歐強，甘美達

廣西壯族自治區(qū)賀州市鐘山縣人民醫(yī)院 外三科，廣西 賀州 542699

0 引言

在泌尿外科中最常見的一種疾病便是腎結(jié)石。臨床治療腎結(jié)石的方法較多，包括藥物療法、體外沖擊波碎石術(shù)、開放性手術(shù)等，但是藥物療法主要適合腎結(jié)石中直徑較小情況；開放性手術(shù)一般會給患者機體帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢[1]；體外沖擊波碎石術(shù)需要多次實施才能將結(jié)石有效清除掉，但如果多次進行該術(shù)式會對患者腎功能造成損害[2]。近些年來，隨著碎石設(shè)備、影像學(xué)技術(shù)、腔鏡技術(shù)等的發(fā)展與創(chuàng)新，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）逐漸成為治療腎結(jié)石的一種有效方式，這種治療方式主要是在患者腰部建立一條從皮膚到達腎臟的一個通道，利用這個通道將腎鏡插入患者腎臟，同時采取超聲、激光等多種技術(shù)將腎結(jié)石擊碎并取出，利用高醫(yī)療技術(shù)更加徹底清除腎結(jié)石，效果顯著。但是臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，通道越大，對腎臟損傷越大，出血率越高[3]。在常規(guī)通道下開展PCNL需要將患者腎通道擴張到20-24F，這對患者腎臟損害也較大。因此，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)不斷被改良。近年來，國內(nèi)有不少醫(yī)院開展了創(chuàng)傷更小的超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（SMP）[4]，但是由于SMP器械設(shè)備價格較高，在基層醫(yī)院難以推廣。本研究主要分析微通道聯(lián)合負壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效，旨在為腎結(jié)石患者實施有效MPCNL的治療提供可靠依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的研究對象是2020年1月-2021年6月在本院治療的80例腎結(jié)石患者，隨機將這些入選者分成參照組與實驗組，各組有40例。參照組：本組中男21例，女19例；年齡20～69歲，平均（45.63±3.56）歲；結(jié)石直徑2.0～3.3cm，平均（2.56±0.34）cm；結(jié)石位置：19例位于左側(cè)，21例位于右側(cè)。實驗組：本組中男20例，女20例；年齡21～68歲，平均（45.55±3.49）歲；結(jié)石直徑2.1～3.2cm，平均（2.61±0.46）cm；結(jié)石位置：20例位于左側(cè)，20例位于右側(cè)。本研究已經(jīng)取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會同意批準開展。兩組入選腎結(jié)石患者的年齡、結(jié)石直徑等基本資料比P>0.05，表示能夠開展研究工作。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均經(jīng)過B超檢查、CT檢查、靜脈尿路造影(IVU)等確診是腎結(jié)石，結(jié)石直徑≥2.0cm；②手術(shù)前患者的心肺功能、凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查均沒有異常；③不存在泌尿系統(tǒng)感染，或者感染已經(jīng)得到控制；④不存在PCNL禁忌證；⑤外周血白細胞總數(shù)正常；⑥血紅蛋白>90g/L；⑦為糖尿病者但其機體血糖水平獲得良好控制；⑧不處于急性炎癥期；⑨同意實施PCNL，對本研究目的了解并簽訂同意書。

排除標準：①近6個月之內(nèi)出現(xiàn)心腦血管意外情況；②合并全身性出血并且沒有獲得糾正者；③存在膀胱結(jié)石或者輸尿管中下段結(jié)石者；④輸尿管狹窄者；⑤無法配合本次研究中途退出者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 普通未聯(lián)合負壓吸引清石鞘PCNL

參照組實施PCNL治療，本組患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，采取F8/F9.8輸尿管鏡進行直視手術(shù)操作，在患者患側(cè)輸尿管中逆向插入F5輸尿管導(dǎo)管，同時退出輸尿管鏡，確保妥善插入導(dǎo)尿管之后將患者體位改變?yōu)楦┡P位，同時墊高患者腰部，進行常規(guī)消毒，從患者輸尿管導(dǎo)管中加壓注入0.9%氯化鈉溶液到患者的腎盂中，以此為患者制造一個人工腎積水。在患者的11～12肋間或12肋下緣腋后線與肩胛下角線間用B超定位選擇穿刺點進行穿刺，根據(jù)B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴張器從F14開始擴張,以2F遞增，擴張至F20帶鞘擴張器，經(jīng)Peel-away鞘置入輸尿管硬鏡（8/9.8fr）在輸尿管鏡直視之下采取腔內(nèi)鈥激光擊碎患者的結(jié)石，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，并向腎內(nèi)灌注水壓沖出所有碎石，手術(shù)完成之后，常規(guī)為患者留置雙J管與F18腎造瘺管。

