高增杰 覃裕 宋紅

貴州省骨科醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550001

維生素D與鈣劑是維持骨骼肌肉健康的重要營養(yǎng)素。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，骨科疾病保守治療科室和病區(qū)不斷壯大，在臨床實(shí)踐觀察中，新的治療思路和理念被更多的發(fā)現(xiàn)和挖掘。貴州省骨科醫(yī)院骨科除手術(shù)科室外，有5個(gè)保守治療區(qū)域，每年接診需要保守治療的頸肩腰腿痛患者數(shù)萬人。除發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者存在嚴(yán)重維生素D缺乏以外，研究者對其他頸肩腰腿痛的老年患者也進(jìn)行了維生素D血藥濃度檢測，發(fā)現(xiàn)貴陽地區(qū)就診的頸肩腰腿痛患者存在普遍的維生素D缺乏及不足。維生素D缺乏除了與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病存在相關(guān)性，是否與頸肩腰腿痛患者的退變、疼痛存在相關(guān)性？糾正維生素D不足和缺乏是否能為治療頸肩腰腿痛提供思路？現(xiàn)將貴州省骨科醫(yī)院診治的頸肩腰腿痛患者的維生素D臨床特征分析研究報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集 2016年1月至2021年6月在貴州省骨科醫(yī)院住院接受保守治療的1 043例頸肩腰腿痛患者為研究對象，年齡50～90歲，平均(71.34+±11.71)歲,收集整理患者的25-(OH)-VitD血藥濃度及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要住院進(jìn)行保守治療、但未達(dá)到手術(shù)條件的頸肩腰腿痛患者，年齡50～90歲之間。主要病種包括：頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折、頸椎融合術(shù)后、腰椎融合術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn):①未經(jīng)規(guī)范化治療控制的患有嚴(yán)重腎臟疾病、心力衰竭患者;②不能配合治療的嚴(yán)重精神疾病患者。共排除43例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。見表1。

表1 研究對象基本信息

1.2 方法

所有患者晨起空腹抽血,抽血前12 h避免口服維生素D,靜脈采血5 mL于抗凝管離心。采用電化學(xué)發(fā)光法對25-(OH)-VitD進(jìn)行定量檢測,使用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套的羅氏診斷試劑，25-(OH)-VitD水平參照中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南[1]參考標(biāo)準(zhǔn):25-(OH)-VitD<20 ng/mL為維生素D缺乏，20 ng/mL≤25-(OH)-VitD<30 ng/mL為維生素D不足，25-(OH)-VitD≥30 ng/mL為維生素D充足。對比不同性別、不同年齡段患者25-(OH)-VitD的差異。分析25-(OH)-VitD與年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、堿性磷酸酶之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 受試者25-(OH)-VitD均值與正常下限之間的比較

本研究采用單樣本t檢驗(yàn)判斷研究對象25-(OH)-VitD均值與正常下限是否存在差異。研究數(shù)據(jù)提示25-(OH)-VitD血藥濃度不存在顯著異常值，且接近正態(tài)分布。結(jié)果顯示，受試者25-(OH)-VitD均值為本地區(qū)研究對象25-(OH)-VitD均值為(18.354±6.294) ng/mL,與正常下限30 ng/mL的差值為-11.646(95 %CI：-12.037～11.255)。單樣本t檢驗(yàn)結(jié)果提示，研究對象的25-(OH)-VitD均值與25-(OH)-VitD理想下限的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= -58.507,P=0.000)。數(shù)據(jù)表明，該部分患者的25-(OH)-VitD存在普遍性不足。

2.2 不同性別受試者25-(OH)-VitD水平的比較

使用MannWhitney檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析，分析顯示：不同性別25-(OH)-VitD呈現(xiàn)顯著性差異，男性高于女性，P<0.01。見表2。

表2 非參數(shù)檢驗(yàn)分析結(jié)果[M (P25,P75) ]

2.3 不同年齡受試者25-(OH)-VitD水平的比較

各年齡組間比較，25-(OH)-VitD水平存在顯著性差異(P=0.000<0.01)。見圖1。

圖1 不同年齡組受試者25-(OH)-VitD水平柱狀圖

2.4 Pearson相關(guān)系數(shù)分析

進(jìn)一步分析25-(OH)-VitD與年齡、BMI、堿性磷酸酶之間的關(guān)系，使用Pearson相關(guān)系數(shù)表示相關(guān)性強(qiáng)弱。25-(OH)-VitD與年齡之間的相關(guān)系數(shù)為-0.734，P<0.01，呈負(fù)相關(guān)；與BMI之間的相關(guān)系數(shù)為0.232，P<0.01，與BMI存在顯著正相關(guān)；與堿性磷酸酶之間的相關(guān)系數(shù)為-0.670，P<0.01，存在顯著負(fù)相關(guān)。

