范銀紅， 周粲

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 感染管理科;2. 手術(shù)室,廣東 深圳，518104)

開放性顱腦損傷指因鈍器擊打或火藥等造成的顱骨、硬腦膜破損，是導(dǎo)致腦組織直接或間接與外界連通的損傷[1]。目前，臨床一般會(huì)在開放性顱腦損傷患者生命體征穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，大部分患者預(yù)后良好[2]。但由于開放性顱腦損傷患者自身抵抗力、免疫力相對(duì)較差，且術(shù)中會(huì)暴露病灶，以及使用氣管插管輔助呼吸等，在一定程度上增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命安全造成了威脅[3]。因此，重視手術(shù)室護(hù)理、從多角度控制感染因素對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要價(jià)值。邱惠[4]指出，手術(shù)室精細(xì)化流程護(hù)理管理能夠有效降低手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生率和提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率。本研究對(duì)開放性顱腦損傷患者采用循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，以2019年1月至2021年6月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例開放性顱腦損傷患者為研究對(duì)象。將2019年1～9月收治的41例患者設(shè)為對(duì)照組，2019年10月至2021年6月收治的41例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中與開放性顱腦損傷相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容、目的和全過程等知情，且自愿參與；③ 入院時(shí)血壓穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；② 合并意識(shí)、語言或精神障礙；③ 伴有肝、腎功能損傷；④ 因病情加重、死亡等未能完成研究；⑤ 入院后機(jī)械通氣時(shí)間>3 d；⑥ 伴腦脊液漏。2組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行開放性顱腦外傷血腫清除術(shù)。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理 對(duì)照組患者施以標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理，護(hù)理至其麻醉蘇醒。術(shù)前，告知患者或其家屬疾病和手術(shù)治療相關(guān)的知識(shí)，協(xié)助患者盡快完成相關(guān)檢查并取得檢查結(jié)果，以便為手術(shù)實(shí)施提供保障；采用傳統(tǒng)的剃刀為患者剃除術(shù)野毛發(fā)。術(shù)中依據(jù)需求采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如合理應(yīng)用抗菌藥物、強(qiáng)化無菌操作，以及加溫輸注液體對(duì)患者進(jìn)行保溫等，確保手術(shù)能夠安全完成。術(shù)后在患者蘇醒時(shí)予以必要的鼓勵(lì)，將其送回病房，與病房護(hù)理人員進(jìn)行交接。

1.2.2 循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理 觀察組患者施以循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理，護(hù)理至其麻醉蘇醒。手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)查閱顱腦手術(shù)感染防控相關(guān)文獻(xiàn)后，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)對(duì)照組患者的護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合《世界衛(wèi)生組織手術(shù)部位感染預(yù)防指南介紹》[6]和《2017年版美國(guó)疾病預(yù)防控制中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南解讀》[7]，對(duì)存在的問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及持續(xù)化改進(jìn)。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ① 認(rèn)知干預(yù)：基于患者及家屬的理解能力，靈活運(yùn)用多種方式對(duì)其認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，使其能夠正確地了解疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，詳細(xì)告知患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素、危害等，指導(dǎo)其做好必要的防護(hù)措施。② 心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)重視與患者交流，囑其保持積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。③ 病情評(píng)估：全面評(píng)估患者病情，詳細(xì)了解其病史、藥物過敏史等，找出潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的預(yù)防措施。④ 手術(shù)準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，以掌握手術(shù)流程，熟知注意事項(xiàng)，為術(shù)中配合提供保障。將對(duì)照組患者剃毛的備皮方式改為剪毛以避免剃毛時(shí)損傷皮膚。提前與病房聯(lián)系，確認(rèn)預(yù)防性使用的抗菌藥物種類，準(zhǔn)備術(shù)中可能需要追加劑量的抗菌藥物，嚴(yán)格掌控抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)。⑤ 手術(shù)室準(zhǔn)備：術(shù)前30 min，將手術(shù)室溫度、濕度調(diào)整至適宜范圍。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 ① 患者保溫護(hù)理：使用恒溫毯等保溫設(shè)備以保證患者的體溫處于正常范圍。② 導(dǎo)管相關(guān)感染防控：改既往單人操作為雙人協(xié)作方式，由麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的預(yù)防措施，完成全身麻醉氣管內(nèi)置管的操作。落實(shí)導(dǎo)管留置評(píng)估，減少不必要的導(dǎo)管留置。優(yōu)化纖維支氣管鏡的消毒流程，將其全部集中納入內(nèi)鏡中心統(tǒng)一進(jìn)行消毒和滅菌處理，并于術(shù)前組織相關(guān)人員參加規(guī)范化的操作培訓(xùn)。③ 精細(xì)化管理：手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求，緊密配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，如麻醉、手術(shù)體位擺放等。采用全包圍的顯微鏡無菌防護(hù)罩，使顯微鏡與術(shù)區(qū)全面隔離以確保無菌屏障。手術(shù)室護(hù)士及時(shí)觀察手術(shù)醫(yī)師的無菌手套有無破損，手術(shù)醫(yī)師在關(guān)閉腔隙前再次更換無菌手套，在使用顱鉆或?qū)嵤┲亓Σ僮鲿r(shí)避免損壞手套造成感染。協(xié)助醫(yī)師清理術(shù)區(qū)周圍，如及時(shí)處理器械血跡、及時(shí)更換術(shù)中被污染物品等以防止發(fā)生感染。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ① 蘇醒期監(jiān)護(hù)：麻醉護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同做好患者麻醉復(fù)蘇期的照護(hù)，如調(diào)整復(fù)蘇室溫度和濕度均處于適宜狀態(tài)等。強(qiáng)化呼吸道的無菌管理，在為患者吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。同時(shí)，注意保護(hù)引流管、輸液管等管道，避免出現(xiàn)折疊、滑脫，導(dǎo)致引流不暢。② 注意事項(xiàng)：當(dāng)患者恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)時(shí)，及時(shí)告知其手術(shù)已經(jīng)順利完成，播放輕音樂來緩解其緊張情緒，詳細(xì)向患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)。③ 護(hù)理工作交接：待患者清醒后，將其送回病房，與病房護(hù)理人員進(jìn)行交接。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者在住院期間發(fā)生切口感染、顱內(nèi)感染和肺部感染等醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)情況 記錄并統(tǒng)計(jì)患者入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間和總住院時(shí)間；于患者出院時(shí)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，分值范圍為0～42分，得分越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好；使用日常生活能力評(píng)定(ADL)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，分值范圍為0～100分，得分越高表示日常生活能力恢復(fù)越好[8]。

