是否再發(fā)心肌梗死劃分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。(3)臨床資料收集:采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者的性別、年齡、文化程度、吸煙史、PCI穿刺部位、飲食習(xí)慣以及植入支架數(shù)目等。(4)評(píng)估方法:AMI后心絞痛標(biāo)準(zhǔn)[6]:AMI 發(fā)病后第1~30 天內(nèi)心絞痛持續(xù)時(shí)間短于20 min,但含服心絞痛藥后有所減輕,而心電圖顯示ST 段以及T 波明顯變化;高血壓[7]:收縮壓(systolic pressure,SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic pressure,DBP)≤90 mmHg;血脂正常范圍[8]:總膽固醇(total cholesterol,TC)2.80~6.50 mmol/L,三酰甘油(three acylglycerol,TG)0.38~0.45 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)0~0.36 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDLC) 1.09~1.92 mmol/L;血糖正常[9]:空腹血糖3.90~6.10 mmol/L;每日吸煙>2 支持續(xù)1 年以上定義為有吸煙史;每周飲酒>3 次持續(xù)1年以上定義為有飲酒史;Killip 分級(jí)[10]:<2級(jí)是指無(wú)心力衰竭征象;≥2級(jí)是指輕至中或重度或出現(xiàn)心源性休克,肺部出現(xiàn)異常。依從性:按醫(yī)師所囑用藥為依從性好,反之則為依從性差。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析,均Sig 雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 AMI 患者介入術(shù)后2 年預(yù)后情況 1 200 例患者術(shù)后2 年隨訪結(jié)果顯示,隨訪期間有7 例死亡,5例隨訪期間聯(lián)系不上而脫落,有效隨訪1 188例。術(shù)后2 年隨訪發(fā)現(xiàn)共有458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死,占38.55%(458/1 188),730 例未再發(fā)心肌梗死,占61.45%(730/1 188)。
2.2 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的因素 復(fù)發(fā)組患者中,年齡>70歲、高血壓病史、TG異常、LDLC異常、AMI后發(fā)生心絞痛、Killip 分級(jí)≥2級(jí)、服藥依從性差、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽冋急让黠@高于未復(fù)發(fā)組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的因素[例(%)]
續(xù)表1
2.3 影響AMI介入術(shù)后2年預(yù)后的危險(xiǎn)因素 以術(shù)后2年再發(fā)心肌梗死為應(yīng)變量,年齡(>70歲=1;≤70歲=0)、高血壓史(是=1;否=0)、AMI后發(fā)生心絞痛(是=1;否=0)、Killip 分級(jí)(≥2 級(jí)=1;<2 級(jí)=0)、服藥依從性(差=1;好=0)為自變量進(jìn)行賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高齡、有高血壓史、AMI 后發(fā)生心絞痛、術(shù)后服藥依從性差以及Killip 分級(jí)≥2級(jí)、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兙茿MI介入術(shù)后2年不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果
AMI介入術(shù)后患者預(yù)后并不理想,明確AMI患者介入術(shù)后的預(yù)后影響因素是目前臨床研究的熱點(diǎn)。當(dāng)前臨床上預(yù)測(cè)AMI 再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有各種不同方案,血清學(xué)標(biāo)志物或影像學(xué)檢查等為主,但考慮到其檢測(cè)流程的復(fù)雜或?qū)颊哂幸欢▌?chuàng)傷或所需時(shí)間較長(zhǎng),使得臨床應(yīng)用存在一定局限性[11-12]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)后2年共458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死,AMI患者再發(fā)心肌梗死率為38.17%,高于上述研究指出的20%,可能與兩項(xiàng)研究的樣本量存在差異、隨訪時(shí)間存在差異有關(guān)。此外,本研究結(jié)果提示高齡、有高血壓史、AMI后發(fā)生心絞痛、術(shù)后服藥依從性差以及Killip分級(jí)≥2 級(jí)是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素,與王麗榮等[13]的研究報(bào)道大體上相符。
年齡是AMI介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素,尤其是年齡>70歲AMI患者術(shù)后再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年齡≤70 歲者,是因?yàn)殡S著患者年齡增長(zhǎng),其血液流動(dòng)性變差,機(jī)體代謝能力日益緩慢,疾病耐受性變差;此外,老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,加之老年患者存在諸多不良生活習(xí)性,也加劇了患者血管閉塞進(jìn)程,當(dāng)病理進(jìn)程累及到一定程度會(huì)誘發(fā)心肌梗死[14]。本研究還提示高血壓史是AMI介入術(shù)后2年不良預(yù)后的另一影響因素,冠狀動(dòng)脈閉塞及心肌缺血是AMI的病理基礎(chǔ),當(dāng)患者存在高血壓史時(shí)血管將長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài),易損傷患者血管內(nèi)皮,致血管內(nèi)膜增厚且管腔閉塞,增加AMI發(fā)病概率[15]。AMI后發(fā)生心絞痛屬于AMI常見(jiàn)并發(fā)癥之一,AMI后發(fā)生心絞痛患者介入術(shù)治療后再發(fā)心肌梗死概率明顯高于無(wú)心絞痛者,提示心肌梗死面積越大,AMI 患者介入術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。術(shù)后服藥依從性差也是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素,是因?yàn)榻槿胧中g(shù)僅解決了AMI 患者當(dāng)前危機(jī),無(wú)法降低患者潛在風(fēng)險(xiǎn),患者術(shù)后再次心肌梗死發(fā)病的病理基礎(chǔ)仍存在。而術(shù)后為患者進(jìn)行抗凝、抗血栓藥物是減少支架內(nèi)血栓以及穩(wěn)定病情的重要措施,且臨床實(shí)踐表明PCI 術(shù)后患者應(yīng)至少持續(xù)服用抗凝藥物1年,但受經(jīng)濟(jì)水平、藥物過(guò)敏或藥物禁忌證等因素影響,AMI患者服藥依從性較差,較難有效控制支架內(nèi)血栓產(chǎn)生,再發(fā)心肌梗死的可能性增加,因而在今后需加強(qiáng)對(duì)AMI介入術(shù)后患者服藥依從性的宣教工作[17-18]。Killip 分級(jí)≥2級(jí)也是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素。Killip 分級(jí)是評(píng)估AMI患者發(fā)病后心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo),其等級(jí)與心功能密切相關(guān)。Killip 分級(jí)越高患者心臟供血能力越低,肺部存在瘀血或水腫可能性越大。血流動(dòng)力學(xué)存在不同程度障礙,當(dāng)患者行PCI介入術(shù)治療后,其心臟可能存在衰竭程度變嚴(yán)重,較難有效維持心肌血流灌注,而高黏度及高凝狀態(tài)的血流會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后血栓形成,冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兓颊咴侔l(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較高[19-20]。
綜上所述,AMI介入術(shù)后2年預(yù)后并不樂(lè)觀,影響患者預(yù)后的因素眾多,臨床可據(jù)此為患者制定合理防治措施,如將高齡、有高血壓史或術(shù)后發(fā)生心絞痛及Killip 分級(jí)≥2級(jí)的AMI患者列為高危群體,重點(diǎn)加強(qiáng)此類(lèi)群體的日常健康監(jiān)測(cè)工作,同時(shí)可通過(guò)視頻或電話隨訪形式加強(qiáng)對(duì)AMI 介入術(shù)后患者的服藥服藥依從性的宣教。