劉思源，寸新華，趙 衡，饒 濤，竇吉辰，周 奕

(昆明市第三人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650041)

高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)使HIV感染慢性病化[1]，但其中的蛋白酶抑制劑常導(dǎo)致HIV感染者患骨質(zhì)疏松，因股骨頸骨折、股骨頭壞死需要接受全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的患者逐年增加[2，3]。近年來，以SuperPATH入路為代表的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少，獲得了很多醫(yī)者的認(rèn)可，但尚未有該技術(shù)用于HIV感染者的報(bào)道。本研究回顧性分析2019年1月-2021年3月在昆明市第三人民醫(yī)院行THA的60例HIV患者，通過與傳統(tǒng)后外側(cè)入路對(duì)比，探討SuperPATH技術(shù)對(duì)于HIV患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2019年1月-2021年3月昆明市第三人民醫(yī)院骨科因股骨頭壞死或股骨頸骨折行THA的HIV感染患者60例。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院行THA；(2)對(duì)本研究知情同意；(3)資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪<3個(gè)月或失訪者；(2)非HIV感染者。SuperPATH組30例(男性18例，女性12例)，后外側(cè)組30例(男性17例，女性13例)，患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)比2組患者一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)術(shù)前調(diào)整血壓、血糖，糾正貧血、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況；完善影像學(xué)資料，明確髖臼和股骨假體型號(hào)等技術(shù)參數(shù)；(2)術(shù)前完善血常規(guī)、CRP、血沉、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及 HIV-RNA 病毒載量檢查，并根據(jù)具體情況調(diào)整抗病毒方案，CD4+T淋巴細(xì)胞≥200個(gè)/mm3方行手術(shù)治療；(3)術(shù)前復(fù)查雙下肢靜脈超聲，排除下肢深靜脈血栓形成；(4)術(shù)前30 min使用頭孢地嗪2 g預(yù)防性抗感染治療。

1.2.2 手術(shù)

術(shù)前30 min及術(shù)中分別使用1g氨甲環(huán)酸靜脈滴注。術(shù)中佩戴眼罩、面屏口罩、防水手術(shù)衣、雙層外科手套、防護(hù)鞋。

SuperPATH入路患者健側(cè)臥位，患肢屈髖45°、內(nèi)旋10～15°，大粗隆頂做切口 6～8 cm，切開闊筋膜，拉鉤沿臀中肌和梨狀肌間隙進(jìn)入保護(hù)軟組織，顯露關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)髓后，選擇合適型號(hào)的股骨柄假體。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)原位行股骨頸截骨，取出股骨頭，放置工作通道，取外展40°，大粗隆后方做一長(zhǎng)約1cm皮膚切口，T柄沿套筒于大粗隆后緣皮質(zhì)處進(jìn)入皮膚直至髖臼中心，建立髖臼側(cè)磨銼通道，將髖臼銼置入髖臼內(nèi)，確定合適型號(hào)的髖臼杯，將髖臼杯假體按照外展約40°前傾20°置入髖臼窩內(nèi)，選擇合適型號(hào)的股骨頸、股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查穩(wěn)定性、包容性，“雞尾酒”于關(guān)節(jié)囊周圍注射，逐層關(guān)閉切口。

后外側(cè)入路 患者取側(cè)臥位，患側(cè)做后外側(cè)切口，常規(guī)股骨頸基底部截骨，取出壞死股骨頭，清除髖臼盂唇贅生物，充分暴露髖臼，髖臼銼逐步打磨髖臼，選擇合適大小的生物型臼杯，外展40°、前傾 15°安放于髖臼；于股骨近端大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)開槽，髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)大髓腔，選用適宜型號(hào)股骨假體植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；檢查關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)股骨頭有無(wú)脫出，評(píng)估雙下肢是否等長(zhǎng)。復(fù)位滿意后徹底沖洗切口，“雞尾酒”于關(guān)節(jié)囊周圍注射，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流管，依次縫合關(guān)節(jié)囊、闊筋膜及皮下組織，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d，使用低分子肝素抗凝及雙下肢氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1 d繼續(xù)口服抗病毒藥物，囑患者呼吸功能訓(xùn)練，予翻身叩背，以防肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后第1 d復(fù)查X線片、髖關(guān)節(jié)CT。術(shù)后第2 d復(fù)查血常規(guī)，CRP，ESR及CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)及細(xì)胞因子IL-1、IL-6檢測(cè)。