1.3.3 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 于患者出院時(shí)，手術(shù)醫(yī)師采用自制的護(hù)理質(zhì)量問卷了解患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該問卷含基礎(chǔ)護(hù)理等4項(xiàng)，每項(xiàng)的總分均為100分，得分高表示護(hù)理質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組醫(yī)院感染發(fā)生率比較

觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染和尿路感染的醫(yī)院感染總發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的24.39%(P<0.05)，見表2。

表2 2組醫(yī)院感染發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組的入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 2組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組的基礎(chǔ)護(hù)理、專科操作、消毒管理和風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

開放性顱腦損傷患者的臨床治療原則是及時(shí)搶救、預(yù)防感染，通常是依據(jù)顱腦的實(shí)際損傷程度，采用清創(chuàng)縫合術(shù)、顱腦修補(bǔ)術(shù)等進(jìn)行治療，大多數(shù)患者可治愈，且不會(huì)影響生存期[9-10]。但是，開放性顱腦損傷患者在手術(shù)治療期間發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是造成各種康復(fù)問題的關(guān)鍵，因此預(yù)防和控制醫(yī)院感染十分重要[11]。醫(yī)院感染與多種因素存在密切關(guān)系，其中以手術(shù)室護(hù)理影響最為突出[12]。

本研究觀察了循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理在開放性顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染和尿路感染的醫(yī)院感染總發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的24.39%(P<0.05)，提示循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生率具有積極作用。分析原因?yàn)?，循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理是在循證的基礎(chǔ)上加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理細(xì)節(jié)管理，將感染危險(xiǎn)因素(備皮、術(shù)中器械、抗菌藥物等)納入護(hù)理工作中，能夠最大限度地規(guī)避感染危險(xiǎn)因素，進(jìn)而有助于預(yù)防和減少感染的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面也具有理想效果。分析原因?yàn)?，感染是影響患者恢?fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間的重要因素，當(dāng)感染得以有效控制時(shí)，患者的康復(fù)進(jìn)程也會(huì)隨之加快[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的基礎(chǔ)護(hù)理、?？撇僮?、消毒管理和風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理能夠提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。分析原因?yàn)?，循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理不僅能夠確?？咕幬锏囊?guī)范使用、術(shù)中操作的無菌管理，還可以通過對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)的護(hù)理措施進(jìn)行細(xì)化，特別是針對(duì)感染防控的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)加強(qiáng)管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全、順利的實(shí)施，以及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的提高[15]。

綜上所述，對(duì)開放性顱腦損傷患者采用循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)院感染發(fā)生率和縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間均具有積極影響。因此，可推薦循證優(yōu)化后的精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理作為開放性顱腦損傷患者的干預(yù)模式。