馬蘭香，陳穎，寇進(jìn)，隋永杰

1.武警陜西總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710054；2.陜西省人民醫(yī)院體檢中心，陜西 西安 710068

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠狀動(dòng)脈缺血缺氧所致心肌壞死，以劇烈胸骨痛、心律失常、心功能失常等為主要臨床癥狀，是老年患者死亡的重要原因之一[1]。AMI 發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有可快速疏通閉塞血管、恢復(fù)患者心肌再灌注以及縮小梗死面積等優(yōu)勢(shì)，成為AMI患者重要治療方案[2]。但研究證實(shí)部分AMI患者介入治療后可出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死[3]，較難有效/持久地維持心肌血流灌注，最終影響AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后，導(dǎo)致患者病死率高[4]。因此積極調(diào)查AMI患者介入術(shù)后預(yù)后情況并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析有一定臨床意義。為此，本文對(duì)我院近年來(lái)收治的AMI介入患者術(shù)后2年的預(yù)后情況及其影響因素進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2016 年1 月至2019年1 月在武警陜西總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科成功完成PCI術(shù)治療的1 200 例AMI 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為AMI，且有典型AMI 癥狀；②有PCI介入術(shù)治療適應(yīng)證；③AMI初次發(fā)病，且初次行PCI 術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟病手術(shù)史；②合并重要臟器功能障礙；③合并精神疾病，無(wú)法正常溝通交流；④合并嚴(yán)重感染性疾病和惡性腫瘤者。1 200例患者中男性620例，女性580例；年齡60～80 歲，平均(70.21±2.31)歲；伴ST 段抬高840 例，非ST段抬高360 例；有吸煙史720 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 (1)PCI介入術(shù)：所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后行PCI術(shù)治療。PCI介入術(shù)治療成功判斷：靶血管殘余狹窄部位＜30%，術(shù)后為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以及常規(guī)對(duì)癥支持治療[5]。(2)隨訪調(diào)查：術(shù)后2 年醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)復(fù)診以及電話方式進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)患者術(shù)后是否再發(fā)心肌梗死劃分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。(3)臨床資料收集：采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者的性別、年齡、文化程度、吸煙史、PCI穿刺部位、飲食習(xí)慣以及植入支架數(shù)目等。(4)評(píng)估方法：AMI后心絞痛標(biāo)準(zhǔn)[6]：AMI 發(fā)病后第1～30 天內(nèi)心絞痛持續(xù)時(shí)間短于20 min，但含服心絞痛藥后有所減輕，而心電圖顯示ST 段以及T 波明顯變化；高血壓[7]：收縮壓(systolic pressure，SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic pressure，DBP)≤90 mmHg；血脂正常范圍[8]：總膽固醇(total cholesterol，TC)2.80～6.50 mmol/L，三酰甘油(three acylglycerol，TG)0.38～0.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)0～0.36 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC) 1.09～1.92 mmol/L；血糖正常[9]：空腹血糖3.90～6.10 mmol/L；每日吸煙＞2 支持續(xù)1 年以上定義為有吸煙史；每周飲酒＞3 次持續(xù)1年以上定義為有飲酒史；Killip 分級(jí)[10]：＜2級(jí)是指無(wú)心力衰竭征象；≥2級(jí)是指輕至中或重度或出現(xiàn)心源性休克，肺部出現(xiàn)異常。依從性：按醫(yī)師所囑用藥為依從性好，反之則為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，均Sig 雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者介入術(shù)后2 年預(yù)后情況 1 200 例患者術(shù)后2 年隨訪結(jié)果顯示，隨訪期間有7 例死亡，5例隨訪期間聯(lián)系不上而脫落，有效隨訪1 188例。術(shù)后2 年隨訪發(fā)現(xiàn)共有458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死，占38.55%(458/1 188)，730 例未再發(fā)心肌梗死，占61.45%(730/1 188)。

2.2 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的因素 復(fù)發(fā)組患者中，年齡＞70歲、高血壓病史、TG異常、LDLC異常、AMI后發(fā)生心絞痛、Killip 分級(jí)≥2級(jí)、服藥依從性差、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽冋急让黠@高于未復(fù)發(fā)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的因素[例(%)]

續(xù)表1

2.3 影響AMI介入術(shù)后2年預(yù)后的危險(xiǎn)因素 以術(shù)后2年再發(fā)心肌梗死為應(yīng)變量，年齡(＞70歲=1；≤70歲=0)、高血壓史(是=1；否=0)、AMI后發(fā)生心絞痛(是=1；否=0)、Killip 分級(jí)(≥2 級(jí)=1；＜2 級(jí)=0)、服藥依從性(差=1；好=0)為自變量進(jìn)行賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、有高血壓史、AMI 后發(fā)生心絞痛、術(shù)后服藥依從性差以及Killip 分級(jí)≥2級(jí)、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兙茿MI介入術(shù)后2年不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響AMI患者介入術(shù)后2年預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

