韓 瓊 張 于 陳 媛 林吉怡 吳林靜 溫紅梅

近年來(lái)，急性心肌梗死等引起急性胸痛的心臟疾病發(fā)病率、死亡率不斷攀升[1-2]，胸痛中心的成立使之極大改善[3-4]。護(hù)士在胸痛中心運(yùn)行中發(fā)揮重要的作用，胸痛患者的緊急救護(hù)配合過程較為緊急、復(fù)雜，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行專科護(hù)理，加強(qiáng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)考核可提高?？谱o(hù)理水平，對(duì)患者治療效果起到積極作用[5]。我國(guó)胸痛?？谱o(hù)理發(fā)展起步晚，各地區(qū)、各醫(yī)院對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)不一，且目前沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系。因此，建立符合我國(guó)國(guó)情，科學(xué)、統(tǒng)一的胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系是亟待解決的問題?？率夏Ｐ褪悄壳皣?guó)內(nèi)外培訓(xùn)領(lǐng)域常采用的經(jīng)典評(píng)價(jià)模型之一，具有說(shuō)服力強(qiáng)且評(píng)價(jià)系統(tǒng)完整的特點(diǎn)[6]，可為胸痛專科護(hù)士的培訓(xùn)效果考核評(píng)價(jià)提供一定方向。因此，本研究以柯式模型為基礎(chǔ)構(gòu)建培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)體系，以期為胸痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)考核提供參考。

1 資料與方法

1.1 形成初級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.1.1文獻(xiàn)回顧 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CHINAL數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索相關(guān)雜志、書籍、專業(yè)網(wǎng)站，檢索時(shí)間為2000-01-01 至 2021-03-01，納入與胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)的研究論文、政策文件、制度標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析和提煉，對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行篩選，初步提取74個(gè)條目。

1.1.2柯式模型理論研究 柯式模型根據(jù)評(píng)價(jià)的深度和難度，將培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)分為四個(gè)遞進(jìn)的層次：反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層[6]。該模型依據(jù)行為學(xué)的研究結(jié)果,由表及里，評(píng)價(jià)循序漸進(jìn)，從個(gè)人素質(zhì)能力的提高到組織績(jī)效的改善。本研究將文獻(xiàn)回顧篩選的74個(gè)指標(biāo)按照柯式模型的4個(gè)維度進(jìn)行歸類整理，同時(shí)將本研究前期構(gòu)建的《胸痛?？谱o(hù)士勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建》[7]也納入進(jìn)行歸類分析，初步形成68個(gè)條目。

1.1.3名義小組技術(shù) 本研究中參與名義小組技術(shù)[8]的專家共6名，均為我國(guó)在胸痛護(hù)理領(lǐng)域工作超過10年的護(hù)士。專家年齡分布：40～50歲4名，51～60歲2名；從事胸痛護(hù)理領(lǐng)域的工作年限均>14年；學(xué)歷：碩士3名，本科3名；職稱：正高級(jí)2名，副高級(jí)4名；護(hù)理管理6名，護(hù)理教育6名；地域分布：北京、上海、廣東各1名，福建3名。會(huì)議通過會(huì)前介紹、生成想法、記錄想法、澄清想法、投票表決5個(gè)步驟進(jìn)行。在本研究中，僅確定平均得分≥3.5的相關(guān)指標(biāo)。最終確定初級(jí)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)16項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)55項(xiàng)。

1.2 遴選函詢專家

本研究根據(jù)德爾菲專家遴選要求[9]，制定以下標(biāo)準(zhǔn)。(1)學(xué)歷在本科及以上，職稱在主管護(hù)師及以上；(2)在心血管護(hù)理領(lǐng)域工作時(shí)間≥9年；(3)有較高積極性，愿意參加函詢；(4)未參加名義小組會(huì)議。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選取來(lái)自北京、上海、廣東、江蘇、天津、黑龍江、湖南、甘肅、河南、廣西、福建符合要求的14名專家。

