王開玉 包利 陳浩 賈璞 馮飛 孫海波 張雙江 唐海

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科中心，北京 100050

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人群中最常見的致殘致死性脊柱疾患，可引起急慢性腰背部疼痛，嚴(yán)重的脊柱畸形和功能障礙，傷后長期臥床帶來骨質(zhì)疏松進展加重，發(fā)生肺炎、壓瘡和下肢深靜脈血栓的風(fēng)險增加[1-2]。目前經(jīng)皮椎體骨水泥成形術(shù)(vertebroplasty，VP)已成為外科干預(yù)OVCF的主流方法[3]，但傳統(tǒng)VP在恢復(fù)椎體高度上存在一定局限性且對伴有椎體后壁破損的患者有較高的骨水泥滲漏率[4-5]。

近年來，臨床中出現(xiàn)了很多改良椎體成形術(shù)方法，本研究采用的新型骨囊袋填充法椎體成形術(shù)(Vesselplasty)，因其獨特的囊袋結(jié)構(gòu)可有效避免骨水泥滲漏，且鋼性撐開可更好地恢復(fù)椎體高度。目前大量臨床研究證實了新型骨囊袋填充法在治療OVCF方面的有效性[6-7]，但OVCF傷后不同時期采用新型骨囊袋填充法干預(yù)，在止痛效果、恢復(fù)椎體高度的能力以及預(yù)防骨水泥泄漏發(fā)生方面的臨床研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2018年1月至2020年1月因OVCF接受新型骨囊袋填充椎體成型術(shù)的125例患者資料，根據(jù)從發(fā)生OVCF到接受手術(shù)的時間長短，將患者分為兩組：A組，早期手術(shù)組(4周內(nèi)手術(shù))72例，其中男性21例，女性51例，男性患者占29.17%，共115個椎體，其中T6-T9節(jié)段共14個椎體，占12.17%；T10-L1節(jié)段共73個椎體，占63.48%；L2-L5節(jié)段共28個椎體，占24.35%。年齡61～78歲，平均年齡為(69.23±8.51)歲，自受傷至手術(shù)時間為5～18 d，平均(14.25±5.13)d；腰椎骨密度總體T值為-2.6～-3.1，平均為-2.81±0.21。B組，延遲手術(shù)組(4周后手術(shù))53例，其中男性13例，女性40例，男性患者占24.53%，共73個椎體，其中T6-T9節(jié)段共9個椎體，占12.33%；T10-L1節(jié)段共48個椎體，占65.75%；L2-L5節(jié)段共16個椎體，占21.92%。年齡64～80歲，平均年齡為(71.54±7.63)歲，自受傷至手術(shù)時間為34～43 d，平均(39.37±4.21) d；腰椎骨密度總體T值為-2.5～-3.7，平均為-2.91±0.39。而兩組間年齡、男性患者占比、自受傷至手術(shù)時間、腰椎骨密度T值及骨折節(jié)段分布等一般數(shù)據(jù)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史或輕微外傷史，腰背部嚴(yán)重疼痛，影響日常生活；(2)相應(yīng)病變脊柱節(jié)段棘突壓痛、叩擊痛陽性，無脊髓、神經(jīng)根壓迫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(3)胸椎及腰椎X線檢病變椎體壓縮變扁，胸椎或腰椎MRI檢查示病變椎體T2加權(quán)像高信號，T2壓脂像高信號，T1加權(quán)像低信號；(4)同意手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書并同意配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥；(2)合并脊髓、神經(jīng)根損傷；(3)影像學(xué)檢查示椎管內(nèi)占位、椎體腫瘤等致病理性椎體壓縮骨折；(4)長期應(yīng)用激素藥物，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(5)局部皮膚炎癥及基礎(chǔ)疾病多，身體條件差，無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)臥床休息，口服非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛，手術(shù)采取俯臥位，全部患者予以鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，并在同一麻醉團隊監(jiān)護下進行手術(shù)。C型臂引導(dǎo)下，應(yīng)用穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根入路直達椎體中心位置，拔出針芯，置入精細(xì)鉆，緩慢鉆至距離椎體前1/4位置，置入金屬擴張器，擴張骨折椎體后置入囊袋(中國山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，調(diào)配(polymethyl methacrylate-PMMA)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 (Osteopal V，Heraeus Medical，德國)，于拔絲晚期時通過輸送裝置灌注骨水泥，在C型臂X線下密切觀察骨囊袋膨脹情況，當(dāng)骨水泥自囊袋邊緣滲出，進入骨小梁間隙且位置良好，則停止灌注，去除輸送裝置及穿刺套管，壓迫止血，縫合皮膚切口，貼無菌敷料。所有患者手術(shù)均由同一脊柱團隊中有經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師完成，統(tǒng)一操作流程。術(shù)前及術(shù)中典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后及術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)，女性患者，71歲，行走摔傷致腰背疼痛，診斷為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折A～C為術(shù)前影像學(xué)檢查，提示T12新鮮壓縮骨折；D為C臂下穿刺針直達椎體內(nèi)；E為置入精細(xì)鉆；F為置入金屬擴張器并擴張椎體；G為置入囊袋；H為注入骨水泥；I～J為術(shù)后X線影像。

