李婉麗 王淑琴 韓晶晶 陳 娟 湯 新 張靈芝 苗麗麗

中樞性性早熟為小兒中常見的一種病癥，即下丘腦-垂體-性腺軸因提前啟動，致使小兒的第二性征伴性腺組織出現(xiàn)提前發(fā)育情況，骨骺閉合也明顯提前，使終身高異常受損，伴隨社會與心理問題出現(xiàn)，且女孩的初潮也會提前，影響小兒正常發(fā)育質(zhì)量[1-2]。現(xiàn)階段臨床多以促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)對中樞性性早熟患兒進行治療，對性腺發(fā)育產(chǎn)生可逆性抑制作用，降低性激素的分泌量，以改善發(fā)育水平[3]。中樞性性早熟病因十分復(fù)雜，且治療周期較長，需要患兒長期堅持與配合，對護理工作的要求明顯升高，院內(nèi)治療期間的護理配合已難以滿足其預(yù)后改善需求，因此需重視加強長期性、延續(xù)性護理[4]。延續(xù)性護理模式即根據(jù)患者需求情況設(shè)計護理計劃，使其在相同健康照護場所的不同部門、不同健康照顧場所轉(zhuǎn)移時均可獲得專業(yè)性、連續(xù)性照護，從而提升干預(yù)效果，促進患者疾病轉(zhuǎn)歸[5]。選擇2019年5月-2021年5月本院收治的100例GnRHa治療的中樞性性早熟患兒,采用延續(xù)性護理模式，旨在評價該護理模式干預(yù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月本院收治的100例GnRHa治療的中樞性性早熟患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情符合《中樞性(真性)性早熟診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)骨齡>實際年齡1歲或以上；(3)于本院接受GnRHa治療，且連續(xù)治療時間>12個月；(4)在當(dāng)?shù)鼐幼r間>12個月，具有隨訪條件；(5)監(jiān)護人知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨發(fā)育功能障礙；(2)合并免疫功能障礙；(3)合并嚴重器質(zhì)性疾?。?4)認知、意識障礙；(5)精神障礙；(6)合并惡性腫瘤。依據(jù)電腦數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組均為女性，年齡7.2～10.6歲，平均(8.91±0.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)15.1～18.7kg/m2，平均(16.95±0.49)kg/m2；實際身高128～147cm，平均(135.66±2.43)cm；遺傳靶身高154～178cm，平均(162.88±5.43)cm。觀察組均為女性，年齡7.1～10.8歲，平均(8.93±0.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)15.2～18.8kg/m2，平均(16.98±0.43)kg/m2；實際身高129～149cm，平均(135.73±2.51)cm；遺傳靶身高155～179cm，平均(162.83±5.47)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均接受GnRHa治療，1次/月，院內(nèi)治療時對患兒用藥情況進行密切觀察，向監(jiān)護人介紹用藥后可能出現(xiàn)的不適癥狀，定期予以復(fù)查。測量發(fā)育情況與激素水平，每6個月1次。對照組予以常規(guī)護理，觀察組予以延續(xù)性護理模式。

1.2.1組建延續(xù)性護理團隊 由科室護士長1名、主治醫(yī)師1名、責(zé)任護士3名組建延續(xù)性護理團隊，護士長任組長，組織成員進行綜合培訓(xùn)，內(nèi)容包括延續(xù)性護理原則、中樞性性早熟病理機制、臨床表現(xiàn)及護理重點等內(nèi)容。

1.2.2制定延續(xù)性護理干預(yù)計劃，并加以落實 小組成員綜合分析患兒病情、家庭狀況等信息，予以制定延續(xù)性護理計劃。(1)電話隨訪：出院時向患兒監(jiān)護人發(fā)放健康手冊，收集患兒監(jiān)護人聯(lián)系方式，制定電話隨訪計劃，電話中詢問患兒的生活及身體情況，解答關(guān)于患兒病情與癥狀的相關(guān)問題，并于下一次治療前，通過電話形式提醒患兒監(jiān)護人。(2)推送健康信息：出院時由患兒監(jiān)護人添加病友微信群及關(guān)注醫(yī)院公眾號，定期推送疾病相關(guān)專業(yè)知識、治療方法、病情監(jiān)測方法、講座與病友交流會信息等，鼓勵監(jiān)護人及患兒認真閱讀相關(guān)內(nèi)容，積極參與疾病知識講座及病友交流會。(3)運動與社會干預(yù)：鼓勵監(jiān)護人陪同、監(jiān)督患兒進行游泳、爬樓梯及踢毽子等有氧運動，積極參與戶外活動，與同齡兒童進行溝通、交流。同時，監(jiān)護人積極陪伴患兒，加強日常交流，以通俗易懂的語言向患兒進行青春期教育，加強性意識指導(dǎo)。此外，鼓勵監(jiān)護人與患兒班主任加強聯(lián)系，將患兒情況告知班主任，取得配合，共同鼓勵患兒，避免遭受其他同學(xué)的歧視，引導(dǎo)患兒正確認識及客觀面對自身病情，積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)GnRHa治療依從性：參考文獻[7]制作依從性量表，于護理6個月后進行GnRHa治療依從性評價。積極配合GnRHa治療、護理工作，主動遵醫(yī)囑用藥與復(fù)診，即完全依從；對GnRHa治療、護理工作偶有抗拒行為，需在提醒與安撫下配合用藥與復(fù)診，即部分依從；對GnRHa治療、護理工作常出現(xiàn)抗拒情緒，在提醒與安撫下仍有抗拒行為，即不依從。(2)心理行為：護理前、護理6個月后采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)[8]進行評價，該量表包括違紀、分裂、攻擊行為、抑郁、多動、交往不良、社交退縮、強迫性及軀體主訴9個維度，共113項目。從“無問題”～“肯定”以0～2分計分，分值與行為問題程度呈正相關(guān)。(3)發(fā)育情況：護理前、護理6個月后，分別計算兩組生長速率，且分別以Greulich-Pyle、Bayley-Pinneau法對骨齡及預(yù)測成年期身高進行評定[9]。(4)激素水平：護理前、護理6個月后，分別抽取兩組3ml空腹靜脈血樣，以化學(xué)發(fā)光檢測法對卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)及黃體生成素(LH)水平進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護理后GnRHa治療依從性的比較，表1

