李洛瑤 孫丹影 呂雪涵

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種主要癥狀為慢性咳嗽，且不伴有胸悶、氣緊、喘息等典型哮喘癥狀的特殊性支氣管哮喘，又名過敏性哮喘或隱匿性哮喘[1]。臨床多給予β受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，雖一定程度可改善患者哮喘癥狀，但患者經(jīng)藥物治療后大多缺乏呼吸訓(xùn)練，導(dǎo)致患者病情遷延不愈。給予常規(guī)呼吸訓(xùn)練，因訓(xùn)練模式的枯燥單一，患者訓(xùn)練依從性較低，影響訓(xùn)練效果。膈肌深呼吸訓(xùn)練主要通過共同協(xié)調(diào)斜方肌、背肌、腹肌三者運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)患者呼吸功能，促進(jìn)膈肌擴(kuò)張、收縮，增加肺活量[2]。本研究探究膈肌深呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于CVA患者中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年11月我院收治的117例CVA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CVA患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；(2)均為首次確診；(3)患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸重癥疾??；(2)哺乳或妊娠婦女；(3)合并血液系統(tǒng)疾?。?4)合并嚴(yán)重心腦腎等器官功能不全；(5)研究途中自主退出或失聯(lián)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組58例，男性28例，女性30例；年齡18～74歲，平均(46.35±11.28)歲；病程1～10個(gè)月，平均(6.23±1.32)個(gè)月。觀察組59例，男性27例，女性32例；年齡19～75歲，平均(47.13±11.35)歲；病程1～9個(gè)月，平均(6.31±1.28)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均給予補(bǔ)液、抗感染、吸氧、霧化吸入等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組給予常規(guī)呼吸訓(xùn)練，觀察組給予膈肌深呼吸訓(xùn)練。(1)仰臥位式腹式深呼吸:指導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，保持全身舒適體位，將雙手分別置于腹部和胸部；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練期間，將手重疊放置，通過縮唇緩慢進(jìn)行呼氣與吸氣，吸氣時(shí)，醫(yī)務(wù)人員將雙手放置在患者腹部并緩慢上抬，促進(jìn)膈肌收縮，以排出殘余氣體；呼氣時(shí)，醫(yī)務(wù)人員徒手進(jìn)行振動(dòng)，以促進(jìn)橫膈伸張與收縮。(2)坐位式腹式深呼吸:指導(dǎo)患者直角坐位，兩腳跟落地，保持脊柱伸展并前傾，囑患者將雙手分別置于腹部與胸部。吸氣時(shí)，囑患者下壓腹部手掌，以感受橫膈收縮；呼氣時(shí)胸骨柄下沉，囑患者腹部手掌感受橫膈擴(kuò)張。(3)立位式腹式深呼吸:指導(dǎo)患者保持雙腳與肩同寬，將雙手水平置于胸前并保持掌心向上，吸氣時(shí)，緩慢上抬雙手，盡可能收腹；呼氣時(shí)，囑患者翻掌并緩慢下壓，盡可能鼓腹。(4)縮唇腹式呼吸:患者生命體征平穩(wěn)后，保持5s經(jīng)鼻吸氣，10s雙唇呈吹口哨狀，并保持呼氣與吸氣比為2∶1，囑患者呼氣時(shí)收腹，吸氣時(shí)鼓腹，以促進(jìn)膈肌伸展與收縮。各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間為3～5min，整體時(shí)間≤20min，訓(xùn)練2次/d，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肺功能指標(biāo)：訓(xùn)練前后采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼量(FEV1)以及呼氣峰值流速(PEF)。(2)血清免疫指標(biāo)：訓(xùn)練前后采集患者清晨空腹時(shí)外周靜脈血3ml，離心處理后，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者血清免疫球蛋白E(IgE)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素4(IL-4)水平。(3)膈肌功能指標(biāo)：訓(xùn)練前后采用便攜式彩色超聲系統(tǒng)對(duì)患者呼氣末膈肌厚度(DTee)、吸氣末膈肌厚度(DTei)進(jìn)行檢測(cè)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，計(jì)算膈肌增厚率(DTF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)的比較，表1

表1 兩組訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)的比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后血清免疫指標(biāo)的比較，表2

