黃楚賢，施忠英

進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常，對(duì)食物和體重、體型的過(guò)度關(guān)注為主要臨床特征的心身疾病[1]。該病的患病率已從2000年—2006年的3.5%上升至2013年—2018年的7.8%[2]。異常的飲食行為作為進(jìn)食障礙的核心癥狀之一，具體可表現(xiàn)為限制食物、暴食及為擺脫食物、控制體重而設(shè)計(jì)的過(guò)度運(yùn)動(dòng)及清除行為[3]。研究表明，病理性飲食行為將導(dǎo)致病人出現(xiàn)身心異常如胃食管反流、心力衰竭、焦慮、強(qiáng)迫等，同時(shí)也與疾病預(yù)后、醫(yī)療及照護(hù)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)[4-6]。此外，不同的異常飲食行為間常存在連鎖反應(yīng)。約有62%的病人從最初的限制飲食過(guò)渡為暴食、清除等行為[7]。因此，及時(shí)識(shí)別并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的飲食行為顯得尤為重要。目前，關(guān)于進(jìn)食障礙飲食行為的評(píng)估工具多集中于國(guó)外，而我國(guó)尚處于起步階段。故現(xiàn)將對(duì)進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐者提供有效依據(jù)的同時(shí)，為進(jìn)一步漢化或研發(fā)我國(guó)本土化工具提供參考。

1 進(jìn)食障礙飲食行為的概念

飲食行為是指人們習(xí)慣性的攝食活動(dòng)，涉及食用頻度、數(shù)量、方式等[8]。對(duì)進(jìn)食障礙而言，病人多呈現(xiàn)非正常的進(jìn)食行為且表現(xiàn)形式多樣。《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)[9]指出，該類(lèi)病人的飲食行為不僅包括極端的限制進(jìn)食如限制食物總量及種類(lèi)，也包括難以克制的暴食，即在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食遠(yuǎn)超過(guò)正常攝入量的食物。而過(guò)度運(yùn)動(dòng)作為暴食行為后的抵消行為，主要涉及定量(運(yùn)動(dòng)的過(guò)度頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度)及定性(強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)、盡管受傷或疼痛等嚴(yán)重后果仍繼續(xù)鍛煉)兩個(gè)方面[10]。清除行為則可表現(xiàn)為自我誘導(dǎo)的嘔吐或?yàn)E用瀉藥、減肥藥及利尿劑。研究表明，個(gè)體飲食行為的持續(xù)異常將為進(jìn)食障礙的延續(xù)奠定基礎(chǔ)。而醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)病人飲食行為的密切監(jiān)測(cè)可在很大程度上使其行為被正常化，進(jìn)而改善疾病預(yù)后[11]。目前，國(guó)外已開(kāi)發(fā)較多關(guān)于進(jìn)食障礙飲食行為的測(cè)評(píng)工具，為我國(guó)提供了一定的借鑒和參考。

2 進(jìn)食障礙病人飲食行為的評(píng)估工具

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)指出，應(yīng)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的結(jié)構(gòu)化訪談量表或具有代表性的評(píng)估工具，以便臨床實(shí)踐者確定病人需要解決的目標(biāo)癥狀和異常的飲食行為[12]。本文將重點(diǎn)介紹目前國(guó)際上較為推薦的進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估工具，并從不同工具的發(fā)展過(guò)程及應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述。

2.1 進(jìn)食障礙檢查(Eating Disorder Examination,EDE) 該問(wèn)卷是由Cooper等[13]于1987年編制的半結(jié)構(gòu)訪談問(wèn)卷，用于評(píng)估主體在過(guò)去28 d內(nèi)有關(guān)進(jìn)食障礙特定的精神病理癥狀。包括4個(gè)分量表共62個(gè)條目，分別為飲食限制、進(jìn)食顧慮、體型顧慮及體重顧慮。此外，EDE還可進(jìn)一步評(píng)估病人飲食行為發(fā)生的頻率如暴食的次數(shù)、限制飲食的天數(shù)等[14]。上述每個(gè)分量表分?jǐn)?shù)代表該方面癥狀的嚴(yán)重程度，4個(gè)分量表分?jǐn)?shù)的平均值表示進(jìn)食障礙嚴(yán)重程度的總分[1,13]。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.90，信度良好。2011年我國(guó)學(xué)者Tong等[15]對(duì)其進(jìn)行了漢化，并對(duì)41例進(jìn)食障礙病人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示Cronbach′s α 系數(shù)為0.888，重測(cè)信度系數(shù)為0.883。目前該問(wèn)卷已被廣泛應(yīng)用于描述性研究及對(duì)各類(lèi)治療方法的評(píng)價(jià)中，且已成為評(píng)估和診斷進(jìn)食障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，所有訪談?wù)呔杞邮芘嘤?xùn)后方能對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行使用，且由于該卷?xiàng)l目數(shù)較多，故通常需花費(fèi)大量時(shí)間(45～75 min)，這在一定程度上影響了EDE的大規(guī)模實(shí)施。

