郭曉紅 李秀娥 楊旭升 陳國強(qiáng) 李月春 王寶軍 張鳳嬌 武田琳

(1 內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，包頭，014040； 2 內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏蘭察布，013450)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大的疾病，國外報(bào)道發(fā)病率為2%～4%?？捎绊懭硐到y(tǒng)器官功能，有效判斷其病情嚴(yán)重程度對早期診斷和治療尤為重要。整夜多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)監(jiān)測目前仍然是診斷OSAHS并判斷病情嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。嗜睡是OSAHS患者白天腦功能障礙的主要臨床表現(xiàn)之一，目前臨床上多采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評分來評價(jià)患者的主觀嗜睡程度，一些研究顯示ESS評分可以一定程度上反映OSAHS患者的病情嚴(yán)重程度[2-3]，進(jìn)一步對臨床診斷OSAHS的患者采用積極的個(gè)體化治療方案，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要，目前經(jīng)口鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療OSAHS已成為共識(shí)。缺氧是OSAHS病理變化的中心環(huán)節(jié)，減輕缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷是疾病治療的關(guān)鍵。而高壓氧療(HyperBaric Oxygen Therapy，HBOT)能改變血液運(yùn)輸氧的方式，使血液中溶解氧量顯著增加，改善缺血、缺氧組織血供，增強(qiáng)微循環(huán)功能[4]，鑒于患者對CPAP的依從性差，且對于不同嚴(yán)重程度OSAHS患者CPAP與HBOT治療對比相關(guān)報(bào)道少見。內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治120例OSAHS患者，最終入組100例患者行高壓氧療和CPAP治療療效觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院收治的OSAHS患者120例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=62)和對照組(n=58)。每組根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)嚴(yán)重程度[5]，分為輕度OSAHS組和中-重度OSAHS組，即分別為觀察組的輕度OSAHS組(C1)和中-重度OSAHS組(C2)及對照組的輕度OSAHS組(H1)和中-重度OSAHS組(H2)。治療期間對照組脫落8例，觀察組脫落12例，最終入組觀察組及對照組每組50例。其中男82例，女18例，年齡22～57歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) OSAHS診斷符合國際睡眠障礙分類第三版。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能減低、肢端肥大癥、急性卒中、神經(jīng)肌肉疾病引起OSAHS的患者；合并有肺大泡、氣胸、意識(shí)障礙、青光眼等為持續(xù)氣道正壓通氣及高壓氧療禁忌證的患者。

1.4 研究方法 每組患者治療前行標(biāo)準(zhǔn)PSG，PSG采用澳大利亞康迪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，判讀規(guī)則參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀規(guī)則手冊2.3版。對照組給予高壓氧治療4周，壓力0.1 ATA，加壓和減壓時(shí)間均為10～15 min，同時(shí)吸氧60 min。觀察組患者給予連續(xù)4周的CPAP治療。對CPAP治療的患者治療前進(jìn)行宣教，使其密切配合。專業(yè)人員選擇合適的鼻面罩及頭帶，對于鼻塞患者可睡前滴入麻黃素。并在開始治療的2～3 d在安靜舒適的睡眠室治療。選用美國飛利浦公司生產(chǎn)的機(jī)器(型號：567)，全自動(dòng)智能壓力滴定出患者的有效正壓后，給予每晚至少5 h無創(chuàng)通氣治療，連續(xù)治療4周。通過主觀問卷評分評估患者治療前后癥狀改善情況，包括日間晨起口干、頭痛、頭暈、注意力不集中、犯困、記憶力改變、夜間打鼾、憋醒、夜尿增多、失眠等，并由專業(yè)的睡眠障礙專業(yè)組醫(yī)師行ESS評分，客觀評估以治療前后PSG的AHI作為評判標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 主觀問卷評分 H1組和C1組、C2組所有患者癥狀，包括日間癥狀和夜間癥狀治療后明顯改善，總有效率達(dá)88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。H2組癥狀有所改善，但改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組患者治療前后ESS評分的比較 C1組及H1組、H2組治療前后ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。C2組治療前后ESS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同AHI嚴(yán)重程度患者治療前后ESS評分比較分)

