凡宗玲 綜述，葛春蕾 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生物治療中心，云南 昆明 650000)

我國(guó)不孕不育患病率已從上世紀(jì)70年代的2%以下上升到10%～15%[1]。隨著不孕人群數(shù)量的快速增長(zhǎng)，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)[1]成為越來(lái)越多中國(guó)家庭的選擇。ART技術(shù)從誕生之始就因?yàn)閭惱頉_突而引發(fā)很多社會(huì)爭(zhēng)議，因?yàn)榕c傳統(tǒng)的自然生殖相比，它是通過(guò)改變生育環(huán)節(jié)等方式，使生育和性愛(ài)婚姻在一定程度上產(chǎn)生分離而刺激生育權(quán)的內(nèi)涵和外延[2]。在監(jiān)管過(guò)程中，如何充分利用或改善現(xiàn)有法律手段，確保人類(lèi)ART的合理使用，解決ART帶來(lái)的法律及倫理問(wèn)題已迫在眉睫[3]。在分析ART國(guó)內(nèi)發(fā)展前景以及實(shí)踐過(guò)程中所產(chǎn)生的倫理問(wèn)題基礎(chǔ)上，從其管理原則和相關(guān)法律法規(guī)出發(fā)，對(duì)建設(shè)和發(fā)展ART提出一些建議。

1 中國(guó)ART發(fā)展現(xiàn)狀

ART是通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)人工操作配子、合子以及胚胎，從而實(shí)現(xiàn)受孕[4]。人類(lèi)ART歷經(jīng)40年發(fā)展，由常規(guī)化的助孕技術(shù)-人工授精、體外受精-胚胎移植等，發(fā)展到日趨先進(jìn)的植入前遺傳學(xué)診斷/篩查、卵母細(xì)胞質(zhì)置換等新技術(shù)。這些技術(shù)的應(yīng)用在不孕癥治療和杜絕生育缺陷方面取得非常顯著的成就[5]。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人類(lèi)ART已經(jīng)成為治療不孕不育癥的重要手段，對(duì)于人類(lèi)的生殖與繁衍起到了十分重要的輔助作用。

2 中國(guó)ART發(fā)展前景

我國(guó)不孕不育率的持續(xù)上升給輔助生殖業(yè)帶來(lái)了巨大的發(fā)展空間。根據(jù)衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有的輔助生殖中心數(shù)量與計(jì)劃數(shù)量之間存在明顯的差距。從市場(chǎng)規(guī)?？?，我國(guó)輔助生殖行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模正在迅速增長(zhǎng)，未來(lái)發(fā)展?jié)摿薮?。并且相關(guān)研究指出，隨著我國(guó)高齡不孕婦女的占比增加和人口政策的調(diào)整，必將使中國(guó)ART未來(lái)在促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展與和諧上占據(jù)不可比擬的意義[6，7]。

2.1 中國(guó)高齡不孕婦女占比增加

自2007年來(lái)，中國(guó)高齡妊娠女性人口占比已經(jīng)由1996年的2.96% 上升至 8.56%[8]。從 2015 年 10 月起，隨著國(guó)家“二孩政策”的全面鋪開(kāi)，高齡女性妊娠比例再次提高[9]。甚至在現(xiàn)代都市，晚婚晚育已有形成潮流的趨勢(shì)，隨著生育政策的開(kāi)放，高齡妊娠成為生育界的嚴(yán)重問(wèn)題[10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，女性的生育能力是呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，而生育能力降低或者喪失的高齡女性往往會(huì)更加需求ART的幫助。

2.2 中國(guó)人口政策調(diào)整

我國(guó)自1971年開(kāi)始實(shí)行計(jì)劃生育，并于1982 年將其確立為基本國(guó)策寫(xiě)入憲法。近年來(lái)，由于人口紅利消失和社會(huì)人口老齡化加劇等種種社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn)，政府開(kāi)放了生育政策。我國(guó)人口政策經(jīng)歷了從勉勵(lì)生育到節(jié)制生育、再限制生育、最后向激勵(lì)生育循環(huán)轉(zhuǎn)變的過(guò)程[11]。但在我國(guó)生育政策連續(xù)松捆的同時(shí)卻不斷遭遇挫折，這引起我國(guó)研究學(xué)者對(duì)低生育率現(xiàn)象的擔(dān)憂，所以在新的計(jì)劃生育政策背景下，“生育權(quán)”被更加重視[12]。ART不僅符合我國(guó)計(jì)劃生育政策調(diào)整的總體規(guī)劃，更有助于延緩生育率下降，對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展具有積極意義。