1.3 觀察記錄指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、CD4+T淋巴細(xì)胞水平、細(xì)胞因子、血紅蛋白、VAS疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組間手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切口長(zhǎng)度、術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞減少量差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2；術(shù)后3 d及1周的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，)，見表3。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)變化

表3 2組患者VAS評(píng)分

2組間術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月Harris評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后第2 d與術(shù)前相比，SuperPATH組IL-1及IL-6水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，后外側(cè)組IL-1及IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 2組患者Harris評(píng)分

表5 2組患者血清IL-1、IL-6水平比較(pg/mL)

SuperPATH組術(shù)后均未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，后外側(cè)組一例患者術(shù)后1個(gè)月因摔倒致假體脫位，經(jīng)手法復(fù)位后未再出現(xiàn)脫位情況。

3 討論

HIV感染者髖部骨折發(fā)生率是一般人群的9倍[4]，股骨頭壞死發(fā)生率也遠(yuǎn)高于一般人群，但由于免疫功能低下，既往關(guān)節(jié)置換報(bào)道術(shù)后切口愈合不良及感染發(fā)生率高于非感染者[5，6]，是假體周圍感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此對(duì)于HIV患者，關(guān)節(jié)置換失敗風(fēng)險(xiǎn)較大，但我們既往研究已證實(shí)HIV患者可行THA手術(shù)[2，3]，且THA可使患者早期下床活動(dòng)，減少墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥[8，9]，避免內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合[10]，降低病死率。但傳統(tǒng)THA手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于HIV感染者術(shù)后康復(fù)。

SuperPATH入路通過肌肉間隙達(dá)髖關(guān)節(jié)囊，且術(shù)中無(wú)需髖關(guān)節(jié)脫位，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[11]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，SuperPATH組患者術(shù)后3 d、1周VAS評(píng)分及切口長(zhǎng)度均明顯優(yōu)于后外側(cè)組(P<0.01)，這與張韋成[11]等的研究結(jié)果相似，能增加患者手術(shù)接受度。SuperPATH組術(shù)后1月及3月的Harris評(píng)分均高于后外側(cè)組(P<0.05)，患者早期關(guān)節(jié)功能優(yōu)于傳統(tǒng)后外側(cè)組，但6個(gè)月后2組患者Harris評(píng)分無(wú)差異。

術(shù)后早期炎癥反應(yīng)與敬文波[12]等的研究結(jié)果相似，SuperPATH組患者血清炎癥因子術(shù)后顯著降低(P<0.01)。既往研究證實(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞水平與感染率密切相關(guān)[13]，是評(píng)估HIV患者免疫功能關(guān)鍵指標(biāo)。2組患者術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞均調(diào)整≥200個(gè)/mm3，術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SuperPATH組術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降更少，CD4+T淋巴細(xì)胞水平高于后外側(cè)組。因此我們認(rèn)為SuperPATH入路對(duì)患者免疫功能的影響更小，更適于HIV感染者。

4 結(jié)論

綜上所述，SuprerPATH入路術(shù)口小，術(shù)后疼痛輕，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，有利于患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。得益于肌間隙入路，SuprerPATH組患者術(shù)后局部炎癥反應(yīng)輕，CD4+T淋巴細(xì)胞降低更少，有利于HIV患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于HIV患者，SuperPATH入路行THA安全有效，可獲得理想的早期療效，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。本研究樣本量較少且為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低，后期仍需前瞻性、大量本的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證SuperPATH入路行THA對(duì)于HIV感染者治療的優(yōu)越性。