常青 周軍 平金瓊 劉彧秀 陳曉紅

首都體育學院研究生部，北京 100191

老年人隨著年齡增加，逐漸出現(xiàn)肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量下降以及肌肉功能的減退，由此引發(fā)肌少癥(sarcopenia, SA)。與此同時，骨密度也逐漸降低、骨微結構逐漸惡化，從而導致骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)。隨著社會老齡化程度的逐漸加深，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高，嚴重影響老年人的健康水平和生活質(zhì)量。女性在絕經(jīng)后，由于雌激素的下降，肌肉量和骨量的丟失更加明顯，使肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病風險顯著高于男性[1-2]。既往研究表明，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥之間存在協(xié)同效應[3]，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥存在著共同的生理病理基礎，Binkley等[4]把兩者共存的現(xiàn)象稱為肌少-骨質(zhì)疏松癥(osteosarcopenia, OS)，其發(fā)生跌倒和骨折的風險較肌少癥和骨質(zhì)疏松癥患者更高[5-6]。平衡能力下降是導致老年人跌倒的重要因素之一，骨質(zhì)疏松癥是骨折的危險因素。老年人由于肌肉力量喪失和功能下降，更容易發(fā)生跌倒且易引發(fā)骨折。既往關于肌少癥和骨質(zhì)疏松癥對平衡能力影響的研究較少，本研究的目的是探討絕經(jīng)后女性肌少癥和骨質(zhì)疏松癥對平衡能力的單獨及聯(lián)合影響，為預防老年人跌倒、提高生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從北京市社區(qū)招募符合要求的絕經(jīng)后女性，年齡55～70歲，平均年齡(64.75±5.72)歲，自然絕經(jīng)時間>2年。排除標準：①患有嚴重平衡功能障礙及運動功能障礙者；②患有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及其它影響骨代疾病者；③患有嚴重心、腦血管疾病者；④煙、酒愛好者。最終選取符合條件者332人，分為正常組238人、肌少癥組27人、骨質(zhì)疏松癥組44人、肌少-骨質(zhì)疏松癥組23人，均簽署知情同意書。本研究獲得首都體育學院生物醫(yī)學倫理委員會審查批準(2021A33)。

1.2 研究方法

1.2.1肌少癥的診斷：采用國產(chǎn)WCS-99.9數(shù)顯電子握力計測受試者握力，左右各測兩次，取非優(yōu)勢側最大值；測定6 m走步速，行走2次，取平均值，計算行走速度(m/s)；采用韓國JENIX DS-102型身高體重計測試受試者身高和體重，四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；BMI=體重(kg)/身高2(m2)。根據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)最新共識：當握力< 18 kg時為肌肉力量下降，6米走步速< 1 m/s為肌肉功能下降，ASMI< 5.4 kg/m2為肌肉質(zhì)量下降。當肌肉力量或肌肉功能下降、同時伴有肌肉力量下降時，即可診斷為肌少癥[7]。

1.2.2骨質(zhì)疏松癥癥的診斷：采用美國GE公司Prodigy Lunar型雙能X線骨密度儀測受試者四肢骨骼肌質(zhì)量、腰椎(lumbar 1-4, L1～4)、左右全髖(total hip, TH)、左右股骨頸(femoral neck, FN)骨密度及T值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評分標準評價骨質(zhì)疏松癥[8]，分為骨量正常(T≥-1)、骨量減少(-1

1.2.3平衡功能的評估：靜態(tài)平衡能力的測試采用閉眼單腳站立(stork stand test, SST)[9]。具體方法為：受試者閉眼站立，雙手叉腰，聽到“開始”口令后，抬起非優(yōu)勢側腳，并固定在站立腳的內(nèi)踝，受試者支撐腳移動或者抬起的腳落地，即為結束。依據(jù)《國民體質(zhì)測定標準手冊》，將閉眼單腳站立按時間分為5級：較差、不合格、合格、良好 、優(yōu)秀[10-11]。將較差和不合格者定義為靜態(tài)平衡不良。動態(tài)平衡的評估采用計時起立-行走測試(time up and go test, TUGT)。具體方法為：找一張有扶手的椅子(高45 cm)，在離座椅3 m遠的地面上貼一條標志線。受試者先坐在椅子上，聽到“開始”口令后，站起來，用盡可能快的速度向前走3 m，雙腳過線后轉(zhuǎn)身走回來，再坐到椅子上，測試兩次，取平均值，測量間隔10 s以上[12]。將本研究中計時起立-行走得分最慢的20 %參與者定義為動態(tài)平衡不良[13]。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，采用卡方檢驗比較各組間分類變量的差異，采用單因素方差分析比較各組間連續(xù)性變量的差異，采用Pearson相關性檢驗分析各因素與平衡指標之間的相關性，采用二元Logistic回歸分析評估肌少癥和骨質(zhì)疏松癥與平衡能力之間的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常組、肌少癥組、骨質(zhì)疏松癥組和肌少-骨質(zhì)疏松癥組受試者各參數(shù)的比較

