陳 超 周麗歡 鄧喜成 秦雅莉

漏斗胸是兒科常見先天性胸壁畸形疾病，不僅影響形體美觀、損害心肺功能，甚至?xí){患兒生命安全[1]。胸腔鏡漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)(Nuss手術(shù))是矯正漏斗胸的首選術(shù)式，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有助于保證手術(shù)效果,達(dá)到整體康復(fù)的目的，這對患兒的康復(fù)訓(xùn)練效能是一個極大的考驗[2]。受家長及患兒對漏斗胸及微創(chuàng)矯正術(shù)認(rèn)知的匱乏、術(shù)后疼痛的痛苦體驗、康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性和長期性等各種因素的影響，患兒康復(fù)訓(xùn)練效能感整體水平低下。認(rèn)知行為干預(yù)能夠矯正患者錯誤認(rèn)知和信念、重建規(guī)范性適應(yīng)行為[3]。童趣化誘導(dǎo)能夠激發(fā)兒童興趣“敏感點”，增強(qiáng)配合依從行為[4]?；谕せ恼J(rèn)知行為干預(yù)能緩解患兒負(fù)性情緒，促進(jìn)適應(yīng)性行為的養(yǎng)成[5]。本研究將童趣化認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于Nuss手術(shù)患兒康復(fù)訓(xùn)練中，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月-2020年12月我科收治的擬行Nuss手術(shù)患兒107例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均符合漏斗胸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸壁視診確診；(2)有明確的手術(shù)指征，且行Nuss手術(shù)治療；(3)Haller指數(shù)>3.5；(4) 有正常溝通交流理解能力；(5) 患兒家長均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并其他先天性疾??；(2) 合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；(3) 伴有嚴(yán)重聽力、視力障礙；(4) 中途退出或隨訪脫落患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組54例和對照組53例。試驗組男性38例，女性16例，平均年齡(7.43±1.15)歲；Haller指數(shù)[6](5.65±1.12)；Park分型[7]：對稱13例，不對稱41例；嚴(yán)重程度：中度31例，重度23例。對照組男性41例，女性12例，平均年齡(7.72±1.24)歲；Haller指數(shù)(5.48±1.05)；Park分型：對稱16例，不對稱37例；嚴(yán)重程度：中度36例，重度17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，試驗組應(yīng)用基于童趣化的認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.1認(rèn)知干預(yù) (1)干預(yù)前：評估患兒心理狀態(tài)、患兒及家長康復(fù)訓(xùn)練水平，分析不同個體特征患兒及家長的差異，制定個性化認(rèn)知干預(yù)措施。(2)組建康復(fù)訓(xùn)練管理微信群：要求試驗組家長均實名加入。采用集中講座(住院期間至少2次，60～90min/次)、多媒體教育(醫(yī)院網(wǎng)站、閉路電視)、微信教育(術(shù)后到出院6個月)、同伴支持(組建家長支持小組，開展同伴支持活動，住院期間至少1次，出院后每月1次，90～120min/次)、個體指導(dǎo)等形式，強(qiáng)化家長疾病認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練管理水平。(3) 童趣化認(rèn)知教育：圍繞Nuss手術(shù)患兒康復(fù)訓(xùn)練方案設(shè)計12個主題卡通故事，指導(dǎo)患兒進(jìn)行卡通繪畫(住院期間2～3幅/d)、連線作業(yè)(住院期間2次/d)、知識接龍(利用微信)、卡通故事講解等認(rèn)知教育項目。

1.2.2童趣化行為指導(dǎo) (1)放松訓(xùn)練：布置童趣化病房(如張貼卡通圖畫、鋪設(shè)泡沫地板、擺放積木玩具、播放舒緩音樂等)，在家長監(jiān)督下，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。(2) 康復(fù)訓(xùn)練：圍繞康復(fù)訓(xùn)練路徑表及訓(xùn)練視頻，進(jìn)行不同形式的康復(fù)訓(xùn)練。如家長陪同觀看視頻自我訓(xùn)練、小病友分組訓(xùn)練、小病友康復(fù)訓(xùn)練擂臺賽、微信打卡等。(3)激勵誘導(dǎo)：采用情感激勵(鼓勵性語言)、榜樣激勵(設(shè)計微信排行榜，每周對患兒康復(fù)訓(xùn)練行為進(jìn)行排名)、代幣激勵(指導(dǎo)家長設(shè)計代幣激勵方法，患兒完成康復(fù)訓(xùn)練項目可獲得玩游戲、看動畫片、買玩具與游戲機(jī)等獎勵)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)6個月，采用兒童焦慮障礙自評量表(SCARED)[8]、兒童抑郁障礙自評量表(DSRSC)[9]進(jìn)行評價。SCARED量表包括軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼、學(xué)?？植?維度，共41個條目。每個條目采用0～2分評分法，總分0～82分。DSRSC量表由18個條目組成，每個條目采用0～2分評分法，總分0～36分。分值越高表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。(2)康復(fù)訓(xùn)練自我效能：干預(yù)前、干預(yù)6個月，參照一般自我效能量表[10]、康復(fù)自我效能量表[11]編制康復(fù)訓(xùn)練自我效能量表，包括癥狀管理、情緒控制、康復(fù)鍛煉、自我應(yīng)對4個維度，共18個條目。每個條目采用1～5分評分法，分值越高表明康復(fù)訓(xùn)練自我效能越好。該量表Cronbach's α為0.857，內(nèi)容效度指數(shù)為0.908。(3)生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)6個月，采用兒童生活質(zhì)量測定量表PedsQL 4.0中文版[12]進(jìn)行評價，包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能4個維度，共23個條目。每個條目采用0～4分評分法，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SCARED、DSRSC評分的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后SCARED、DSRSC評分的比較 (分，