2.3 AHI指數(shù) 觀察組中包括C1和C2患者及對照組H1患者AHI治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而對照組中的H2組治療前后AHI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后AHI指數(shù)比較

3 討論

OSAHS是一種危害極大的全身性疾病。2008年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)學(xué)院基金會(huì)發(fā)表科學(xué)聲明指出OSAHS是高血壓、冠心病、卒中等心腦血管病的可干擾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是多種全身性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，OSAHS患者表現(xiàn)為白天嗜睡、困倦、乏力、頭痛、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡等癥狀[6]，夜間癥狀睡眠打鼾、呼吸暫停、夜尿增多、頻繁覺醒、憋醒。由于睡眠中反復(fù)呼吸暫停所致的低氧血癥和高碳酸血癥，使交感神經(jīng)興奮，微血管收縮，血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)發(fā)生改變。微循環(huán)異常導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)損害，是全身疾病(如原發(fā)性高血壓、腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病、抑郁癥等)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前PSG是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，因此早期積極治療很重要，治療包括改變生活方式，如減肥，側(cè)臥位睡眠、忌煙酒、無創(chuàng)氣道持續(xù)正壓通氣，口腔矯正器及手術(shù)治療均可以起到很好的效果。根據(jù)具體情況選擇治療方法，實(shí)施個(gè)體化治療方案很重要。目前糾正OSAHS上氣道治療方法為持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療[8]，使患者配戴一個(gè)與呼吸機(jī)相連的面罩，由呼吸機(jī)產(chǎn)生的強(qiáng)制增加上氣道內(nèi)的壓力，使上氣道始終保持開放狀態(tài)，從而發(fā)揮治療作用。其中無創(chuàng)正壓通氣治療適應(yīng)證：中-重度OSAHS患者，輕度OSAHS但癥狀明顯如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等或合并有心腦血管疾病，手術(shù)治療失敗者，口腔矯正器治療失敗者，除外合并慢性阻塞性肺疾病，CO2潴留明顯者。國內(nèi)外報(bào)道患者持續(xù)氣道正壓通氣治療依從性不好。CPAP治療的依從性低下一直是影響OSAHS患者療效的主要原因，Casti11o等[9]發(fā)現(xiàn)僅25.7%患者堅(jiān)持長期(96個(gè)月)使用CPAP。Lindberg等[10]的類似結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPAP的長期依從性為29%。有學(xué)者對于輕-中度OSAHS患者給予CPAP治療依從性更差，尤其對白天過度嗜睡治療效果不佳，并且每晚佩戴面罩，部分患者感到不舒適，有噪聲等因素影響患者睡眠。因此早期選擇合適的治療對患者干預(yù)非常重要。

近年來，高壓氧治療在臨床中的使用范圍越來越廣，對缺血缺氧性疾病具有獨(dú)特療效。但目前高壓氧治療的適應(yīng)證中尚未包括OSAHS。OSAHS病理變化的中心環(huán)節(jié)是缺氧，缺氧導(dǎo)致機(jī)體的超氧陰離子明顯增加，引起一系列損傷，包括免疫系統(tǒng)的損傷[11]，低氧血癥是構(gòu)成OSAHS患者白天嗜睡、困倦、乏力、頭痛、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡等癥狀的病理生理基礎(chǔ)[12-13]。高壓氧療能提高動(dòng)脈的血氧分壓，提高血氧彌散量和彌散距離，克服組織的供氧障礙，增加缺血區(qū)的血流量，并能增加腦組織的儲(chǔ)氧量和腦脊液的攜氧能力，從而改善組織的微循環(huán)和無氧代謝，修復(fù)或改善夜間睡眠時(shí)缺氧引起的機(jī)體損傷、功能失代償或障礙等。高壓氧療使用簡單，為無創(chuàng)性，能有效治療及改善OSAHS癥狀，改善OSAHS患者呼吸調(diào)節(jié)功能，從而改善睡眠等臨床癥狀，預(yù)防病情進(jìn)一步加重[14-15]。

