錢佳蓉 張艷 楊孟葉 鈕芳芳 程念開 周英

(蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

中國育齡期夫婦不孕不育率達到了10%～15%，而隨著二胎開放和環(huán)境污染等原因，不孕不育夫婦的數(shù)量正在逐年增加。宮腔內人工授精(Intra-Uterine insemination，IUI)作為一種對于輕度男性因素不育、無排卵、子宮內膜異位和原因不明的不孕不育患者常用的輔助生殖方法[1]，成為了其獲得生育能力的重要手段之一。其是將精液經(jīng)過體外洗滌優(yōu)選處理后,制備成高活力的精子懸液,再將其注入女性子宮腔內,以期獲得妊娠的一種輔助生殖技術。IUI每周期臨床妊娠率為8%～25%[2]。目前，WHO指南中尚未提及IUI術后臥床休息與下床活動的具體建議?；颊呒搬t(yī)務人員出于擔心術后即刻活動可能對臨床妊娠率存在影響的顧慮，國內大多數(shù)生殖中心要求患者術后臥床休息30 min[3]。有研究[4]表明，精子在射精后通過陰道和子宮，到達輸卵管僅需要2～10 min。一項嚴謹?shù)呐R床隨機對照試驗[2]表明，IUI術后更長時間的臥床休息可能并不能提高臨床妊娠的成功率，反而增加了患者緊張和焦慮的情緒，延長了患者在醫(yī)院滯留的時間，增加了護理觀察工作量。鑒此，本研究基于循證方法對IUI術后臥床休息的證據(jù)進行評價和整合，為臨床護理實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據(jù)PICO原則，將臨床問題轉化為循證問題。P(Population)應用目標人群：接受宮腔內人工授精的女性；I(Intervention)干預措施：IUI術后臥床的最佳時間、體位和活動宣教；C(Control)比較措施：IUI術后臥床30 min；O(Outcome)結局：臨床妊娠率及累積妊娠率。

1.2證據(jù)檢索策略 根據(jù)“6S”的證據(jù)金字塔模型自上向下進行證據(jù)檢索[5]。 檢索的數(shù)據(jù)庫范圍為：美國國立指南庫(NGC)、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、國際指南協(xié)作組(GIN)、中國臨床指南文庫、BMJ最佳臨床實踐、UpToDate臨床顧問、Cochrane 圖書館、Campbell合作網(wǎng)、JBI圖書館、英國國家臨床優(yōu)化究所(NICE)、Pubmed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、美國生殖醫(yī)學會(ASRM)、歐洲人類生殖與胚胎學會(EHSHRE)、加拿大生殖與男科學會及英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會。檢索關于宮腔內人工授精術后臥床和下床活動的相關證據(jù)，英文檢索詞為("Infertility" OR "Reproductive Techniques,Assisted" OR "Insemination,Artificial") AND ("Bed Rest" OR "Human Activities" OR "Postoperative Care" OR "Patient Education "OR "Early Ambulation" OR "Immobilization")。中文檢索詞為(不孕癥OR 輔助生殖技術OR人工授精)AND(臥床休息 OR 活動 OR 術后護理 OR 患者教育 OR 早期下床活動 OR 固定)。檢索時限為建庫起至2021年3月25日。

1.3納入及排除標準 納入標準:研究對象為接受宮腔內人工授精的女性；涉及到IUI術后臥床指導方案的研究；研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家推薦及Meta分析，研究語種不限。排除標準：無法獲取全文的文獻、重復發(fā)表的文獻及研究類型為原始研究的文獻。

1.4證據(jù)質量評價 對于不同類型的系統(tǒng)評價文獻的質量評價分別采用AMSTAR 1.0及AMSTAR 2.0[6]進行評價。對于證據(jù)總結的質量評價追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的標準進行質量評價。對于專家推薦采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016版)對專家意見和專業(yè)共識類文章的真實性評價工具[7]進行評價，共包含6個條目。

1.5文獻質量評價過程 所有文獻的質量評價均由2名循證小組成員單獨評價，如評價意見存在沖突，最終由3名循證小組成員共同商議后決定。當檢索到的證據(jù)結論存在沖突時，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先與國內指南優(yōu)先[7-8]。該3名循證小組成員均為接受過系統(tǒng)循證護理學培訓及有5年以上?？婆R床工作經(jīng)驗的護理骨干，其中1名為護理學碩士研究生。

2 結果

2.1納入文獻的一般資料 經(jīng)過初步檢索，共獲得相關文獻15篇，經(jīng)篩選最終納入6篇文獻，其中證據(jù)總結3篇[9-11]、系統(tǒng)評價2篇[12-13]和專家推薦1篇[14]。見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2文獻質量評價結果

2.2.1證據(jù)總結質量評價 追溯本研究納入文獻中與證據(jù)對應的原始文獻，4篇[15-18]均為隨機對照試驗(RCT)，采用Cochrane手冊5.1.0版對RCT進行評價。見表2。