1.3 術(shù)后管理

所有患者術(shù)后均平臥3 h，并予以吸氧及呼吸、血壓、心率、脈氧監(jiān)測，3 h后可佩戴支具離床活動。術(shù)后1 d復(fù)查胸腰椎X線正側(cè)位、傷椎高分辨率CT。測量相關(guān)影像學(xué)數(shù)據(jù)，調(diào)查記錄疼痛癥狀緩解情況，術(shù)后第2～3天出院。所有患者術(shù)后均予以規(guī)律口服鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療，門診隨訪至少1年。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛緩解情況，0分表示沒有疼痛，10分表示極度疼痛。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估日?；顒庸δ艿淖兓闆r。

1.4.2影像學(xué)指標(biāo)：一般情況下嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折影響最大的為椎體前緣高度，因此采用傷椎椎體前緣高度比的變化評估壓縮骨折復(fù)位情況。應(yīng)用脊柱局部后凸角(LKA)評估椎體壓縮骨折后脊柱畸形的變化情況。采用椎體前緣高度丟失比來觀察兩組術(shù)后椎體高度有無丟失。如下定義：傷椎椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣高度/正常椎體高度×100%。椎體前緣高度丟失比=(術(shù)后1 d時椎體前緣高度-術(shù)后1年時椎體前緣高度)/正常椎體高度×100%。正常椎體高度=(傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度)/2。

1.4.3并發(fā)癥情況：術(shù)后并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷與壓迫、局部感染及出血、骨水泥過敏、循環(huán)系統(tǒng)異常及肺栓塞等并發(fā)癥、鄰近椎體骨折。其中骨水泥滲漏包括椎體前方滲漏、椎體側(cè)方滲漏、椎間隙滲漏、椎體后方滲漏。術(shù)后遠(yuǎn)處椎體骨折及再手術(shù)率也在統(tǒng)計范圍內(nèi)。將患者的臨床癥狀改善情況、影像學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥情況等各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

A組(早期手術(shù)組)術(shù)前VAS平均值為7.52±3.11，術(shù)后1 d及術(shù)后1年VAS評分明顯降低，分別為2.32±2.21和3.14±3.71，與術(shù)前相比差異具有顯著性(P<0.05)，手術(shù)后患者疼痛緩解明顯。B組(延遲手術(shù)組)術(shù)前VAS平均值為6.93±2.31，術(shù)后1 d及術(shù)后1年VAS評分明顯降低，分別為3.13±3.52和3.53±2.52，與術(shù)前相比差異亦具有顯著性(P<0.05)，B組患者手術(shù)后疼痛亦緩解明顯。但A、B兩組間術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1年的VAS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明Vesselplasty止痛效果良好，且不因延遲手術(shù)而降低止痛效果。

在ODI方面，A組術(shù)前平均58.29±5.22，術(shù)后1 d為18.75±3.25，術(shù)后1年為14.83±2.68，術(shù)后與術(shù)前相比明顯降低(P<0.05)；B組術(shù)前平均為54.82±4.15，術(shù)后1 d和術(shù)后1年明顯降低，分別為20.84±4.92和16.42±3.71，與術(shù)前相比差異具有顯著性(P<0.05)。而A組與B組在術(shù)前、術(shù)后1 d與術(shù)后1年的ODI相比無明顯差異(P>0.05)。說明Vesselplasty無論在OVCF早期手術(shù)還是延遲手術(shù)都可以明顯提高患者生存質(zhì)量和運動能力。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

