張彥 余偉 嵇秀明 蔣玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 1.護理部 2.產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215002)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)愈發(fā)成熟。2018年發(fā)表于柳葉刀的一篇研究[1]顯示，2015年全球剖宮產(chǎn)率約為21.1%，且呈逐年上升趨勢。2012―2016年我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率超過40%[2]。留置導(dǎo)尿管是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，有利于擴大手術(shù)視野，降低膀胱和尿路損傷的風(fēng)險，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。但延長導(dǎo)尿管留置時間也可增加尿路感染、尿潴留及尿道疼痛的發(fā)生率，延遲產(chǎn)婦術(shù)后首次下床活動時間，給產(chǎn)婦帶來不適[3]。Kranz等[4]研究顯示，留置時間是發(fā)生尿路感染的決定性危險因素。2019年國際加速康復(fù)外科協(xié)會[5]指出，對于不需要進行嚴格排尿評估的產(chǎn)婦，應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管，而國內(nèi)術(shù)后常規(guī)留置時間為24～48 h。縮短導(dǎo)尿管留置時間是剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施之一，但目前在臨床中關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管拔除時機的選擇缺乏科學(xué)可靠的證據(jù)支持。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的研究，并運用循證護理的方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，以期為臨床實踐提供參考。注冊號：ES20220935。

1 資料與方法

1.1確定問題 遵循PICO原則，形成此次的研究問題[6]，即P(Population)：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；I(Intervention)：尿管最佳拔除時機；C(Comparison)：醫(yī)院常規(guī)拔管時機；O(Outcome)：產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、再次插管率、尿道疼痛發(fā)生率、拔管后首次排尿時間和產(chǎn)婦下床活動時間等。

1.2檢索策略 以“caesarean section OR caesarean operation OR caesarean delivery OR abdominal delivery OR obstetric surgery OR childbirth OR parturition OR perinatal period OR perinatal stage OR delivery period OR postpartum OR CS OR CD)AND (urinary catheter OR indwelling OR catheter urinary OR catheters urinary OR ureteral catheter OR catheterization OR urethral catheters OR bladder catheter”為英文關(guān)鍵詞，以“剖宮產(chǎn) OR 剖腹產(chǎn) OR 婦產(chǎn)科術(shù)后 OR 圍分娩期 OR 圍產(chǎn)期 OR 圍生期 OR 分娩 OR 產(chǎn)后”AND “導(dǎo)尿管 OR 尿管 OR 導(dǎo)尿 OR 留置導(dǎo)尿 OR 導(dǎo)尿插入術(shù)”為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，采用自上而下的原則進行證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate臨床顧問、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、Cochrane Library、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、醫(yī)脈通、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)站(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)站(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)、國際加速康復(fù)外科協(xié)會網(wǎng)站(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫起至2021年3月10日。

1.3文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，內(nèi)容涉及剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管拔除；研究類型為臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、臨床指南、系統(tǒng)評價及專家共識；文獻信息完整，包括名稱、內(nèi)容及參考文獻等。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻類型為計劃書、草案、指南解讀、報告書、重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻；無法獲得全文的文獻；質(zhì)量評價結(jié)果較低的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證據(jù)的類型，分別選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價工具。臨床決策與證據(jù)總結(jié)均屬于專題證據(jù)匯總類證據(jù)，因此，采用證據(jù)總結(jié)的評價工具CASE清單(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進行質(zhì)量評價[7]，共包含11個條目，分別對每個條目進行“是” “部分是” “否”的評價。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)進行質(zhì)量評價[8]，共包含6個領(lǐng)域、23個條目，對每個條目按照1～7分評價，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分數(shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分率。推薦級別：指南6個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級(強烈推薦)；指南≥3個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分為30%～60%為B級(推薦)；指南≥3個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%為C級(不推薦)。系統(tǒng)評價按照系統(tǒng)評價工具(assessment of multiple systematic review，AMSTAR 2)進行評價[9]，共包含16個條目，分別對每個條目進行“是” “部分是” “否”的評價。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[10]進行評價，共6個條目，分別對每個條目進行“是”“否”“不清楚”“不適用”的評價。

1.5文獻質(zhì)量評價過程 由2名研究者獨立按照相應(yīng)文獻的標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧時，由第3名研究者參與討論，最終形成一致意見。該3名研究者均接受過系統(tǒng)的循證護理培訓(xùn)，其中2名研究者為護理碩士研究生。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)果矛盾時，本研究遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)及最新發(fā)表的優(yōu)先原則。