AMI介入術(shù)后患者預(yù)后并不理想，明確AMI患者介入術(shù)后的預(yù)后影響因素是目前臨床研究的熱點(diǎn)。當(dāng)前臨床上預(yù)測(cè)AMI 再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有各種不同方案，血清學(xué)標(biāo)志物或影像學(xué)檢查等為主，但考慮到其檢測(cè)流程的復(fù)雜或?qū)颊哂幸欢▌?chuàng)傷或所需時(shí)間較長(zhǎng)，使得臨床應(yīng)用存在一定局限性[11-12]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后2年共458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死，AMI患者再發(fā)心肌梗死率為38.17%，高于上述研究指出的20%，可能與兩項(xiàng)研究的樣本量存在差異、隨訪時(shí)間存在差異有關(guān)。此外，本研究結(jié)果提示高齡、有高血壓史、AMI后發(fā)生心絞痛、術(shù)后服藥依從性差以及Killip分級(jí)≥2 級(jí)是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素，與王麗榮等[13]的研究報(bào)道大體上相符。

年齡是AMI介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素，尤其是年齡＞70歲AMI患者術(shù)后再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年齡≤70 歲者，是因?yàn)殡S著患者年齡增長(zhǎng)，其血液流動(dòng)性變差，機(jī)體代謝能力日益緩慢，疾病耐受性變差；此外，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之老年患者存在諸多不良生活習(xí)性，也加劇了患者血管閉塞進(jìn)程，當(dāng)病理進(jìn)程累及到一定程度會(huì)誘發(fā)心肌梗死[14]。本研究還提示高血壓史是AMI介入術(shù)后2年不良預(yù)后的另一影響因素，冠狀動(dòng)脈閉塞及心肌缺血是AMI的病理基礎(chǔ)，當(dāng)患者存在高血壓史時(shí)血管將長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，易損傷患者血管內(nèi)皮，致血管內(nèi)膜增厚且管腔閉塞，增加AMI發(fā)病概率[15]。AMI后發(fā)生心絞痛屬于AMI常見(jiàn)并發(fā)癥之一，AMI后發(fā)生心絞痛患者介入術(shù)治療后再發(fā)心肌梗死概率明顯高于無(wú)心絞痛者，提示心肌梗死面積越大，AMI 患者介入術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。術(shù)后服藥依從性差也是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素，是因?yàn)榻槿胧中g(shù)僅解決了AMI 患者當(dāng)前危機(jī)，無(wú)法降低患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后再次心肌梗死發(fā)病的病理基礎(chǔ)仍存在。而術(shù)后為患者進(jìn)行抗凝、抗血栓藥物是減少支架內(nèi)血栓以及穩(wěn)定病情的重要措施，且臨床實(shí)踐表明PCI 術(shù)后患者應(yīng)至少持續(xù)服用抗凝藥物1年，但受經(jīng)濟(jì)水平、藥物過(guò)敏或藥物禁忌證等因素影響，AMI患者服藥依從性較差，較難有效控制支架內(nèi)血栓產(chǎn)生，再發(fā)心肌梗死的可能性增加，因而在今后需加強(qiáng)對(duì)AMI介入術(shù)后患者服藥依從性的宣教工作[17-18]。Killip 分級(jí)≥2級(jí)也是AMI 介入術(shù)后2 年不良預(yù)后的影響因素。Killip 分級(jí)是評(píng)估AMI患者發(fā)病后心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其等級(jí)與心功能密切相關(guān)。Killip 分級(jí)越高患者心臟供血能力越低，肺部存在瘀血或水腫可能性越大。血流動(dòng)力學(xué)存在不同程度障礙，當(dāng)患者行PCI介入術(shù)治療后，其心臟可能存在衰竭程度變嚴(yán)重，較難有效維持心肌血流灌注，而高黏度及高凝狀態(tài)的血流會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后血栓形成，冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兓颊咴侔l(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較高[19-20]。

綜上所述，AMI介入術(shù)后2年預(yù)后并不樂(lè)觀，影響患者預(yù)后的因素眾多，臨床可據(jù)此為患者制定合理防治措施，如將高齡、有高血壓史或術(shù)后發(fā)生心絞痛及Killip 分級(jí)≥2級(jí)的AMI患者列為高危群體，重點(diǎn)加強(qiáng)此類(lèi)群體的日常健康監(jiān)測(cè)工作，同時(shí)可通過(guò)視頻或電話隨訪形式加強(qiáng)對(duì)AMI 介入術(shù)后患者的服藥服藥依從性的宣教。