劉立清

四川省攀枝花煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 攀枝花 617066

0 引言

人工流產(chǎn)后發(fā)生宮腔粘連的癥狀，發(fā)生粘連的程度和面積不同，出現(xiàn)癥狀也是不同的，完全性宮腔粘連主要表現(xiàn)為閉經(jīng)，也就是人工流產(chǎn)后再?zèng)]有月經(jīng)來(lái)臨。不完全性宮腔粘連主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，伴隨著月經(jīng)的來(lái)臨出現(xiàn)腹痛，發(fā)生宮腔粘連后受孕困難，甚至出現(xiàn)不孕或懷孕后容易出現(xiàn)流產(chǎn)。宮腔粘連主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層由于手術(shù)操作原因造成損傷，導(dǎo)致宮腔相對(duì)應(yīng)的兩個(gè)肌層間發(fā)生粘連從而造成宮腔粘連。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作，可以是流產(chǎn)或其他宮腔操作。感染也是引起宮腔粘連的因素，多見(jiàn)于容易導(dǎo)致宮頸炎的病原體，如沙眼衣原體感染。如果兩個(gè)情況同時(shí)存在，導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生概率較高。流產(chǎn)后宮腔粘連原因考慮流產(chǎn)操作本身對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，以及流產(chǎn)手術(shù)本身導(dǎo)致陰道宮頸病原菌上行性感染，因素同時(shí)存在可以導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。宮腔粘連一旦發(fā)生需要進(jìn)行手術(shù)處理，否則會(huì)影響今后月經(jīng)狀態(tài)及再次懷孕。流產(chǎn)后宮腔粘連主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或經(jīng)期下腹痛情況，嚴(yán)重宮腔粘連甚至可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)。本次研究隨機(jī)選取在本科室接受治療的人流術(shù)后宮腔粘連患者23例作為研究對(duì)象，研究探討人流術(shù)后宮腔粘連的原因及預(yù)防措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年10月在本科室接受治療的人流術(shù)后宮腔粘連患者23例作為本次研究的對(duì)象，并回顧性分析23例患者人流術(shù)后宮腔粘連的原因及預(yù)防措施。23例患者年齡24～38歲，平均（31.25±1.52）歲。

1.2 方法

人流術(shù)后宮腔粘連患者可以做宮腔鏡檢查，輕微粘連鈍性分離即可，如果是比較重的粘連，可能需要銳性分離，然后放置避孕環(huán)，再用防粘連的生物膠，還需要口服大劑量雌激素，讓子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)起來(lái)。宮腔粘連患者需要1個(gè)月后再?gòu)?fù)查，看有無(wú)再次粘連以及查看放置的避孕環(huán)情況，如果患者宮腔形態(tài)恢復(fù)好了，可以取環(huán)。因?yàn)槿肆餍g(shù)后宮腔粘連的并發(fā)癥比較常見(jiàn)，所以一定要注意避孕，避免意外妊娠，同時(shí)給予患者抗感染治療，部分患者可以給予人工周期療法，在術(shù)后服用補(bǔ)佳樂(lè)+黃體酮做人工周期，連用3個(gè)周期。具體服用時(shí)間是在月經(jīng)第5天開(kāi)始吃補(bǔ)佳樂(lè)，每天2～3片，連吃21天，后9天加服黃體酮膠丸，1次/d，2片/次。即為患者前12天只服補(bǔ)佳樂(lè)，后9天補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮膠丸同服。吃完后同時(shí)停藥，等下一次月經(jīng)來(lái)潮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究所需的資料數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)所有人流術(shù)后宮腔粘連患者進(jìn)行了解發(fā)現(xiàn)，有多次人流的患者其宮腔粘連發(fā)生率較高，其中人流次數(shù)>3次以上的患者共12例，發(fā)生宮腔粘連約為60%。其中進(jìn)行過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者共3例，有陰道感染患者1例，患者重復(fù)有宮腔粘連病史4例。23例患者中有5例將粘連進(jìn)行分離后已經(jīng)恢復(fù)正常。人流術(shù)后宮腔粘連情況嚴(yán)重患者有3例，通過(guò)B超引導(dǎo)已經(jīng)將宮腔恢復(fù)。所有患者都進(jìn)行藥物治療后癥狀基本消失。