1.6證據(jù)分級及推薦級別 采用JBI循證衛(wèi)生保健系統(tǒng)證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[11]，由2名研究者對不同來源的證據(jù)按照研究類型給予leval 1～5等級評定，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI證據(jù)分級原則確定證據(jù)推薦級別為A 級推薦或B級推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征 通過數(shù)據(jù)庫檢索到160篇文獻，排除重復(fù)文獻29篇，獲得文獻131篇。由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文。最終納入文獻12篇[5,12-22]，其中臨床決策2篇[12-13]、證據(jù)總結(jié)1篇[15]、臨床指南3篇[5,14,18]、系統(tǒng)評價4篇[19-22]及專家共識2篇[16-17]。納入文獻的一般特征，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1證據(jù)總結(jié)的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇專題證據(jù)匯總[12-13,15]，其中2篇為臨床決策[12-13]，1篇為證據(jù)總結(jié)[15]。文獻質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇臨床指南[5,14,18]，推薦級別均為B級推薦。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價結(jié)果，見表3。

表3 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價結(jié)果

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價[19-22]，其中1篇[19]來自于Pubmed，3篇[20-22]來自于萬方數(shù)據(jù)庫。其中，Menshawy等[19]研究，除了條目7“系統(tǒng)評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因？”；條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源？”；條目13“系統(tǒng)評價作者解釋或討論每個研究結(jié)果時是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險？”評價結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。 佟陽等[20]、虎潔婷等[21]和李英杰等[22]的研究，除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？”；條目7“系統(tǒng)評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因？”；條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源？”；條目16“系統(tǒng)評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價的資助？”評價結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識[16-17]，均來自醫(yī)脈通。2篇專家共識在6個條目的評價中均為“是”，其研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)描述及匯總 通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的證據(jù)匯總，分別從盡早拔除尿管、拔管前準(zhǔn)備、拔管時機與拔管后處理4個方面進行了證據(jù)綜合，形成11條最佳證據(jù)。見表4。

表4 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1盡早拔除尿管 本研究中第1、2條證據(jù)均指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦應(yīng)盡早拔除尿管。研究[23]表明，隨著導(dǎo)尿管留置時間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率每天增加5%；朱仕超等[24]研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生可明顯延長患者住院時間及增加住院費用，造成醫(yī)療資源浪費。隨著加速康復(fù)理念在臨床廣泛應(yīng)用，提倡擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早下床，而產(chǎn)婦術(shù)后攜帶尿管下床增加不舒適感。因此，對于不需要進行嚴格排尿評估的婦女，應(yīng)盡早拔除尿管，縮短術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間。

3.2拔管前準(zhǔn)備 本研究中第3條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管拔管前的準(zhǔn)備。2009年美國傳染病協(xié)會發(fā)布的指南[25]中指出，沒有足夠的證據(jù)顯示拔除導(dǎo)尿管時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一項Meta分析[26]指出，醫(yī)療保健者在權(quán)衡相關(guān)危險因素后，可考慮在拔除導(dǎo)管前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。而剖宮產(chǎn)后導(dǎo)尿管留置屬于成人短期導(dǎo)尿管留置，對于無重要器官疾病和無泌尿系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦，拔管前常規(guī)給予抗生素和進行尿培養(yǎng)增加了醫(yī)療成本及抗生素副作用的發(fā)生風(fēng)險[27]，是非必要的。此外，既往研究[28]認為，拔除尿管前間歇夾閉導(dǎo)尿管可以訓(xùn)練膀胱功能，促進拔管后正常排尿，在臨床中被常規(guī)應(yīng)用。但劉洪娟等[29]研究表明，與夾管訓(xùn)練組相比，非夾管訓(xùn)練組尿失禁發(fā)生率、尿管重置率、誘導(dǎo)排尿發(fā)生率和膀胱刺激征發(fā)生率并未增加，且患者舒適度提高，短期留置尿管的患者拔管前不進行夾閉尿管訓(xùn)練是可行的。剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管留置時間相對較短，短時間的持續(xù)引流對膀胱功能還未產(chǎn)生影響，加上對患者進行規(guī)范化的排尿指導(dǎo)，不進行夾管訓(xùn)練患者也可順利排出小便。因此，不推薦在拔除導(dǎo)尿管前常規(guī)進行尿培養(yǎng)或?qū)Ч軍A閉試驗或給予抗生素。

