何 燕 劉彐娜

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是下肢骨折術(shù)后高發(fā)性并發(fā)癥,患者多伴有患肢突發(fā)腫脹、疼痛、壓痛等癥狀[1-2]。臨床針對DVT提出了低分子肝素鈉預(yù)防等措施,但仍有20%～55%的患者發(fā)展為血栓形成后綜合征,5%～10%發(fā)展為嚴重的血栓形成后綜合征,對患者治療效果及生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大影響[3-4]。臨床明確下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT的部分危險因素,但對一些因素的界定尚未形成統(tǒng)一結(jié)論,缺乏有效的DVT風(fēng)險預(yù)測工具,難以為臨床預(yù)防護理提供參考。選擇2019年1月-2021年1月我院收治的下肢骨折手術(shù)患者200例,采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT的危險因素,基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,并檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月-2021年1月我院收治的下肢骨折手術(shù)患者200例為研究對象。納入標準:經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為下肢骨折;單側(cè)下肢骨折;確定行手術(shù)治療,且手術(shù)過程順利;既往無下肢DVT病史;無凝血功能障礙;對研究知情,同意加入。排除標準:術(shù)前曾接受抗凝治療;有彌散性血管內(nèi)凝血、血栓病史;合并惡性腫瘤等疾病;有認知、溝通障礙;既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集方法 選擇2019年1月-2021年1月我院收治的200例下肢骨折手術(shù)患者，采用一般資料問卷對相關(guān)資料進行整理,包括人口學(xué)資料、病歷、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單等;一般資料問卷包括性別、年齡、BMI、骨折類型、合并糖尿病、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、血清白蛋白(ALB)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(HGB)、術(shù)后2d D-二聚體、術(shù)后2d活化部分凝血活酶時間(APTT)、術(shù)后2d血漿凝血酶原時間(PT)、術(shù)后2d血漿纖維蛋白原(FG)。

1.2.2DVT診斷標準 如下肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀,則提示DVT風(fēng)險大,對患者下肢血管實施彩超檢查,參照“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)”[5-6]中相關(guān)標準診斷是否并發(fā)DVT:(1)檢查顯示靜脈管腔內(nèi)僅有部分或無血流信號;(2)患者呼吸變化下血栓段血流頻譜信號未隨之改變;(3)靜脈管腔內(nèi)無回聲或低回聲;(4)探頭僅能壓閉部分或無法壓閉靜脈管腔。如符合以上標準,可確診為DVT。

1.2.3回歸分析預(yù)測法構(gòu)建DVT風(fēng)險預(yù)測模型 根據(jù)回歸分析預(yù)測法構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，Logit(P并發(fā)DVT)=α0+β1～n×S1～n，將多因素Logistic回歸分析結(jié)果中相關(guān)數(shù)據(jù)代入公式，則有Logit(P并發(fā)DVT)=-4.664+1.136×年齡≥60歲+1.072×合并糖尿病+1.703×BMI≥24kg/m2+2.004×血清ALB<35 g/L+1.454×PLT>262×109/L+1.422×受傷至入院時間≥2d+1.304×術(shù)后2d D-二聚體≥0.5mg/L)]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗;危險因素采用單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 下肢骨折術(shù)后DVT患者一般資料及危險因素的單因素分析,表1

結(jié)果顯示,并發(fā)DVT的下肢骨折手術(shù)患者21例,發(fā)生率為10.50%;單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、合并糖尿病、BMI、血清ALB、PLT、HGB低于下限值、受傷至入院時間、術(shù)中低體溫、術(shù)后2d D-二聚體的下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 下肢骨折術(shù)后DVT危險因素的單因素分析 n(%)

2.2 下肢骨折術(shù)后DVT危險因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

以并發(fā)DVT為因變量,以單因素分析確定的下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT危險因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,下肢骨折術(shù)后DVT的獨立危險因素為年齡≥60歲、合并糖尿病、BMI≥24kg/m2、血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L、受傷至入院時間≥2d、術(shù)后2d D-二聚體≥0.5mg/L(P<0.05)。

表2 變量賦值

表3 下肢骨折術(shù)后DVT危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 下肢骨折術(shù)后DVT風(fēng)險預(yù)測模型的效果檢驗

(1)擬合優(yōu)度檢驗:Hosmer-Lemeshow卡方檢驗顯示,DVT風(fēng)險預(yù)測模型具有較好擬合度(χ2=3.467,P=0.063),提示風(fēng)險預(yù)測模型擬合優(yōu)度良好。(2)ROC曲線分析:ROC曲線分析顯示,ROC曲線下面積為0.786,95%CI為0.760～0.811,敏感度為0.822,特異度為0.644,最大約登指數(shù)為0.466,ROC曲線見圖1。(3)應(yīng)用檢驗:按前文相同納入、排除標準選擇我院2021年2月-2022年1月收治的下肢骨折手術(shù)患者80例,采用預(yù)測模型進行評估,比較預(yù)測與實際DVT發(fā)生情況,預(yù)測并發(fā)患者14例中實際并發(fā)患者11例,預(yù)測未并發(fā)患者66例中實際未并發(fā)患者60例,據(jù)此計算預(yù)測準確率為88.75%。

圖1 下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT風(fēng)險預(yù)測模型ROC曲線分析