3 討論

3.1 人流后的宮腔粘連的原因

人流后的宮腔粘連主要是由于子宮內(nèi)膜的異常增生造成的，人工流產(chǎn)對(duì)于子宮來(lái)說(shuō)是一種有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)子宮黏膜造成損傷，發(fā)生損傷之后，人體就會(huì)自行開(kāi)始修復(fù)，但如果修復(fù)的過(guò)程當(dāng)中發(fā)生了膠原纖維的過(guò)度增生，就會(huì)導(dǎo)致這些纖維組織無(wú)法替代原來(lái)的子宮內(nèi)膜的功能，并且相互交疊粘連在一起[1-2]。人流后的宮腔粘連并不是一定會(huì)發(fā)生的，在多次人流的女性當(dāng)中更加常見(jiàn)。人工流產(chǎn)是計(jì)劃生育的一種手段，就是用一些器械到宮腔里將胚胎取出，在此過(guò)程中由于反復(fù)用器械去吸刮胚胎，所以會(huì)造成宮腔粘連。宮腔粘連有可能是由于醫(yī)生吸刮過(guò)度、反復(fù)刮，將功能層刮完之后把基底層全部都刮一遍而導(dǎo)致宮腔粘連，所以醫(yī)生要注意手段，刮宮操作的時(shí)候不能過(guò)度；而患者需盡量避免反復(fù)刮宮，做好計(jì)劃生育、避孕，如果避孕不好反復(fù)刮宮、反復(fù)傷害宮腔有可能形成粘連。有些人本身就是瘢痕體質(zhì)，所以也可以形成宮腔粘連[3-4]。宮腔本身是一個(gè)內(nèi)膜肌壁，然后漿膜層是一個(gè)正常的子宮結(jié)構(gòu)，如果內(nèi)膜層損傷，肌壁和肌壁粘上，導(dǎo)致宮腔不完整的粘連，形成宮腔粘連，宮腔粘連說(shuō)明這部分的內(nèi)膜已經(jīng)破壞，只能盡量保護(hù)剩下的內(nèi)膜，要防止再粘上，讓內(nèi)膜充分長(zhǎng)[5-6]。

3.2 人流后的宮腔粘連的診斷依據(jù)

①患者多次進(jìn)行清宮操作史，而且次數(shù)越多宮腔粘連的情況越容易發(fā)生，清宮術(shù)引起子宮疼痛、出血、炎癥的上行感染，使得子宮內(nèi)膜變薄，甚至形成宮腔粘連，造成月經(jīng)量變少、閉經(jīng)等。所以女性朋友要做好避孕措施，不要因?yàn)橐馔鈶言卸シ磸?fù)的刮宮；②患者月經(jīng)量變少、閉經(jīng)；③患者婦科檢查發(fā)現(xiàn)腹痛或周期性出現(xiàn)宮頸舉痛，可能是手術(shù)后感染引起宮頸的炎癥導(dǎo)致的，宮頸舉痛就是指手在陰道里面將宮頸上下左右推動(dòng)時(shí)，如果是有盆腔的炎癥，由于推動(dòng)宮頸的時(shí)候會(huì)牽拉盆腔腹膜，就會(huì)引起腹膜的牽拉樣疼痛；④術(shù)后長(zhǎng)期不孕或反復(fù)流產(chǎn)，無(wú)宮頸內(nèi)口松弛有明顯感染者。無(wú)宮頸內(nèi)口松弛會(huì)大大增加患者的流產(chǎn)概率，宮頸內(nèi)口松弛是指宮頸內(nèi)口纖維組織及肌纖維斷裂，引起宮頸裂傷的原因多與產(chǎn)傷有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行縫合，切不可大意，更不可得過(guò)且過(guò)，這是因?yàn)閷m頸裂傷會(huì)引發(fā)習(xí)慣性流產(chǎn)，導(dǎo)致女性不孕；⑤患者進(jìn)行盆腔檢查發(fā)現(xiàn)患者的子宮增大，而且用探針探宮腔不能順利進(jìn)入或隨探針流出暗黑色液體。頻繁的人流能引起子宮肥大，引起激素水平失調(diào)，子宮肥大會(huì)誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如白帶異常、尿路感染等。出現(xiàn)子宮肥大時(shí)要查找原因，對(duì)癥對(duì)因治療；⑥人流術(shù)后患者實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿HCG均為陰性，黃體酮試驗(yàn)無(wú)撤藥性出血或少許出血。B超示宮內(nèi)膜偏薄，并且回聲不均勻，一側(cè)附件可探及包塊。子宮輸卵管造影可見(jiàn)宮腔內(nèi)可有一個(gè)或多個(gè)輪廓清晰、邊緣銳利、形態(tài)異常、不規(guī)則的充盈缺損陰影，且不受注入造影劑的壓力或量而改變；宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)肌纖維粘連，肌纖維粘連最常見(jiàn)的是宮腔內(nèi)粘連癥狀[7-9]。