本研究中有6.9 %的受試者患有肌少-骨質(zhì)疏松癥，8.1 %的受試者僅患有肌少癥，13.3 %的受試者僅患有骨質(zhì)疏松癥。單因素方差分析結果顯示，四組受試者年齡、BMI、ASMI、握力、步速、腰椎骨密度T值、右側全髖骨密度T值、閉眼單腳站立時間和計時起立-行走時間均具有顯著差異(P<0.05)?？ǚ綑z驗結果顯示，四組受試者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良發(fā)生率具有顯著差異(P<0.05)。各組間兩兩比較結果見表1。

2.2 平衡能力與各因素的相關性

Pearson相關性分析結果顯示，閉眼單腳站立時間與年齡呈顯著負相關，與握力、腰椎骨密度T值、右側髖部骨密度T值呈顯著正相關(P<0.05)；計時起立-行走時間與年齡呈顯著正相關，與ASMI、握力、步速呈顯著負相關(P<0.05)。見表2。

表2 動、靜態(tài)平衡能力與各參數(shù)的相關性

2.3 動、靜態(tài)平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

以是否發(fā)生靜態(tài)平衡不良為因變量，以年齡、BMI以及患有骨肌疾病為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，在控制年齡、BMI等因素后，患有肌少癥者靜態(tài)平衡不良的發(fā)生風險是正常人的5.747倍(OR=5.747, 95%CI: 1.871～17.651,P=0.002)，患有肌少-骨質(zhì)疏松癥者靜態(tài)平衡不良的發(fā)生率是正常人的6.989倍(OR=6.989, 95%CI: 1.902～25.685,P=0.003)，患有骨質(zhì)疏松癥對靜態(tài)平衡不良無顯著影響(P>0.05)。見表3。

表3 靜態(tài)平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

以是否發(fā)生動態(tài)平衡不良為因變量，以年齡、BMI以及患有骨肌疾病為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，在控制年齡、BMI等因素后，其中患有肌少癥者動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險是正常人的6.843倍(OR=6.843, 95%CI: 2.671～17.535,P=0.000)，患有肌少-骨質(zhì)疏松癥者動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險是正常人的9.779倍(OR=9.779, 95%CI: 3.317～28.836,P=0.000)，而患有骨質(zhì)疏松癥者動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險與正常人無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 動態(tài)平衡不良影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

老年人隨著年齡增加，身體肌肉量和骨礦鹽含量逐漸減少，罹患肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的風險明顯增加。據(jù)報道，60～70歲老年人肌少癥患病率為10.4 %，預估80歲以上老年人肌少癥患病率為50 %[14]，50歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率為20.7 %[15]，65歲以上肌少-骨質(zhì)疏松癥癥患病率為5 %～37 %[16]。本研究中，絕經(jīng)后女性肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的患病率分別是15.1 %和20.2 %，肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率為6.9 %，與既往研究基本一致。本研究中，肌少-骨質(zhì)疏松癥組受試者靜態(tài)平衡不良和動態(tài)平衡不良的發(fā)生率最高，肌少癥組次之，骨質(zhì)疏松癥組和正常組受試者最低。在控制年齡和BMI等因素后，患有肌少-骨質(zhì)疏松癥及肌少癥仍是靜態(tài)不良和動態(tài)不良的顯著危險因素，且肌少-骨質(zhì)疏松癥受試者的風險顯著高于肌少癥受試者。

老年人隨著年齡增加，平衡能力逐漸下降，嚴重影響老年人的健康水平和生活質(zhì)量。平衡能力可分為靜態(tài)平衡能力和動態(tài)平衡能力。靜態(tài)平衡能力是指人體靜止時維持姿勢的能力，動態(tài)平衡能力是指人體在運動過程中抵抗干擾、調(diào)整姿勢、維持自身穩(wěn)定性的能力。既往研究[11,17-18]表明，患有肌少癥的人較正常人靜態(tài)和動態(tài)平衡能力顯著下降，本研究中，肌少癥患者閉眼單腳站立時間顯著低于正常人、計時起立-行走時間顯著高于正常人，表明肌少癥患者靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡能力均顯著低于正常人。此外，本研究結果亦顯示肌少癥患者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生率均顯著高于正常人，分別為85.1 %和48.1 %。為了進一步分析肌少癥和平衡能力的關系，本研究采用二元Logistic回歸分析控制年齡、BMI等因素后發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險均顯著高于正常人，分別是正常人的5.747和6.843倍。由此可見，肌少癥是靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的重要危險因素。其原因可能是，患有肌少癥的人肌纖維的數(shù)量會減少，剩余肌肉纖維萎縮，從而導致肌肉力量下降，有研究[11,19]表明，肌肉力量下降使老年人對姿勢的維持和動作的調(diào)控能力減弱，導致平衡能力下降。本研究中肌肉力量與平衡能力相關性分析結果亦顯示，握力與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關，與計時-起立行走時間呈顯著負相關，表明肌肉力量差可能是人體靜態(tài)和動態(tài)平衡能力相對較差的主要因素。另一方面，肌少癥患者隨著肌肉數(shù)量減少和功能受限，肌肉組織感受器數(shù)量減少，導致患者本體感覺減退，從而使患者平衡能力下降；此外，隨著年齡的增長，機體睪酮和生長激素等激素顯著下降[20]，睪酮下降會選擇性地降低下肢肌肉功能，主要影響支撐體重、行走時身體向前加速和調(diào)節(jié)平衡的肌肉，從而使平衡能力下降[21]。