表2 兩組訓(xùn)練前后血清免疫指標(biāo)的比較

2.3 兩組訓(xùn)練前后膈肌功能指標(biāo)的比較，表3

表3 兩組訓(xùn)練前后膈肌功能指標(biāo)的比較

3 討論

哮喘為呼吸內(nèi)科常見病，其實(shí)質(zhì)是由于多種炎癥因子及炎癥細(xì)胞導(dǎo)致的慢性氣道炎癥，而CVA屬于哮喘一個(gè)亞型，伴可逆性氣流受限、嗜酸性粒細(xì)胞參與的氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性等生理病理學(xué)特征。CVA因病程反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，可逐漸引起氣道重構(gòu)，增加氣道阻力，而導(dǎo)致患者胸悶不適，對(duì)肺功能造成嚴(yán)重?fù)p害[5]。以往臨床多采用藥物治療，雖具有明顯效果，但因患者長(zhǎng)期采用藥物治療，易產(chǎn)生藥物依賴，加之運(yùn)動(dòng)限制，有發(fā)生呼吸模式異常的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，建立有效呼吸模式對(duì)控制及改善CVA患者哮喘癥狀具有重要意義。

CVA患者由于氣道壁支撐力降低，增加胸腹腔壓力，導(dǎo)致氣管腔內(nèi)壁塌陷，進(jìn)而嚴(yán)重影響機(jī)體呼吸有效性，降低肺功能[7]。本研究結(jié)果表明,膈肌深呼吸訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，改善血清免疫指標(biāo)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。呼吸訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以重建正確的呼吸模式，調(diào)節(jié)呼吸形態(tài)，提高呼吸肌功能，增強(qiáng)氣道壓力，以增加呼氣時(shí)間及膈肌運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)肺組織伸縮性，以重新擴(kuò)張部分塌陷肺泡，恢復(fù)肺組織通氣，增加有效通氣量，降低肺底部殘氣量及功能潮氣量，減少CO2潴留，改善呼吸困難，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[8]。而常規(guī)呼吸訓(xùn)練因呼吸模式缺乏趣味性，導(dǎo)致大部分患者訓(xùn)練完成度較低，訓(xùn)練有效性有待提高。膈肌深呼吸訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者進(jìn)行不同體位的呼吸訓(xùn)練，在患者呼氣末時(shí)，伸張與震動(dòng)膈肌，以增強(qiáng)其擴(kuò)張與收縮效果，從而增加肺活量及降低呼吸周期無效性；通過對(duì)患者呼吸頻率和方式進(jìn)行調(diào)節(jié)，囑患者全身放松，降低交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)正常的呼吸模式重建,以增強(qiáng)下胸部、腹肌、膈肌等肌肉活動(dòng)度，增大通氣量，加深呼吸度，促進(jìn)排出肺泡殘余氣體，增加氣體交換量，從而改善肺功能[9]。同時(shí)，患者接受霧化吸入、預(yù)防感染等常規(guī)藥物治療后，能夠直接對(duì)氣道細(xì)胞產(chǎn)生作用，減輕氣道炎癥損傷，聯(lián)合膈肌深呼吸訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步促進(jìn)炎癥有效吸收，增強(qiáng)供氧、供血能力，從而恢復(fù)機(jī)體各器官正常代謝，改善血清免疫指標(biāo)，提高機(jī)體免疫力[10]。

研究表明[11]，膈肌位于腹腔和胸腔之間，主要支撐機(jī)體呼吸的完成，因此在肺部通氣中有著不可替代的作用。膈肌厚度與增厚率可有效反映患者實(shí)際膈肌力量，類似于心臟“射血分?jǐn)?shù)”原理。本研究結(jié)果顯示，兩組訓(xùn)練后DTei、DTF水平較訓(xùn)練前均明顯升高，且觀察組DTei、DTF水平高于對(duì)照組。其原因：呼吸肌類似于其他骨骼肌，當(dāng)出現(xiàn)負(fù)荷加重時(shí)，可促進(jìn)肌纖維結(jié)構(gòu)出現(xiàn)適應(yīng)性改變，而通過指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)吸氣肌肌力，增大吸氣肌收縮力，但其本質(zhì)上是因收縮時(shí)增加了膈肌厚度所致[12]。

綜上所述，膈肌深呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于CVA患者呼吸康復(fù)，可有效改善患者肺功能，調(diào)節(jié)血清免疫指標(biāo)，提高膈肌功能。