A、B兩組患者術(shù)前椎體前緣高度比分別為(65.53±6.67)%和(66.13±5.82)%，兩者相比無明顯差異(P>0.05)。在術(shù)后1 d時椎體前緣高度比與術(shù)前相比P值均小于0.05，兩組椎體高度均有明顯恢復(fù)，而B組(延遲手術(shù)組)恢復(fù)程度較A組(早期手術(shù)組)恢復(fù)程度小，兩者相比P<0.05，表示早期手術(shù)可獲得更優(yōu)的椎體高度恢復(fù)效果。在術(shù)后1年時，兩組椎體前緣高度比均有所下降，與術(shù)后1 d時相比差異均具有顯著性(P<0.05)，即兩組均出現(xiàn)骨折椎體高度丟失現(xiàn)象，且A、B兩組的椎體前緣高度丟失比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以上數(shù)據(jù)表明椎體壓縮骨折后早期接受Vesselplasty手術(shù)可更好的恢復(fù)椎體高度，而延遲Vesselplasty手術(shù)將面臨更大的椎體高度再丟失。

對于脊柱后凸角(LKA)兩組術(shù)后1 d與1年均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，表示Vesselplasty手術(shù)可明顯改善因OVCF引起的脊柱畸形。見表1。

表1 兩組間影像學(xué)結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥結(jié)果

術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，無脊髓神經(jīng)損傷、局部感染及出血、骨水泥過敏、循環(huán)系統(tǒng)異常及肺栓塞等并發(fā)癥。復(fù)查腰椎X線及CT薄層掃描顯示A組115個手術(shù)椎體中共有9個椎體發(fā)生滲漏，滲漏比率為7.83%，其中椎間滲漏3個椎體，椎前滲漏2個椎體，椎體側(cè)方滲漏4個椎體，未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲入椎管。B組73個手術(shù)椎體中共有6個椎體發(fā)生滲漏，滲漏比率為8.22%，其中椎間滲漏2個椎體，椎前滲漏1個椎體，椎體側(cè)方滲漏3個椎體，無骨水泥滲入椎管。兩組中所有發(fā)生骨水泥滲漏的患者均無明顯癥狀，兩組在骨水泥滲漏方面的比較無明顯差別(P>0.05)。A組72例患者中有4例發(fā)生相鄰椎體骨折，B組53例患者中有9例發(fā)生相鄰椎體骨折，B組的相鄰椎體骨折發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)。而兩組遠(yuǎn)處椎體再骨折發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)。在本次隨訪中，A組中有5例患者因再次椎體壓縮骨折接受二次手術(shù)治療，B組中有8例患者接受二次手術(shù)治療，B組的再手術(shù)率高于A組，差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥為一種全身代謝性疾病，多發(fā)生于中老年人群，其主要影響患者全身骨骼微觀結(jié)構(gòu)改變，使骨量減少、骨小梁稀疏、脆性增加，從而增加骨折的風(fēng)險[8]，其中比較常見的一種為脊柱壓縮性骨折，可致腰背部重疼度痛，脊柱不穩(wěn)定，脊柱活動受限，肌肉萎縮，脊柱后凸畸形，脊柱高度丟失等，甚至可致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[9]。OVCF引起疼痛主要有機械性和化學(xué)性原因，骨折后出現(xiàn)腰背部肌肉疲勞及微骨折刺激脊柱軟組織、小關(guān)節(jié)周圍的疼痛感受器導(dǎo)致機械性疼痛。椎體壓縮骨折后局部可產(chǎn)生多種化學(xué)因子，如腫瘤壞死因子-α等刺激背根神經(jīng)，從而引起化學(xué)性疼痛。并且長時間臥床容易引發(fā)褥瘡、便秘、泌尿系感染、墜積性肺炎及雙下肢靜脈血栓等諸多問題[10]，因此對OVCF的治療在臨床中廣受重視。

新型骨囊袋填充法在PVP基礎(chǔ)上改進發(fā)展而來的新型技術(shù)，與PVP相似先經(jīng)皮穿刺進入椎體，應(yīng)用金屬撐開器擴張最大程度復(fù)位骨折椎體，再將骨水泥注射至雙層對苯二甲酸醇脂囊袋結(jié)構(gòu)內(nèi)，囊袋上有100～200 μm大小網(wǎng)孔，當(dāng)囊袋內(nèi)PMMA壓力增高到一定程度，PMMA還可從囊袋孔隙中滲出，達到骨小梁間隙，與之穩(wěn)固絞索，形成所謂的“洋蔥效應(yīng)”和“犬牙效應(yīng)”。并且很多研究證實其臨床療效好，能有效緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量，并且可有效控制骨水泥滲漏等并發(fā)癥[11]，有較高的安全性。