表1 兩組護理后GnRHa治療依從性的比較 n(%)

2.2 兩組護理前后心理行為評分的比較，表2

表2 兩組護理前后心理行為評分的比較 (分，

2.3 兩組護理前后發(fā)育情況的比較，表3

表3 兩組護理前后發(fā)育情況的比較

2.4 兩組護理前后激素水平的比較，表4

表4 兩組護理前后激素水平的比較

3 討論

GnRHa為臨床治療中樞性性早熟患兒的有效措施，可抑制促性腺素大量釋放與分泌，對患兒早熟狀況起到糾正作用[10]。中樞性性早熟病程遷延，伴隨生長發(fā)育及激素水平異常情況，直接影響患兒正常學(xué)習(xí)與生活。GnRHa治療周期較長，依從性較低，且受認知、疾病及年齡等因素影響，部分患兒還可能產(chǎn)生自卑心理，干預(yù)難度大[11]。研究表明，加強對GnRHa治療的中樞性性早熟患兒專業(yè)護理，可有效改善疾病預(yù)后水平[12]。當(dāng)前，臨床關(guān)于中樞性性早熟患兒的護理工作多圍繞治療流程展開，集中于院內(nèi)進行，忽視了治療間歇期的護理干預(yù)，治療依從性有待提升。為中樞性性早熟患兒提供延續(xù)性護理干預(yù)，使醫(yī)院護理工作順利過渡至院外尤其關(guān)鍵。

延續(xù)性護理屬于整體護理中十分重要的一個部分，為住院護理工作的延伸，使患者在出院后也能獲得專業(yè)衛(wèi)生保健服務(wù)，以促進其病情康復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理6個月后 GnRHa治療依從率高于對照組，CBCL評分低于對照組(P<0.05)，表明延續(xù)性護理模式可提升中樞性性早熟患兒GnRHa治療依從性，改善其心理行為。延續(xù)性護理模式中，團隊成員根據(jù)患兒具體情況制定干預(yù)計劃，通過加強電話隨訪及護患溝通，實時了解患兒病情變化情況，耐心解疑，并提醒患兒按時回院接受GnRHa治療；以微信群、公眾號等形式加強對患兒及其監(jiān)護人的健康指導(dǎo)，增強其認知與信任，積極配合醫(yī)護人員工作，可有效提升GnRHa治療依從性。通過加強運動與社會干預(yù)，改善患兒機體狀況，取得老師、同學(xué)等社會支持，客觀看待自身疾病，保持健康、樂觀心態(tài)，緩解不良情緒，保持健康的心理與行為習(xí)慣，從而促進患兒心理行為改善，進一步提升治療依從性。

研究表明，中樞性性早熟患兒以發(fā)育情況及激素水平異常為主要表現(xiàn)。因此，對于患兒干預(yù)重點在于改善患兒的發(fā)育情況與激素水平[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒生長速率低于對照組，骨齡及預(yù)測成年期身高高于對照組，且觀察組FSH、E2及LH水平均低于對照組(P<0.05)，表明延續(xù)性護理模式可促進中樞性性早熟患兒的發(fā)育情況及激素水平改善。GnRHa治療時，藥物可對患兒生長激素/胰島素樣生長因子-Ⅰ軸產(chǎn)生干擾、抑制作用，并對生長因子的受體通路產(chǎn)生影響，達到治療目標(biāo)[15]。在GnRHa治療的基礎(chǔ)上配合延續(xù)性護理干預(yù)，通過加強有氧運動，能使促生長素軸功能發(fā)生變化，維持生長與成熟的平衡狀態(tài)，以微信群、公眾號等形式向患兒及監(jiān)護人傳送健康知識，并予以電話隨訪，再加強運動與社會干預(yù)，增強患兒身體素質(zhì)。解除患兒及監(jiān)護人的顧慮，增強治療信心，積極配合治療與運動，進一步提升治療效果，抑制身體發(fā)育，下調(diào)激素水平。

綜上所述，延續(xù)性護理模式在中樞性性早熟患兒中應(yīng)用效果顯著，可提升其GnRHa治療依從性，改善患兒心理行為，并促進其發(fā)育及激素水平改善。