3 討論

3.1 下肢骨折術(shù)后DVT的危險因素分析

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT的獨立危險因素為年齡≥60歲、合并糖尿病、BMI≥24kg/m2、血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L、受傷至入院時間≥2d、術(shù)后2d D-二聚體≥0.5mg/L(P<0.05)。(1)年齡≥60歲:本研究結(jié)果顯示,不同年齡下肢骨折手術(shù)患者均有可能并發(fā)DVT,但年齡≥60歲患者并發(fā)DVT風(fēng)險顯著大于<60歲患者,該結(jié)論在呂波等[7]、劉大偉等[8]、劉軍等[9]研究中得到證實。其原因:與中青年患者相比,老年患者靜脈血管功能呈退行性變化,血管彈性下降,且直徑縮小,加之骨折及手術(shù)治療引起的局部軟組織腫脹,可造成局部靜脈損傷,導(dǎo)致靜脈血液流速減小、回流減少,血液滯緩相對嚴重;此外,骨折手術(shù)患者術(shù)后臥床時間相對較長,患側(cè)肢體缺乏有效運動,血液循環(huán)受到不同程度影響,多呈高凝狀態(tài),增加了DVT形成風(fēng)險。(2)合并糖尿病:本研究結(jié)果顯示,術(shù)后并發(fā)DVT的下肢骨折手術(shù)患者中合并糖尿病患者占比61.90%；合并糖尿病患者并發(fā)DVT風(fēng)險是未合并糖尿病患者的2.920倍。其原因:合并糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態(tài),可造成靜脈管壁受損,加之骨折創(chuàng)傷對靜脈管壁內(nèi)皮細胞有一定損傷,導(dǎo)致靜脈血管壁彈性顯著下降,血小板聚集嚴重,對靜脈血栓形成有顯著促進作用[10-11]。(3)BMI≥24kg/m2:BMI≥24kg/m2提示患者超重或肥胖,此類患者日常活動量小,機體肌肉含量偏少,難以對靜脈形成有效的擠壓作用,導(dǎo)致血液回流緩慢;此外,肥胖患者多伴有不同程度的高膽固醇或高脂血癥,脂類物質(zhì)不僅引起血管內(nèi)皮受損,還可誘發(fā)血液流變學(xué)異常,導(dǎo)致靜脈血液處于高凝狀態(tài),患者術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險顯著增大[12]。(4)血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L:血清白蛋白水平能反映機體營養(yǎng)狀態(tài)、系統(tǒng)性炎癥情況,當(dāng)血清白蛋白水平降低情況下,提示機體營養(yǎng)狀態(tài)較差或存在系統(tǒng)性炎癥,對下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險有一定的預(yù)測價值;而血小板是機體生理止血過程中的重要組成部分,DVT形成中血小板也發(fā)揮著重要作用,骨折創(chuàng)傷發(fā)生后,血小板數(shù)量快速增加,先在局部粘附并聚集成團,促進血凝且形成堅實的止血栓子,進而誘發(fā)DVT形成,因此臨床應(yīng)加強對下肢骨折手術(shù)患者血小板計數(shù)的監(jiān)測、分析[13]。(5)受傷至入院時間≥2d:劉大偉等[14]研究顯示,骨折患者每延遲入院1d則血栓形成風(fēng)險增加74%,骨折患者多伴有不同程度的血管內(nèi)膜損傷,可激活局部凝血系統(tǒng),對深靜脈血栓形成有顯著促進作用,如未及時入院接受治療,采取相應(yīng)的DVT預(yù)防措施,則極易發(fā)生DVT。(6)術(shù)后2d D-二聚體≥0.5mg/L:D-二聚體屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物,是臨床診斷血栓性疾病的重要指標。研究證實,D-二聚體水平對DVT形成有著較高的敏感性,當(dāng)機體D-二聚體水平出現(xiàn)異常,高于正常范圍上限,提示機體可能處于高凝狀態(tài),患者并發(fā)DVT風(fēng)險大[15]。

3.2 下肢骨折手術(shù)患者并發(fā)DVT風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果分析

本研究基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT并發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型,模型所涉及變量均來源于人口學(xué)資料、病歷、化驗單,護理人員可通過對以上資料的查閱獲取,代入模型計算即可確定患者并發(fā)DVT風(fēng)險,臨床可操作性強。Hosmer-Lemeshow卡方檢驗結(jié)果顯示,本研究構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型擬合優(yōu)度良好,且ROC曲線下面積為0.786,敏感度為0.822,特異度為0.644,最大約登指數(shù)為0.466,而一般認為ROC曲線下面積大于0.7,則模型有較好的預(yù)測區(qū)分能力,提示研究構(gòu)建并發(fā)DVT風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效能有意義。本研究對預(yù)測模型實施臨床應(yīng)用驗證結(jié)果顯示,模型預(yù)測準確率為88.75%,與同類研究相比,處于中等偏上水平,提示模型預(yù)測準確率表現(xiàn)較好。

綜上所述,下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后伴有DVT發(fā)生風(fēng)險,且其危險因素涉及多方面,本研究基于回歸分析法構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型靈敏度、特異度表現(xiàn)出色,能實現(xiàn)對DVT風(fēng)險的準確預(yù)測。