2.5 線性回歸分析

線性回歸分析顯示，將性別、年齡、BMI、堿性磷酸酶作為自變量，將25-(OH)-VitD作為因變量，模型公式為：25-(OH)-VitD=39.301-2.091*性別-0.192*年齡+0.191*BMI-0.070*堿性磷酸酶，模型R方值為0.565，性別、年齡、BMI、堿性磷酸酶可以解釋25-(OH)-VitD的56.0 %變化原因?？偨Y(jié)分析可知：BMI會對25-(OH)-VitD產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系；女性、年齡, 堿性磷酸酶會對25-(OH)-VitD產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。見表3。

表3 線性回歸分析結(jié)果 (n=1 000)

3 討論

本研究顯示頸肩腰腿痛住院人群血清中25-(OH)-VitD含量普遍偏低，維生素D缺乏狀況較為普遍。檢索國外文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)有類似頸肩腰腿痛與骨質(zhì)疏松及維生素D血藥濃度相關(guān)研究，但檢索國內(nèi)萬方、中國知網(wǎng)及中華醫(yī)學(xué)會數(shù)據(jù)庫，相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)頸肩腰腿痛患者血清中25-(OH)-VitD含量值大部分在15～23 ng/mL范圍內(nèi)，與既往貴州貴陽地區(qū)、遵義地區(qū)的維生素D血藥濃度研究存在較高的一致性[2]。本地區(qū)頸肩腰腿痛患者維生素D不足狀況較為普遍，本研究發(fā)現(xiàn)與國內(nèi)部分地區(qū)健康人群調(diào)查結(jié)果相近[3]。這部分人群普遍性維生素D不足可能與貴陽地區(qū)光照不足、疼痛活動受限、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致臥床、光照及戶外活動減少有關(guān)。

線性回歸分析顯示，該人群堿性磷酸酶水平偏高與維生素D缺乏存在相關(guān)性。堿性磷酸酶是骨形成活躍的指標(biāo)，是評估骨轉(zhuǎn)換骨代謝的重要指標(biāo)。當(dāng)鈣和維生素D攝入不足時(shí)，為維持穩(wěn)定的血鈣水平，人體會升高PTH和1，25(OH)2VitD來動員骨鈣入血，骨吸收增加，骨轉(zhuǎn)換加快，骨形成隨之加快，堿性磷酸酶隨之升高[4]。本研究結(jié)果表明，堿性磷酸酶與25-(OH)-VitD存在顯著負(fù)相關(guān)。維生素D缺乏狀態(tài)下表現(xiàn)為堿性磷酸酶增高。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡人群維生素D缺乏和不足更為明顯，提示高齡是維生素D缺乏和不足的危險(xiǎn)因素。高齡患者戶外活動減少，光照不足，胃腸功能下降，維生素D攝入不足，血藥濃度偏低，與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果類似。由于高齡人群出現(xiàn)機(jī)體衰老退變，飲食及營養(yǎng)吸收能力下降，皮膚維生素D合成減少，導(dǎo)致PTH反饋性增加，破骨細(xì)胞增殖、活化，骨吸收增加，骨轉(zhuǎn)換活躍，成骨及破骨活動增強(qiáng)，堿性磷酸酶升高，引發(fā)低骨量和骨質(zhì)疏松[5]。