3 中國(guó)ART管理原則與法律法規(guī)

ART管理原則與法律法規(guī)的設(shè)置和完善與生殖醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)不斷進(jìn)行規(guī)范化的過(guò)程是不可分割的，其在為這些機(jī)構(gòu)服務(wù)的同時(shí)也起著限制作用。

3.1 中國(guó)ART管理原則[6]

以臨床科研工作中出現(xiàn)的問(wèn)題為導(dǎo)向，目前已經(jīng)明確的ART管理原則有：要求ART的開(kāi)展必須在“有利患者、知情同意、嚴(yán)格保密、保護(hù)后代、社會(huì)公益、防商業(yè)化、倫理監(jiān)督” 7項(xiàng)原則下進(jìn)行[13]。其本質(zhì)凸顯了倫理學(xué)的有益、尊重、公平的價(jià)值理念。ART管理原則不能只停留在紙上談兵，關(guān)鍵是要在實(shí)踐過(guò)程中做到面面俱到。

3.2 中國(guó)ART立法法規(guī)[7]

我國(guó)ART的立法法規(guī)最早可追溯到1989年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁用醫(yī)療技術(shù)鑒定胎兒性別和濫用人工授精技術(shù)的緊急通知》?，F(xiàn)今適用的部門(mén)規(guī)章包含：2001年衛(wèi)生部頒布《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》；2003年《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)倫理原則》；2005年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)和知情同意書(shū)參考樣式的通知》；2007年《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)設(shè)置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知》；國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)2015年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)人類(lèi)輔助生殖技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》等[3，14]。然而ART在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的復(fù)雜性使得目前的立法法規(guī)仍然存在著規(guī)范缺位等問(wèn)題，大量法律難題也由此引發(fā)。目前我國(guó)司法工作者一定要認(rèn)真思考如何從法理上詮釋和妥善解決這類(lèi)問(wèn)題。

4 中國(guó)ART倫理問(wèn)題思考

ART不僅使無(wú)數(shù)無(wú)法孕育的父母想要孩子的夢(mèng)想得已完成，而且使臨床醫(yī)學(xué)和生命倫理學(xué)得到長(zhǎng)足發(fā)展，但不可避免的對(duì)傳統(tǒng)生育觀念造成沖擊，由此爆發(fā)的年輕女性?xún)雎褷?zhēng)議、代孕能否合法化等種種倫理問(wèn)題更值得去反思。

4.1 未婚女性?xún)雎咽欠窈戏ɑ?/h3>

將健康女性的部分卵子進(jìn)行冷凍，等到其需要生育時(shí)再加以使用的醫(yī)學(xué)技術(shù)稱(chēng)為凍卵[15]。我國(guó)原衛(wèi)生部2001年頒布《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“禁止給不符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)”，這一規(guī)定將單身女性排除于凍卵技術(shù)的受用范圍。盡管未婚女性生育權(quán)沒(méi)有得到我國(guó)法律體系強(qiáng)有力的支持，但是從生育權(quán)具備的人格屬性和當(dāng)年立法為女性留出的外延空間來(lái)看，“冷凍卵子”這一行為在出于保護(hù)自己未來(lái)生育力或日后可捐給他人使用的正當(dāng)理由情況下，理應(yīng)得到法律的認(rèn)可與保護(hù)[7，16]。

4.2 代孕能否合法化

2021年初，某女星代孕事件引爆社會(huì)焦點(diǎn)，使代孕能否合法化再度掀起討論浪潮。簡(jiǎn)單來(lái)講，婦女租賃自己的子宮為他人生育我們稱(chēng)之為代孕。我國(guó)法律嚴(yán)禁任何形式的代孕。作為不支持代孕合法化的國(guó)家之一，卻因?yàn)閲?guó)內(nèi)龐大的代孕市場(chǎng)需求，以致非法代孕無(wú)法根除，各類(lèi)非法代孕渠道也屢禁不絕。代孕所涉及層次包括醫(yī)療技術(shù)、法律、倫理等諸多方面。如果單從技術(shù)角度而言，代孕母親通常會(huì)因?yàn)閰⑴c醫(yī)療決策的各方利益沖突以及面臨的繁雜難解的臨床問(wèn)題而得不到基本的醫(yī)療保障。除此之外，代孕所延伸出的倫理與法律問(wèn)題只會(huì)更多且更加嚴(yán)重[17]。由此我們可以確定，代孕因其所面臨的各種目前無(wú)法妥善解決的問(wèn)題而使之不能被立法規(guī)范而存在。