2.2 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分的比較 (分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較，表3

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較 (分，

3 討論

兒童漏斗胸發(fā)病率約為0.1%～0.3%，占小兒胸壁畸形的90%[13]。Nuss手術(shù)在維持胸部結(jié)構(gòu)完整性、柔韌性的同時，也有助于改善患兒心理行為異常，但Nuss手術(shù)為一種有創(chuàng)操作，不可避免的給患兒帶來軀體損傷，需要術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練。Nuss手術(shù)患兒年齡尚小，缺乏自控能力，加上手術(shù)所致心理與生理應(yīng)激反應(yīng)的影響，一定程度影響康復(fù)訓(xùn)練效果。如何尋找針對性的干預(yù)方法，以提高其康復(fù)訓(xùn)練自我效能顯得尤為重要。

認(rèn)知行為干預(yù)專注于“問題解決”“歸因”“認(rèn)知治療”三個方面，認(rèn)知療法通過聚焦特定問題的歸因分析，能夠發(fā)現(xiàn)個體習(xí)慣性思維中的認(rèn)知缺陷。行為療法通過構(gòu)建目標(biāo)行為，加上持續(xù)的引導(dǎo)與激勵，可以幫助患兒建立規(guī)范性適應(yīng)行為。兒童心智尚不成熟，形象思維活躍、模仿能力強(qiáng)、專注力差、自我控制能力低下是其典型性格特征。如何圍繞兒童興趣特點，實施童趣化誘導(dǎo)，以保證認(rèn)知行為干預(yù)效果，是有效開展認(rèn)知行為干預(yù)的關(guān)鍵。童趣是兒童時期特有的本質(zhì)屬性，游戲是一種世界性兒童語言，卡通、動漫等趣味游戲是兒童難以拒絕的娛樂項目。將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容以游戲形式予以呈現(xiàn)，實施認(rèn)知行為教育，能持續(xù)激發(fā)兒童興奮敏感點，達(dá)到事半功倍的干預(yù)效果。譚小莉等[10]報道，將卡通故事、游戲療法應(yīng)用于Nuss手術(shù)患兒認(rèn)知行為干預(yù)中，能夠緩解其焦慮、抑郁程度。本研究在評估患兒心理狀態(tài)的前提下，首先強(qiáng)化患兒家長的康復(fù)訓(xùn)練知識與技能，以便更好地指導(dǎo)和監(jiān)督患兒康復(fù)訓(xùn)練。同時,圍繞卡通主題故事，開展卡通繪畫、連線作業(yè)、知識接龍、卡通故事講解等童趣化康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知教育，輔以童趣化病房布置、自我訓(xùn)練、分組訓(xùn)練、康復(fù)擂臺賽、微信打卡、激勵誘導(dǎo)等童趣化行為干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后SCARED、DSRSC評分低于對照組。

康復(fù)訓(xùn)練是保證Nuss手術(shù)效果的關(guān)鍵，提高患兒康復(fù)訓(xùn)練自我效能是前提。卡通、繪畫、微信可通過豐富的視頻效果，滿足兒童的好奇心理。微信打卡作為一種線上簽到模式，集現(xiàn)代微信技術(shù)與傳統(tǒng)打卡督導(dǎo)于一體，能夠更好地實現(xiàn)過程管理。游戲式訓(xùn)練、擂臺賽、微信排行榜等項目于“爭強(qiáng)好勝”中，可引領(lǐng)患兒持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練行為。激勵是人的一種本能需求，情感激勵能給予患兒安慰和鼓勵，榜樣激勵主要激發(fā)患兒挑戰(zhàn)意識和攀比行為，代幣激勵是提高患兒專注行為的有效方法[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練自我效能、生活質(zhì)量評分高于對照組。

綜上所述，基于童趣化的認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于Nuss手術(shù)患兒康復(fù)訓(xùn)練管理中，能夠緩解患兒焦慮、抑郁程度，提高康復(fù)訓(xùn)練自我效能，進(jìn)而改善患兒術(shù)后生活質(zhì)量。