BMI偏低的患者25-(OH)-VitD缺乏更嚴(yán)重，提示低體質(zhì)量指數(shù)可能是維生素D缺乏和不足的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)偏低的患者維生素D缺乏更為明顯。既往研究發(fā)現(xiàn)，低體重患者常伴有低骨量、肌少癥，是骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥的危險(xiǎn)因素[6]。維生素D缺乏時(shí)，由于膳食鈣和磷的吸收率較低，導(dǎo)致骨礦化不足，肌營養(yǎng)不良，骨痛、肌肉痛發(fā)病率增加[7]。BMI偏低的患者體型瘦弱，骨骼肌肉疼痛較為常見，可能的機(jī)制是維生素D影響肌肉對磷的攝取，影響肌細(xì)胞能量代謝進(jìn)而影響肌肉功能[7-8]。BMI偏低的患者骨骼肌肉力量偏弱。既往研究顯示：維生素D缺乏常伴有肌肉功能下降和肌肉病理學(xué)改變，補(bǔ)充維生素D能改善肌肉力量、改善平衡能力，提高活動耐受力，減少頸肩腰腿痛及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。有橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏人群更常見肌痛、骨痛、肌力下降以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，與頸肩腰腿痛存在相關(guān)性[10-11]，與本研究結(jié)果有相似性。意大利學(xué)者M(jìn)anuela Pennisi的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[12], 維生素D缺乏與肌肉力量、身體表現(xiàn)、姿勢穩(wěn)定性和生活質(zhì)量下降有關(guān),將導(dǎo)致老年人身體虛弱、活動能力下降、容易跌倒，補(bǔ)充維生素D至正常水平后，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)降低。提示BMI與25-(OH)-VitD缺乏存在相關(guān)性。

本次研究對象以治療退變性疼痛患者為主，發(fā)現(xiàn)退變性疼痛患者存在普遍的維生素D缺乏，慢性疼痛可能與維生素D缺乏相關(guān)。本研究覆蓋的患者多為頸肩腰腿痛患者，合并或不合并慢性基礎(chǔ)疾病，均普遍存在維生素D不足和缺乏。既往研究表明，維生素D和鈣劑均參與了骨礦化和肌營養(yǎng)代謝[13]，與肌肉骨骼疼痛關(guān)系密切。維生素D缺乏患者常出現(xiàn)肌痛[14]。骨軟化通常會導(dǎo)致骨痛和骨微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致慢性骨骼疼痛[15]。Geoffrey的研究發(fā)現(xiàn)[16]，充足的維生素D能夠改善運(yùn)動員骨骼和肌肉力量，改善運(yùn)動員的競技水平。Lauren A. Burt研究發(fā)現(xiàn)[17]，對維生素D不足或缺乏的受試人群在糾正維生素D缺乏和不足后，骨密度、骨強(qiáng)度和肌肉力量、腰背痛得到了改善。Marianne Englund、Jan Persson等進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[18]，對維生素D血藥濃度不足的研究對象移民進(jìn)行維生素D補(bǔ)充治療后，該組患者的疼痛VAS評分、肌肉力量都得到了改善。Yahya Javadian進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[19]，維生素D血藥濃度與股四頭肌肌力存在密切相關(guān)性，糾正維生素D不足或缺乏的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其疼痛得到改善明顯。上述研究與本研究發(fā)現(xiàn)頸肩腰腿痛患者普遍存在維生素D缺乏具有一定的聯(lián)系，可能為應(yīng)用補(bǔ)充維生素D及糾正維生素D不足來治療骨關(guān)節(jié)疾病提供較高的參考價(jià)值。能否通過糾正維生素D缺乏和不足來提高療效、改善預(yù)后是值得研究的課題。

值得注意的是，Nipith Charoenngam進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析[19]發(fā)現(xiàn)，所有關(guān)于維生素D獲益的相關(guān)研究均建立在維生素D不足或缺乏的基礎(chǔ)之上，對于維生素D充足的患者(30～50 ng/mL),繼續(xù)低劑量補(bǔ)充是獲益的，但對于維生素D正常者進(jìn)行高劑量補(bǔ)充對骨骼肌肉功能沒有產(chǎn)生有益作用。

當(dāng)然，本研究也存在一定的缺陷。首先是樣本量較少；其次，主要患者為頸肩腰腿痛患者合并或不合并基礎(chǔ)疾病，其他疾病是否造成或加重了維生素D的不足、抑或維生素D缺乏是否是其他各系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素尚待進(jìn)一步研究；第三，造成維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素沒有被納入研究，不同患者的飲食習(xí)慣、運(yùn)動、吸煙、遺傳、種族等因素對維生素D缺乏的影響也未能在本研究中體現(xiàn)。

總之，通過本研究可明確發(fā)現(xiàn)，頸肩腰腿痛患者的25-(OH)-VitD水平存在普遍性不足。通過糾正患者維生素D缺乏和不足可能為提高療效和改善頸肩腰腿痛患者預(yù)后提供重要線索與思路。