平衡能力下降是導致老年人跌倒的最重要因素之一，骨質(zhì)疏松癥患者跌倒后易發(fā)生骨折。既往對骨質(zhì)疏松癥與平衡能力之間關系的研究結果并不一致。Abreu等[22]研究發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松癥女性和非骨質(zhì)疏松癥女性伯格平衡量表評分無明顯差異，而計時起立-行走時間存在差異。Sinaki等[23]研究表明，與沒有骨質(zhì)疏松癥的老年人相比，患有骨質(zhì)疏松癥的老年人有更多的身體擺動。在本研究中，骨質(zhì)疏松癥患者和正常人計時起立-行走時間無顯著差異，但閉眼單腳站立時間顯著低于正常人，且骨密度指標與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關。骨質(zhì)疏松癥組受試者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生率與正常組亦無顯著差異。在控制年齡、BMI等因素后，骨質(zhì)疏松癥組受試者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良發(fā)生風險與正常組仍無顯著差異。由此可見，骨質(zhì)疏松癥可能不是導致平衡不良發(fā)生的主要危險因素。但也有研究認為，骨質(zhì)疏松癥患者較正常人有更大的姿勢控制障礙[24]，靜態(tài)平衡能力指標下降[25-27]，本研究中，骨質(zhì)疏松癥組受試者閉眼單腳站立時間顯著低于正常人，且骨密度指標與閉眼單腳站立時間呈顯著正相關，與既往研究一致，表明單純患有骨質(zhì)疏松癥雖不是平衡不良的獨立危險因素，但患有骨質(zhì)疏松癥與靜態(tài)平衡不良存在一定的相關性，兩者之間的關系亟待進一步的縱向研究予以闡明。

由于肌少癥和骨質(zhì)疏松癥存在著共同的生理病理基礎，肌肉組織和骨組織在機械上[28]和生物化學上[29]存在復雜的相互作用，存在共存的現(xiàn)象，被稱為肌少-骨質(zhì)疏松癥[4]。本研究中，6.9 %絕經(jīng)后女性患有肌少-骨質(zhì)疏松癥，此組受試者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生率分別為86.9 %和52.1 %，顯著高于其它各組受試者?？刂颇挲g和BMI等因素后，肌少-骨質(zhì)疏松癥患者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良發(fā)生風險為正常人的6.989和9.779倍，而肌少癥患者的靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險為正常人的5.747和6.843倍，兩者之間具有顯著差異。推測可能是肌少癥伴有骨質(zhì)疏松癥時，肌肉和骨丟失的病理生理學表現(xiàn)出重疊特征，骨質(zhì)疏松癥合并肌少癥患者往往伴隨著更嚴重的肌肉質(zhì)量和力量下降[30-31]，加劇了平衡能力的下降。本研究也發(fā)現(xiàn)，肌少-骨質(zhì)疏松癥患者較肌少癥患者和骨質(zhì)疏松癥患者年齡更大，BMI、ASMI、握力、步速更低，而較大的年齡、較低的握力、ASMI、步速均是平衡能力下降的危險因素[11,18]。另外，與單純肌少癥或骨質(zhì)疏松癥患者相比，肌少-骨質(zhì)疏松癥患者進一步的身體功能下降和骨轉(zhuǎn)換率提高，發(fā)生跌倒和骨折的風險更高[5,30]。由此可見，肌少-骨質(zhì)疏松癥是老年人平衡能力下降的主要危險因素，也是老年人致殘致死的重要因素之一，醫(yī)護人員和老年人自身應加強對肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的評估和監(jiān)督，及早發(fā)現(xiàn)肌少癥前期和骨量下降的老年人，選擇適當?shù)姆桨高M行治療。

4 結論

絕經(jīng)后女性患有肌少癥或肌少-骨質(zhì)疏松癥會顯著增加靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生風險，且肌少-骨質(zhì)疏松癥患者靜態(tài)和動態(tài)平衡不良發(fā)生風險均顯著高于肌少患癥患者。單純患有骨質(zhì)疏松癥對靜態(tài)和動態(tài)平衡不良的發(fā)生無顯著影響。