1.3 實(shí)施專家函詢

2021年4月～5月實(shí)施2輪專家函詢。以郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，問卷中各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。保留符合重要性評(píng)分均數(shù)>3.50和變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)[10]，結(jié)合專家的修改意見建議進(jìn)行小組討論修改，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用問卷有效回收率表示專家的積極性[11]；以均數(shù)表示專家意見集中程度；專家意見權(quán)威程度(Cr)可衡量結(jié)果的可靠性，Cr=(Ca+Cs)/2，Ca為專家的判斷系數(shù)，Cs為專家對(duì)問題的熟悉程度[10]；變異系數(shù)(CV)與肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

14名函詢專家包括碩士6名，本科8名；正高級(jí)職稱6名，副高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱2名；護(hù)理部主任3名，科護(hù)士長(zhǎng)4名，護(hù)士長(zhǎng)6名，胸痛中心區(qū)域認(rèn)證中心辦公室主任1名；護(hù)理管理13名，臨床護(hù)理13名，護(hù)理教育4名，胸痛中心認(rèn)證1名；工作年限≥30年3名，21～30年7名，15～20年1名，<15年3名。

2.2 專家積極程度

專家的積極程度用函詢問卷的有效回收率表示。第1輪發(fā)放函詢問卷14份，回收問卷14份，有效回收率為100%。第2輪發(fā)放問卷14份，回收問卷13份，有效回收率為92.86%。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究2輪專家的Cs分別為0.871、0.886，Ca分別為0.929、0.925，Cr分別為0.900、0.905。Cr≥0.7即認(rèn)為函詢結(jié)果可靠，且Cr越大表明專家權(quán)威性越高[12]。表明本研究中的函詢專家權(quán)威性高，專家函詢結(jié)果的可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

用CV與Kendall's W表示專家意見協(xié)調(diào)程度。本研究中，2輪一、二、三級(jí)指標(biāo)的CV均小于0.25，表明2輪專家函詢中各專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的判斷一致。第1輪一、二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall's W分別為0.539、0.143、0.222，P<0.001；第2輪分別為0.642、0.394、0.449，P<0.001，表明2輪專家函詢的意見具有較高的一致性。

2.5 專家函詢結(jié)果，表1

第1輪專家函詢后根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家建議，二級(jí)指標(biāo)修改3項(xiàng)、合并3項(xiàng)；三級(jí)指標(biāo)修改23項(xiàng)、增加3項(xiàng)、合并4項(xiàng)，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢后根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家建議，三級(jí)指標(biāo)修改4項(xiàng)，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)意見趨于集中，指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，停止函詢，最終確定胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系共包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)16項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)51項(xiàng)。

表1 第2輪專家函詢結(jié)果 (分，

續(xù)表1 胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系各級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果(第2輪)

3 討論

3.1 胸痛專科護(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)體系具有可靠性

本研究在文獻(xiàn)研究和名義小組技術(shù)的基礎(chǔ)上形成德爾菲專家函詢問卷。名義小組技術(shù)成員從事胸痛護(hù)理領(lǐng)域工作年限均大于14年，在護(hù)理管理與護(hù)理教育2個(gè)領(lǐng)域均有建樹，對(duì)護(hù)士的考核評(píng)價(jià)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且在胸痛護(hù)理領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，為本研究指標(biāo)體系的形成奠定扎實(shí)有力的基礎(chǔ)。本研究函詢專家來(lái)自11個(gè)省大型三甲醫(yī)院并通過胸痛中心認(rèn)證，具有較好的區(qū)域代表性。14名專家中，13名從事護(hù)理管理(其中4名還從事護(hù)理教育)，1名從事胸痛中心認(rèn)證工作；15年以上工作年限11名，長(zhǎng)期以來(lái)致力于胸痛護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。2輪函詢的專家應(yīng)答率分別為100%和92.86%，Cr分別為0.900和0.905，表明專家對(duì)本研究的關(guān)注度高，積極性強(qiáng)，具有較高的代表性與權(quán)威性，可靠度高。在指標(biāo)篩選過程中，經(jīng)過2輪專家函詢后，各級(jí)指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)P<0.001，表明專家函詢的意見具有較高的一致性。

