卜吳明，何 亮，陳玉琴，張富榮

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650051)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，PPP合并胎盤植入的發(fā)生率越高，其可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、子宮切口瘢痕愈合不良等密切相關(guān)。我國剖宮產(chǎn)率明顯高于國際水平，隨著二胎、三胎生育政策的全面放開，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也隨之增高，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[2]。本研究回顧性分析不同麻醉方式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰結(jié)局的影響，為該類孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)搜索2018年1月-2020年12月間，因兇險(xiǎn)性前置胎盤在昆明市延安醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦122例，年齡24～48歲，BMI 19.47～35.25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，所有產(chǎn)婦病歷資料齊全，均采用統(tǒng)一的手術(shù)方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)史。(2)符合有關(guān)前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)超聲、MRI及術(shù)中檢查胎盤胎膜證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕齡<28周，嚴(yán)重凝血功能障礙或者術(shù)前應(yīng)用影響凝血功能的藥物。(2)有心、肺、腎等重要臟器功能病變。根據(jù)麻醉方式不同將產(chǎn)婦分為G組(全身麻醉組，n=94例)和C組(腰硬聯(lián)合麻醉組，n=28例)。

1.2 研究方法

1.2.1 全身麻醉組

術(shù)前對(duì)患者及胎兒情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，提前準(zhǔn)備搶救設(shè)備、藥物及備好血液制品。患者入室后，常規(guī)行生命體征監(jiān)測(cè)，吸氧，開通肘正中靜脈通路，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。產(chǎn)科醫(yī)生準(zhǔn)備完善后開始麻醉，全麻誘導(dǎo)為丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg靜脈推注，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉。胎兒娩出后，向患者宮體注射10U縮宮素，后靜脈滴注10U縮宮素?；颊叱鲅枯^大時(shí)，快速輸入晶體液、膠體液擴(kuò)容，術(shù)中根據(jù)需要行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，如果血?dú)夥治鍪狙t蛋白降至70 g/L以下時(shí)輸入懸浮紅細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥來維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉組

麻醉前準(zhǔn)備同全身麻醉組，患者取左側(cè)膝胸臥位，選擇L3-4間隙，采用針內(nèi)針技術(shù)[4]，將硬膜外穿刺針置入硬膜外間隙后，將較長的腰麻針置入硬膜外穿刺針內(nèi)，穿破蛛網(wǎng)膜下腔，注入經(jīng)腦脊液稀釋的等比重布比卡因12.5 mg，退出腰麻針后，置入硬膜外導(dǎo)管，最后退出硬膜外穿刺針。根據(jù)手術(shù)需要可向硬膜外注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液維持麻醉，麻醉平面達(dá)到T6后開始手術(shù)。麻醉后處理與全麻組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

通過檢索信息瀏覽患者病歷資料，基于文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，收集患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、孕周、流產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等術(shù)前指標(biāo)。收集術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)后是否轉(zhuǎn)ICU、術(shù)后至出院時(shí)間和總住院時(shí)間。記錄新生兒娩出后1、5 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

2組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、孕周、流產(chǎn)史、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表 1 2組患者術(shù)前情況比較

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后至出院時(shí)間和總住院時(shí)間比G組明顯縮短，術(shù)中失血量、輸血量和術(shù)后住ICU比例也比G組明顯降低(P<0.001)，新生兒1 min Apgar評(píng)分C組優(yōu)于G組(P<0.001)，5 min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.80)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦極易發(fā)生子宮破裂、胎盤植入、產(chǎn)后出血，出血嚴(yán)重者需切除子宮，是嚴(yán)重威脅母嬰生命安全的產(chǎn)科危急重癥[5，6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷的“兩要素”即瘢痕子宮和前置胎盤。據(jù)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)將比前次陰道分娩的孕婦增加1.5～6.0倍，我國的剖宮產(chǎn)率一直以來遠(yuǎn)超國際平均水平，2008年為28.8%，2014年為34.9%，到2018年增長到36.7%[7]，伴隨二胎、三胎政策的全面放開，行二次甚至三次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)量也越來越多，那么出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤的幾率也將大大增加。行剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠是處理兇險(xiǎn)性前置胎盤最主要也是最有效的措施之一。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都提出了更高的挑戰(zhàn)。

目前臨床上對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤圍產(chǎn)期管理的研究日漸增多，但通過查閱文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)在麻醉方式的選擇上出現(xiàn)了不同的研究結(jié)果。圍產(chǎn)期選擇科學(xué)合理的麻醉方式有利于降低胎盤植入產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，麻醉方式的選擇需要綜合考慮手術(shù)本身的緊急程度，以及產(chǎn)婦及胎兒在接受相應(yīng)麻醉措施后產(chǎn)生的反應(yīng)[8]。有研究報(bào)道[9]，全麻會(huì)導(dǎo)致更多的失血，這可能與全麻藥物對(duì)子宮收縮和血小板功能的影響有關(guān)，該研究認(rèn)為全麻是術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且全麻可能增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間。對(duì)于術(shù)前情況相似的產(chǎn)婦，選擇椎管內(nèi)麻醉更優(yōu)。但同時(shí)也有研究報(bào)道[10，11]，全身麻醉誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)痛完善、可控制呼吸，保持母體高血氧飽和度，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減少術(shù)中出血量、降低術(shù)中大出血發(fā)生率和ICU入住率，擇期全身麻醉可通過改善手術(shù)條件降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。也有報(bào)道稱于對(duì)于前置胎盤患者可以先實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)復(fù)雜性較高如需要切除子宮的時(shí)候再實(shí)施全身麻醉也是安全可行的[12，13]。

本研究結(jié)果顯示，與全麻組相比，腰硬聯(lián)合麻醉組手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中失血量和術(shù)中輸血量更少，術(shù)后至出院時(shí)間以及總住院時(shí)間更短，術(shù)后住ICU比率低，產(chǎn)婦結(jié)局更優(yōu)。新生兒結(jié)局指標(biāo)1 min APGAR評(píng)分腰硬聯(lián)合麻醉組優(yōu)于全麻組，5 min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與全身麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，這與王陽，包特博沁等的研究結(jié)果相一致[14，15]。全身麻醉能用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，證明有其特殊的運(yùn)用價(jià)值[16]。在本研究中近77%的產(chǎn)婦是在全身麻醉下完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，23%的產(chǎn)婦是在腰硬聯(lián)合麻醉下完成的手術(shù)，這種情況也說明在本科室中同種類型的剖宮產(chǎn)麻醉方式選擇也存在分歧，這可能與麻醉醫(yī)生更傾向選擇自己擅長的麻醉技術(shù)有關(guān)。

綜上所述，基于本研究結(jié)果而論，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)的母嬰結(jié)局影響更小，該類孕婦行剖宮產(chǎn)應(yīng)優(yōu)選腰硬聯(lián)合麻醉。但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，觀察手術(shù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)難度更大，應(yīng)當(dāng)及時(shí)實(shí)施全身麻醉。