1.3.2 微通道聯(lián)合負壓清石鞘行PCNL

實驗組實施微通道聯(lián)合負壓清石鞘行PCNL治療，對本組患者實施硬膜外麻醉，術(shù)前準備工作與普通PCNL流程相同，用B超定位選擇穿刺點進行穿刺，根據(jù)B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴張器從F14開始擴張,以2F遞增，擴張至F18帶Y型負壓吸引清石鞘擴張器，將輸尿管硬鏡（8/9.8fr）從負壓吸引鞘內(nèi)插入患者腎內(nèi)，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，能夠清晰觀察到患者腎內(nèi)結(jié)石情況。將Y型負壓吸引鞘接上負壓吸引裝置，負壓0.1～0.3MPa，采取大功率鈥激光，并設(shè)置其能量為0.8～1.5J，設(shè)置其頻率是10～30Hz，之后將負壓清石鞘貼近結(jié)石并實施碎石操作，把患者的結(jié)石擊碎成大小為3～5mm的碎石粉末，之后通過負壓吸附碎石末把碎石末吸出。檢查患者是否還有殘留的碎石，確定沒有之后將輸尿管導(dǎo)管拔出，為患者順行放置F5的雙J管,之后留置F16腎造瘺管引流，將負壓清石鞘拔出，并妥善固定好患者的腎造瘺管，關(guān)注患者腎造瘺管的引流情況，如果患者出血較多的話，應(yīng)當夾閉其腎造瘺管30～60min進行止血。

1.4 觀察指標

（1）臨床指標：手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時間等。

（2）結(jié)石清除效果：①顯效：全部的結(jié)石都已經(jīng)被清除干凈，患者的腎功能已經(jīng)恢復(fù)了正常；②有效：絕大多數(shù)的結(jié)石已經(jīng)被清除干凈,腎功能有了很大程度的改善；③無效：只有少數(shù)的結(jié)石被清除掉，患者的腎功能并沒有任何的好轉(zhuǎn)。結(jié)石清除有效率=顯效率+有效率。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：感染、感染性休克等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05表示數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組結(jié)石清除程度比較實驗組結(jié)石清除有效率顯著高于參照組，對比P<0.05，見表1。

表1 兩組結(jié)石清除程度比較[n（%）]

兩組各項臨床指標數(shù)值比較實驗組手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時間等各項臨床指標數(shù)值均優(yōu)于參照組，對比P<0.05，見表2。

表2 兩組各項臨床指標數(shù)值比較（）

表2 兩組各項臨床指標數(shù)值比較（）

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較實驗組的并發(fā)癥概率明顯低于參照組，對比P<0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為腎結(jié)石主要治療手段，多數(shù)手術(shù)均能一期進行[5]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多采用大通道，對腎臟損傷較大，術(shù)后出血風(fēng)險較高。在此基礎(chǔ)上，縮小通道直徑至標準通道，可顯著降低腎臟損傷和出血風(fēng)險。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)將通道直徑縮小至16F～18F，其創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后恢復(fù)更快，特別是對于殘留的輸尿管上段結(jié)石與小腎盞結(jié)石具有更顯著的清除效果，手術(shù)過程中也不會引起太多出血，術(shù)后并發(fā)癥較少[6]。然而尿源性膿毒血癥在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后仍有一定發(fā)生率。劉余慶等[7]研究認為手術(shù)時間是術(shù)后尿膿毒血癥的獨立危險因素。PCNL在擊碎結(jié)石過程中都會導(dǎo)致大量碎石粉塵出現(xiàn)，常規(guī)PCNL術(shù)中需反復(fù)退鏡使碎石及粉塵得以排出，但這影響了清石效率，延長了手術(shù)時間。術(shù)中出血視野不清也會對碎石效率造成嚴重干擾，延長手術(shù)時間，降低碎石效率；此外，常規(guī)PCNL碎石術(shù)中會導(dǎo)致出現(xiàn)腎盂高壓，從而導(dǎo)致腎內(nèi)細菌、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)等反流進入血液循環(huán)，導(dǎo)致出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生[8]。本次研究術(shù)中使用輸尿管硬鏡（8/9.8fr）代替腎鏡聯(lián)合使用F18負壓吸引鞘，這樣輸尿管鏡與鞘內(nèi)壁間仍有較多灌注液回流空間，負壓吸引壓力大小可調(diào)，同時控制灌注的壓力與流量，密切注意避免碎石堵塞吸引管道，可保證腎盂內(nèi)保持低壓甚至負壓。通過負壓吸引鞘所具有的負壓吸引力，可以讓結(jié)石被主動的吸附，即便直徑是4～5mm的碎石片也能夠被很好的吸出來，結(jié)石不用進行過度的粉碎，在手術(shù)過程中也不需要采取取石鉗；此外，可以讓某些處于視野之外的小結(jié)石與膿栓也可以被主動的吸附，加快了碎石、清石過程，縮短了術(shù)中的灌注時間[9]。同時，在這種治療手段下，能夠獲得更加清晰的手術(shù)視野，可以大幅度減少誤傷情況發(fā)生，減少出血量。由于通道只擴張至F18，降低了腎皮質(zhì)撕裂及術(shù)中大出血的風(fēng)險。由于鏡鞘適中,活動范圍大，能夠直視下輕易進入大部分腎盞和輸尿管上段進行探查和取石[10]。而此次研究顯示，實驗組患者的手術(shù)時間更短，手術(shù)出血量更少，與參照組比較P<0.05；同時，實驗組的結(jié)石清除有效率更高，感染性休克等的并發(fā)癥發(fā)生率更低，與參照組比較P<0.05?？梢娢⑼ǖ缆?lián)合負壓吸引鞘治療腎結(jié)石，可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對腎結(jié)石疾病，實施微通道聯(lián)合負壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與普通未聯(lián)合負壓吸引清石鞘PCNL相比，具有能夠快速、及時、主動的清除結(jié)石，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中腎盂壓力，顯著降低術(shù)后出血、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間的優(yōu)勢，值得在基層醫(yī)院推廣。