本研究患者主觀問卷評分，對照組輕度OSAHS患者和觀察組所有患者癥狀(包括日間癥狀和夜間癥狀)治療后明顯改善。而對照組中-重度OSAHS癥狀有所改善，但改善不明顯。本2組病例結(jié)果提示對于輕度OSAHS患者可以選擇高壓氧療，且療效同于CPAP?？紤]主要是通過高壓氧治療，能夠迅速改善血氧含量，提高血氧飽和度和血氧分壓，從而糾正低氧狀態(tài)下對呼吸反饋的不穩(wěn)定性，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量，從而改善嗜睡、頭痛及記憶力減退等現(xiàn)象。另外，由于低氧血癥的改善，可減少缺氧對血管內(nèi)皮的損害，從而改善腦部缺氧的癥狀[16]。

ESS由1990年澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院的睡眠研究中心設(shè)計(jì)，是一種用于評估主觀嗜睡程度的調(diào)查問卷表[17-18]。該表采用數(shù)字化分析系統(tǒng)由受試者對最近在類似的情況下出現(xiàn)嗜睡經(jīng)歷的回憶，對靜坐、平臥、看電視、坐車等多種不同狀態(tài)下的嗜睡嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，根據(jù)總的得分評價(jià)患者白天嗜睡嚴(yán)重程度，設(shè)計(jì)簡單、評分方便、可操作性強(qiáng)，是目前最為常用的主觀性嗜睡評價(jià)方法。根據(jù)總的得分評價(jià)患者白天嗜睡的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示C1組及H1組、H2組治療前后ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，C2組治療前后ESS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于Epworth量表是按照西方人的文化特征和生活習(xí)慣設(shè)計(jì)的評價(jià)量表，與中國人的生活方式存在很多差異。具體到量表問題的設(shè)計(jì)，其中有1項(xiàng)為“開車等紅綠燈時(shí)是否出現(xiàn)嗜睡”，對沒有駕駛經(jīng)驗(yàn)的大多數(shù)中國人不適用；另1項(xiàng)“午飯后(未飲酒)安靜坐著時(shí)”，中國人多數(shù)有午休習(xí)慣，在午飯后容易出現(xiàn)嗜睡；這2項(xiàng)的評分可能不準(zhǔn)確，可能影響總評分結(jié)果。輕度OSAHS患者主觀嗜睡癥狀不明顯，故考慮本研究輕度OSAHS患者(C1、H1組)EP評分治療前后對比無明顯效果與之有關(guān)，另本研究樣本量小也可能影響結(jié)果。中-重度OSAHS患者中，H2組患者，結(jié)合AHI指數(shù)治療前后結(jié)果對比，高壓氧治療效果欠佳，故ESS評分治療前后無明顯差異，C2組患者治療前后ESS評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與主觀癥狀及AHI下降相匹配，故持續(xù)氣道正壓通氣可改善中-重度OSAHS患者白天嗜睡癥狀。

本組病例4小組間AHI指數(shù)比較：C1和H1、C2和H2、H1和H2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，C1和C2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明：1)同等程度的OSAHS患者，持續(xù)氣道正壓通氣治療和高壓氧療比較前者更具優(yōu)勢。2)輕度OSAHS患者高壓氧治療有效。3)持續(xù)氣道正壓通氣治療對于不同程度的OSAHS均有效，其療效沒有差異。因此對于CPAP依從性差的輕度OSAHS患者，我們建議可以選擇高壓氧療，而對于中-重度OSASH患者應(yīng)鼓勵(lì)其堅(jiān)持CPAP治療。