3.3 預(yù)防人流后的宮腔粘連的發(fā)生

宮腔粘連給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響，因此，如何預(yù)防人流后的宮腔粘連的發(fā)生對(duì)患者意義重大，也是婦科專家研究的重要方向。預(yù)防人流后的宮腔粘連的發(fā)生要注意以下幾點(diǎn)。

（1）醫(yī)生在給患者進(jìn)行吸刮手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，不可大意，避免給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，在吸刮手術(shù)常規(guī)操作時(shí)要慢慢地?cái)U(kuò)張患者宮頸口，擴(kuò)宮時(shí)不可太快太用力，宮頸擴(kuò)張器要按照順序從小到大依次進(jìn)行，不可圖方便，私自跳號(hào)。在患者吸刮手術(shù)前要在患者陰道內(nèi)放置米索前列醇，米索前列醇主要作用是能夠軟化宮頸，同時(shí)可以促進(jìn)子宮收縮，有利于手術(shù)操作。子宮前屈要及時(shí)進(jìn)行改善，不能放任不管，子宮位于女性盆腔內(nèi)，形似倒放的梨，正常時(shí)處于前傾前屈位，主要作用是孕育胎兒。子宮過(guò)度前屈前傾，多屬異?，F(xiàn)象，子宮的發(fā)育也往往不良，如宮體較小、宮頸細(xì)長(zhǎng)等，由于子宮的過(guò)度前位，子宮頸管的開(kāi)口常常頂在陰道前壁上，往往影響精子的順利通過(guò)，因此而造成不孕，這種情況要及時(shí)進(jìn)行糾正[10-11]。給患者手術(shù)的時(shí)候一定要注意負(fù)壓的控制，負(fù)壓吸引術(shù)也就是常說(shuō)的電吸人工流產(chǎn)術(shù)，這是一種有創(chuàng)操作，負(fù)壓要控制在合適的范圍內(nèi)，減少進(jìn)入宮口的次數(shù)，進(jìn)而減少增加損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能一次性用吸管將宮腔內(nèi)的妊娠囊或者蛻膜、血液以及宮腔內(nèi)的殘留物吸出體外，吸刮后要注意先關(guān)電門(mén)后取吸管[12-13]。

（2）因?yàn)槭中g(shù)要在患者的宮腔內(nèi)進(jìn)行，因此，手術(shù)中的所有器械要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生，在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查后若發(fā)現(xiàn)患者患有婦科疾病，例如外陰陰道炎、宮頸炎甚至盆腔炎等疾病，在患者進(jìn)行手術(shù)之前要進(jìn)行有效治療，術(shù)后常規(guī)使用促進(jìn)子宮恢復(fù)的藥物，還應(yīng)該口服抗生素3～5d預(yù)防感染[14-15]。

（3）對(duì)患者做好宣傳教育，告知患者避孕的重要性和人流對(duì)患者的機(jī)體的傷害性，特別是告知患者進(jìn)行多次人流可能會(huì)使患者失去做母親的機(jī)會(huì)[16-17]。

4 結(jié)論

宮腔粘連是人流術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，近年來(lái)無(wú)痛人流很受歡迎，很多患者的認(rèn)知度過(guò)低，認(rèn)為無(wú)痛人流是無(wú)害的，但實(shí)際上多次人流會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響，人流后宮腔粘連的發(fā)病率在近些年也顯著升高，人流后宮腔粘連會(huì)引發(fā)婦科疾病，給患者的身心帶來(lái)不良影響，患者應(yīng)該引起重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)做好宣傳教育，促進(jìn)女性患者了解避孕的重要性，進(jìn)而降低人流的發(fā)生。