3.3拔管時機 本研究中第4～8條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管的拔管時機。Li等[30]Meta分析顯示，與留置導(dǎo)尿管相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中不留置導(dǎo)尿管的產(chǎn)婦，產(chǎn)后尿路感染的發(fā)生率更低，且不增加尿潴留或術(shù)中困難，但該研究納入的文獻較少，且文獻質(zhì)量不高，證據(jù)具有很大局限性。目前國內(nèi)仍建議在術(shù)中留置導(dǎo)尿管，并予術(shù)后早期拔管。第5條證據(jù)闡明護理人員在拔除導(dǎo)尿管前需評估產(chǎn)婦的病情、術(shù)中情況、尿液引流情況、用藥及有無尿路感染等，以保證產(chǎn)婦安全。第6～8條證據(jù)描述了不同臨床情況下尿管拔除時機。產(chǎn)婦硬膜外麻醉術(shù)后3～5 h，痛覺和知覺恢復(fù)，約術(shù)后6 h胃腸和膀胱功能恢復(fù)。NICE指南[14]、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦兒臨床分會產(chǎn)科快速康復(fù)學(xué)組[17]和Fuchs等[18]均提出應(yīng)在術(shù)后12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。一項納入7篇隨機對照試驗和1 323 例研究對象的系統(tǒng)評價[20]結(jié)果顯示，術(shù)后留置導(dǎo)尿管6～8 h與12～24 h比較，尿潴留發(fā)生率及尿路感染率均明顯降低?；嶆玫萚21]研究顯示，4～6 h拔管的產(chǎn)婦排尿困難和尿路感染發(fā)生率最低。2019年國際加速康復(fù)外科協(xié)會建議剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)立即拔除導(dǎo)尿管，但考慮到麻醉作用及國內(nèi)外婦女人群體質(zhì)差異，術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管是不適宜的。因此，臨床實踐應(yīng)評估產(chǎn)婦具體情況選擇合適時機，對不需要進行嚴格排尿評估的婦女最好在術(shù)后6～12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。對于重度子癇前期、子癇、大出血及術(shù)中膀胱損傷等因病情需要監(jiān)測術(shù)后排尿情況者，則延長尿管留置時間。

采用自控鎮(zhèn)痛泵是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方式，但鎮(zhèn)痛藥物的使用也會增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險，尿管拔除過早，鎮(zhèn)痛藥的作用在麻醉的基礎(chǔ)上會加強抑制中樞神經(jīng)，腹肌和逼尿肌等收縮力減弱，導(dǎo)致尿潴留；但既往研究[31]顯示，如尿管留置時間過長，膀胱肌的收縮與放松功能受到抑制，造成膀胱麻痹，患者也可發(fā)生尿潴留。李英杰等[22]系統(tǒng)評價顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)婦，尿管留置48 h拔除時尿潴留發(fā)生率最低，但該系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量一般，因此，雖然推薦但建議審慎地使用該證據(jù)。

3.4拔管后處理 本研究中第9～11條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管拔管后的處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床實踐指南[18]建議拔除導(dǎo)尿管4～6 h后檢查患者是否有自發(fā)性排尿，尿管拔除6 h內(nèi)未能自行排尿者，需匯報醫(yī)生。準(zhǔn)確及有效的評估有利于及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦是否發(fā)生尿潴留，從而提醒醫(yī)務(wù)人員及時采取針對性措施。超聲測量膀胱容量具有簡單、無創(chuàng)和安全等優(yōu)點，可較為準(zhǔn)確地反映患者膀胱充盈程度，評估患者的尿潴留風(fēng)險級別，是診斷尿潴留的手段[32]。剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床實踐指南[18]指出，可使用超聲協(xié)助診斷產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。但儀器操作復(fù)雜，護理人員不易掌握，未被廣泛應(yīng)用。在臨床情境中，醫(yī)務(wù)人員更傾向于根據(jù)產(chǎn)婦基本情況，綜合臨床經(jīng)驗做出判斷。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員提供了針對該護理問題的循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用科室需結(jié)合產(chǎn)婦意愿和醫(yī)院科室環(huán)境等，充分地考慮證據(jù)的適宜性和可行性。由于本研究納入的文獻部分為外文文獻，納入的人群對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管的態(tài)度不同，國外醫(yī)療服務(wù)體系與國內(nèi)也存在差異，因此，國內(nèi)證據(jù)應(yīng)用實踐者還需立足我國國情及文化差異，對國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進行全面評估，以便制定符合我國產(chǎn)婦個體情況的護理干預(yù)，推動證據(jù)順利地應(yīng)用于臨床。