目前新型骨囊袋填充法已比較廣泛地應(yīng)用于OVCF的治療中，在本研究中，無論早期(4周內(nèi))還是延遲(4周以后)行新型骨囊袋填充椎體成型術(shù)，術(shù)后VAS和ODI均顯著降低，且無明顯差別，PMMA穩(wěn)定微骨折，避免再次刺激感覺神經(jīng)，聚合反應(yīng)產(chǎn)生的高溫及聚甲基丙烯酸甲酯單體所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)可破壞神經(jīng)末梢，有效緩解疼痛[12]，這可能是無論在壓縮骨折產(chǎn)生的早期與延遲期行Vesselplasty手術(shù)都產(chǎn)生類似VAS或ODI改善的原因。很多臨床研究也都證實了Vesselplasty在恢復(fù)椎體高度方面的有效性[13]，本研究顯示早期手術(shù)可以更好地復(fù)位壓縮椎體，這可能與新鮮骨折更容易矯治高度，而晚期骨折因纖維組織生長連接和骨的部分愈合會阻礙椎體復(fù)位，這也許是早期和延遲期手術(shù)在恢復(fù)椎體高度上差異的主要原因。另外術(shù)后椎體高度丟失，椎體再塌陷的機制目前尚不明確，可能與骨水泥灌注率低、骨質(zhì)吸收和局部組織激化阻礙骨水泥均勻分布有關(guān)，本研究顯示，延遲手術(shù)組的椎體高度再丟失更為明顯，與早期手術(shù)組相比差異具有顯著性(P<0.05)。兩組手術(shù)后LKA均有明顯降低，但手術(shù)前后早期組LKA均低于延遲組，差異具有顯著性，可能出現(xiàn)這種情況的原因與延遲組患者忽略自己的骨折情況，進行日常行走有關(guān)。但兩組通過手術(shù)前后的對比可證實Vesselplasty在恢復(fù)LKA方面的有效性，可阻止脊柱后凸的進展。

在并發(fā)癥方面，雖然Vesselplasty可有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險，但骨水泥滲漏仍是其最常見的并發(fā)癥之一[14-15]，本研究顯示兩組均有椎體前緣、椎體側(cè)方及椎間隙的滲漏，兩組間比較無顯著差異(P>0.05)，兩組中骨水泥滲漏均未引起明顯癥狀，均無骨水泥滲入椎管及神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥出現(xiàn)。但有些文獻報道，手術(shù)操作者可通過調(diào)整骨水泥的階段、注射時間和壓力從而降低水泥滲漏的發(fā)生率[16-17]。延遲手術(shù)組比早期手術(shù)組的相鄰椎體骨折發(fā)生更多(P<0.05)，這可能與更多椎體高度丟失及骨折椎體后凸角度增大改變局部生物力學(xué)環(huán)境有關(guān)，在遠(yuǎn)處椎體骨折方面兩組相比無明顯差別(P>0.05)，因延遲手術(shù)組相鄰椎體骨折發(fā)生率較高相應(yīng)的再手術(shù)率也較早期組明顯增高，差異具有顯著性(P<0.05)，可見早期Vesselplasty手術(shù)有著一定的優(yōu)勢。

本研究也有一定的局限性。有些患者難以確定OVCF發(fā)生的準(zhǔn)確時間，因此對于這部分病例來說，只將疼痛癥狀開始至手術(shù)的間隔視為Vesselplasty的時間。此外，本研究樣本量小，隨訪時間有限，缺乏保守治療組進行對照，缺乏更多的亞組進行比較，如不同性別對治療效果的影響。因此還需進一步增加樣本量，細(xì)化分組，并繼續(xù)延長隨訪時間以更好地說明問題。

4 結(jié)論

確診OVCF后早期行Vesselplasty可更好地恢復(fù)椎體高度，減輕骨折椎體術(shù)后再塌陷和減少相鄰椎體再骨折的發(fā)生，而在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和骨水泥滲漏方面早期與延遲行Vesselplasty手術(shù)則無明顯差別。綜上所述，發(fā)生OVCF的4周內(nèi)進行Vesselplasty干預(yù)可達最佳療效。