4.3 人類(lèi)ART對(duì)婚姻關(guān)系及傳統(tǒng)家庭模式?jīng)_擊

人類(lèi)ART雖然為很多不孕不育家庭帶來(lái)福音，但在應(yīng)用ART時(shí)，特別是夫妻雙方只存在一方不孕且期待孩子到來(lái)的境況下，在通過(guò)ART解決技術(shù)難題的同時(shí)，其社會(huì)和親子關(guān)系可能會(huì)面臨挑戰(zhàn)[18]。要讓ART可以成熟應(yīng)用于臨床實(shí)踐的前提是解決其為婚姻和傳統(tǒng)家庭模式帶來(lái)的困境。人類(lèi)ART的有限開(kāi)放應(yīng)當(dāng)遵循家庭倫理的基本原則[19]。

5 人類(lèi)ART建設(shè)工作開(kāi)展

人類(lèi)ART是一個(gè)十分繁復(fù)的過(guò)程，在ART實(shí)施中不僅涉及到法律，更是有一系列紛亂的倫理與道德問(wèn)題存在。為了保障ART的安全性，預(yù)防可能出現(xiàn)的問(wèn)題，在ART的開(kāi)展工作中，我們要做好ART的基礎(chǔ)倫理教育工作和構(gòu)建有效的ART全面質(zhì)量管理體系。

5.1 人類(lèi)ART的基礎(chǔ)倫理教育工作

復(fù)雜的人類(lèi)ART在實(shí)施時(shí)會(huì)涉及很多的倫理與安全問(wèn)題。對(duì)于這樣一種存在弊端的技術(shù)，我們要以壞處最小化原則去要求醫(yī)務(wù)工作者更好地提高自身專(zhuān)業(yè)技能、清晰相關(guān)法律法規(guī)、形成堅(jiān)定的倫理價(jià)值觀和道德自主性?；A(chǔ)倫理教育是提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要方法，為此我們需要制定切實(shí)可行的教育方案，其中倫理知識(shí)宣教和倫理關(guān)懷是我們開(kāi)展基礎(chǔ)倫理教育的重中之重[20]。在將ART造成的社會(huì)不利影響進(jìn)行消除的過(guò)程中，基礎(chǔ)倫理教育起到了電照風(fēng)行的作用。

5.2 構(gòu)建ART全面質(zhì)量管理體系

構(gòu)建ART全面質(zhì)量管理系統(tǒng)的樞紐是開(kāi)發(fā)出可與臨床工作流程以及質(zhì)量管理所需資源，包括目標(biāo)、制度、職責(zé)、儀器消耗等相匹配的體系。要達(dá)到這一要求，首先必須明晰質(zhì)量目標(biāo)，為臨床全面質(zhì)量管理體系的明確確認(rèn)方向，讓我們?cè)谫|(zhì)量目標(biāo)的指引下創(chuàng)設(shè)出基本的操作規(guī)范和職責(zé)制度等技術(shù)性文件，從而保證ART中心的循環(huán)運(yùn)行。同時(shí)我們務(wù)必知曉，一個(gè)成功的全面質(zhì)量管理必然是持續(xù)上升的，需要源源不斷的數(shù)據(jù)收集和評(píng)估進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)[21]。有效、安全、自我更新的ART全面質(zhì)量管理體系才是ART發(fā)展的根本保障，為ART技術(shù)更快更穩(wěn)的前進(jìn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，縱觀人類(lèi)ART發(fā)展史，“禍兮福所倚，福兮禍所伏”，ART是一把為人類(lèi)所握的雙刃劍。在ART技術(shù)因其廣闊前景而勢(shì)不可擋的前進(jìn)步伐下，我們的首要任務(wù)是避免和解決其所產(chǎn)生的各類(lèi)社會(huì)倫理和法律問(wèn)題。要做到這點(diǎn)，ART的基礎(chǔ)倫理教育工作的完善和全面質(zhì)量管理體系的構(gòu)建是重中之重。我們需要時(shí)時(shí)警醒自己 “欲思其利，必慮其害，欲思其成，必慮其敗?！?/p>