表2 質量評價結果

2.2.2系統(tǒng)評價質量評價 本研究納入2篇系統(tǒng)評價[12-13]，均來自Pubmed。2018年Claudine Blanchet等[12]的系統(tǒng)評價采用AMSAR1.0作為評價工具，除條目9“結果合并的方法是否恰當？”評價結果為“不清楚”外．其他條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，予以納入。2017年D.Cordary等[13]的系統(tǒng)評價采用AMSAR2.0作為評價工具，除條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？”，條目7“系統(tǒng)評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因？”，條目12“作meta分析時，系統(tǒng)評價作者是否評估了每個納入研究的偏倚風險對meta分析結果或其它證據(jù)綜合結果潛在的影響？”，條目13“系統(tǒng)評價作者解釋或討論每個研究結果時是否考慮納入研究的偏倚風險？”評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，研究設計較完整，整體質量較高，予以納入。

2.2.3專家推薦質量評價 本研究納入的1篇專家推薦[14]所有條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，予以納入。

2.3最佳證據(jù)總結及分析 通過對IUI術后臥床指導相關證據(jù)的匯總，從IUI術后的臥床時間、臥床體位和術后活動3個方面最終總結出6條最佳證據(jù)，本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)級別推薦系統(tǒng)(2014版)，對所有納入的證據(jù)進行級別劃分。根據(jù)證據(jù)的FAME原則即有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合JBI證據(jù)推薦強度分級原則確定證據(jù)的推薦等級，對證據(jù)進行劃分為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)[8]。見表3。

表3 宮腔內人工授精術后臥床管理的最佳證據(jù)總結

表3顯示：第1條證據(jù)源于RCT的系統(tǒng)評價，表述了在IUI術后患者適宜時間的臥床休息是恰當?shù)?。隨后2018年一項系統(tǒng)評價[19]表明，IUI術后休息10～15 min者的臨床妊娠率高于IUI術后立即下床活動者。而目前的輔助生殖醫(yī)療機構均具備專用的IUI治療室，可為患者提供獨立的術后休息場地，且更短時間的10～15 min臥床休息相對于國內大部分生殖中心采用的30 min臥床休息時間，在臨床實踐中能有效提高IUI治療室的利用周轉率，從而提高臨床工作效率且術后臥床休息不受文化或情景影響，患者接受程度高，適用于所有IUI術后的患者。因此該條證據(jù)為A級推薦，但該條證據(jù)來源的RCT研究中排除了存在其他影響IUI成功率的因素，包括多次進行IUI治療、高齡、存在生殖系統(tǒng)器質性疾病、排卵障礙與內分泌疾病等，此類人群的適宜的臥床時間尚無研究支持，無相關推薦意見。第2、3條證據(jù)來源于證據(jù)總結及專家意見，證據(jù)描述為對多次進行IUI治療且存在影響成功率情況的患者可適當延遲臥床時間，但具體延長時間并未提及，因此該條證據(jù)為B級推薦。而從心理上來講，延長IUI術后休息時間，患者通常較為安心。根據(jù)生殖醫(yī)學臨床診療常規(guī)[3]，對于手術過程不順利的患者，可以延長臥床時間至30 min；對于存在術后并發(fā)癥的患者，專家推薦護理人員應根據(jù)個體情況差異增加觀察時間，延長臥床時間至癥狀緩解。此證據(jù)并無系統(tǒng)綜述或設計良好的RCT支持，因此雖然推薦但建議審慎的使用該證據(jù)。第4條證據(jù)源于設計良好的RCT研究，表述了術后臥床時患者取仰臥位或頭低腳高位來抬高臀部對妊娠具有積極影響。利用IUI治療床具有體位調節(jié)功能，抬高患者臀部，簡便且易實施，患者對該措施的接受度較好，因此，該條證據(jù)為A級推薦。第5、6條證據(jù)源于設計觀察性研究及專家意見，IUI術后活動強度與妊娠結局之間尚未發(fā)現(xiàn)有顯著關系，大部分患者存在離院后增加臥床休息時間的情況。但長時間的臥床可能會使患者腸蠕動減弱，從而導致排便方式的改變，甚至便秘的產(chǎn)生，更增加了患者的緊張焦慮。專家鼓勵患者院內臥床休息后即可恢復日常生活。此證據(jù)尚無RCT研究的支持，該條證據(jù)為B級推薦。

3 討論

本研究總結了目前有關宮腔內人工授精術后臥床指導的相關證據(jù)，旨在為接受了宮腔內人工授精的女性術后提供更為規(guī)范和科學的臥床指導，為生殖護理人員的臨床實踐提供可靠的循證依據(jù)。但由于本研究所納入的證據(jù)均來源于國外生殖中心的研究，在國內并未有中心進行過相關方面研究，研究過程中所納入的樣本在醫(yī)療技術、人種、環(huán)境和價值觀等各方面均可能與我國存在差距，故在證據(jù)的應用中應充分考慮地域差異性。同時應用證據(jù)時也應充分考慮輔助生殖人群的內在差異性(如不孕癥因素、術中情況與術后反應等)，明確證據(jù)的適應人群。依據(jù)患者個體情況進行合理的術后臥床及活動指導，才能既保證助孕的成功率同時，又提高醫(yī)療資源的利用率。為滿足最佳證據(jù)的要求，應從人員、物品、制度及環(huán)境等方面分析現(xiàn)有臨床實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)差距的原因，找到潛在的障礙因素，才能為制訂符合本土化實際的干預方案提供理論依據(jù)。本研究隨著輔助生殖技術的不斷更新與完善，有待于持續(xù)關注患者的臥床指導的證據(jù)，使用相關工具進行質量評價，對原有證據(jù)總結及更新。