3.2 評(píng)價(jià)體系能夠?qū)π赝醋o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行全

面、精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

研究顯示，目前缺少對(duì)于護(hù)士深層次的考核評(píng)價(jià)[13]，尚缺乏對(duì)于胸痛專科護(hù)士的考核評(píng)價(jià)體系。胸痛?？谱o(hù)士的勝任力包括知識(shí)、技能、各種能力、態(tài)度及個(gè)人價(jià)值觀等，若通過單一的、低層次的評(píng)價(jià)，很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)士的能力。本評(píng)價(jià)體系基于柯式模型結(jié)合前期構(gòu)建的胸痛?？谱o(hù)士勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從4個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)。反應(yīng)層是胸痛?？谱o(hù)士對(duì)教學(xué)條件、培訓(xùn)體系、師資條件的滿意度和意見建議，在培訓(xùn)結(jié)束后采用問卷調(diào)查法、半結(jié)構(gòu)化訪談法進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠較為全面、深層次的收集胸痛?？谱o(hù)士對(duì)于培訓(xùn)的反饋；學(xué)習(xí)層為培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容，以及培訓(xùn)后知識(shí)、技能的提高程度，通過在培訓(xùn)開始前后以及適當(dāng)時(shí)間，除對(duì)胸痛?？谱o(hù)士進(jìn)行常規(guī)理論考核外，新增分組小講課、人形圖查房、OSCE考核其專業(yè)知識(shí)、技能；行為層為經(jīng)過培訓(xùn)后，應(yīng)用前期構(gòu)建的胸痛?？谱o(hù)士勝任力評(píng)價(jià)問卷評(píng)價(jià)護(hù)士行為態(tài)度改變、培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)應(yīng)用的程度，能力是否有提高，通過個(gè)案報(bào)告、開題報(bào)告及護(hù)理綜述著重評(píng)價(jià)其科研能力是否有提升；結(jié)果層為工作質(zhì)量以及培訓(xùn)對(duì)組織效益的影響，培訓(xùn)結(jié)束后6個(gè)月，通過問卷進(jìn)行調(diào)查，方便且全面。4個(gè)層面逐級(jí)深入，從胸痛專科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度、知識(shí)技能考核等淺層次內(nèi)容進(jìn)行，逐步延伸至勝任胸痛護(hù)理工作所需各種能力及態(tài)度價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變，至工作質(zhì)量以及是否能夠帶動(dòng)、促進(jìn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的發(fā)展等來(lái)反應(yīng)胸痛專科護(hù)士的培訓(xùn)效果，保證了評(píng)價(jià)的廣度與深度。此外，應(yīng)用該體系進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)結(jié)合定性、定量?jī)煞N方法，使評(píng)價(jià)更有效、更全面。同時(shí)，可以有效指導(dǎo)護(hù)理管理者根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果修正培訓(xùn)內(nèi)容等，達(dá)到精準(zhǔn)指導(dǎo)評(píng)價(jià)胸痛?？谱o(hù)士的作用，促使其能力水平不斷提升，進(jìn)而提高胸痛患者的救治護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)體系可靠全面，適用性強(qiáng)，可體現(xiàn)胸痛專科護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量情況，對(duì)胸痛專科護(hù)士的考核評(píng)價(jià)具有廣泛的參考價(jià)值，有利于胸痛?？谱o(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)發(fā)展。下一步將該體系進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，驗(yàn)證其實(shí)際應(yīng)用效果，并不斷調(diào)整優(yōu)化，形成完整的科學(xué)合理的評(píng)價(jià)工具。