2.2 進(jìn)食障礙檢查自評(píng)問(wèn)卷(Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q) Fairburn等[16]于1994年在EDE的基礎(chǔ)上改編形成進(jìn)食障礙檢查自評(píng)問(wèn)卷，目前最新版本為EDE-Q 6.0。該問(wèn)卷沿用EDE4個(gè)分量表結(jié)構(gòu)共22個(gè)條目，另有6個(gè)條目用于協(xié)助評(píng)估病人飲食行為的發(fā)生頻率。分量表的所有條目均采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，0分代表沒(méi)有這樣的癥狀，6分代表癥狀相當(dāng)嚴(yán)重，分量表和總量表分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。與EDE相比，EDE-Q 6.0具有簡(jiǎn)短、易于理解、填寫(xiě)時(shí)間短(8～10 min)、施測(cè)成本低等優(yōu)點(diǎn)，故已在希臘、意大利、挪威等全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)得到了廣泛的應(yīng)用，且結(jié)果均顯示該量表具有良好的心理測(cè)量特性[17]。2017年我國(guó)學(xué)者古練等[18]對(duì)其進(jìn)行翻譯和回譯后形成EDE-Q 6.0中文版，并在248例女性進(jìn)食障礙病人中進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.73。然而，該量表目前只在中國(guó)上海地區(qū)進(jìn)行了首次應(yīng)用，且樣本量較小，故未來(lái)可考慮在不同地區(qū)和人群中開(kāi)展大樣本調(diào)查，以進(jìn)一步探索該量表的適用范圍。

2.3 進(jìn)食態(tài)度測(cè)試(Eating Disorder Test,EAT) EAT最初用于評(píng)估神經(jīng)性厭食癥病人的進(jìn)食行為和態(tài)度，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外最常用的測(cè)量和篩查異常飲食行為的自評(píng)量表之一，包括EAT-40和EAT-26兩個(gè)版本，后者應(yīng)用更為廣泛。EAT-26是Garner等[19]于1982年在EAT-40的基礎(chǔ)上改編而成，由26個(gè)條目，3個(gè)維度組成，分別為節(jié)食、暴食和食物關(guān)注、口欲控制。每個(gè)條目包括總是、通常、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不共6個(gè)選項(xiàng)，賦值方法采用3、2、1、0、0、0，總分0～78分，得分≥20分提示個(gè)體極有可能存在厭食。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，信度高于EAT-40(Cronbach′s α系數(shù)為0.79),且與EAT-40高度相關(guān)(r=0.98)。目前，全球超過(guò)250多個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)其進(jìn)行了跨文化調(diào)試及應(yīng)用研究[20]。我國(guó)香港學(xué)者Lee等[21]使用中文版EAT-26調(diào)查了中國(guó)的3個(gè)社區(qū)，其中我國(guó)香港樣本中EAT-26的得分率最高(10.8%)，其次是深圳(5.2%)和湖南(2.5%)[22]，這提示我國(guó)香港和內(nèi)地人群的進(jìn)食障礙癥狀可能存在差異。據(jù)此，Kang等[23]于2017年對(duì)396例進(jìn)食障礙病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示中文版EAT-26的Cronbach′s α系數(shù)在0.822～0.922，重測(cè)信度為0.817。由此可見(jiàn)，EAT-26可作為一種簡(jiǎn)單且可靠的自評(píng)工具，用于篩查個(gè)體有問(wèn)題的進(jìn)食行為。與EDE不同的是，EAT-26不能用于診斷進(jìn)食障礙，且由于EAT-26更聚焦于個(gè)體飲食行為的表現(xiàn)，故不能將其用于對(duì)神經(jīng)性厭食癥癥狀的全面評(píng)估。

2.4 進(jìn)食障礙問(wèn)卷(Eating Disorder Inventory,EDI-1) 該問(wèn)卷是一種用于評(píng)估厭食或貪食行為及其心理特征的自評(píng)量表。由Garner[24]于1983年編制，由8個(gè)分量表和64個(gè)條目組成，涉及對(duì)瘦的追求、貪食、體形不滿、無(wú)效感、完美主義、對(duì)他人不信任、內(nèi)感受意識(shí)及成熟恐懼。其中，前3個(gè)分量表著重于評(píng)估病人的飲食行為，剩余5個(gè)分量表旨在評(píng)估與進(jìn)食障礙有關(guān)的心理特征。該問(wèn)卷的評(píng)分方法與EAT-26相似，總分≥223分提示個(gè)體存在嚴(yán)重的飲食行為問(wèn)題。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.80，信度良好。Podar等[25]對(duì)25個(gè)國(guó)家43 772名受試者使用的16個(gè)EDI-1翻譯版本進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示EDI-1在西方和非西方文化的臨床和非臨床人群中具有良好的可靠性和有效性。2004年，我國(guó)學(xué)者首次使用中文版EDI-1對(duì)北京市女大學(xué)生和神經(jīng)性厭食癥女性病人進(jìn)行了驗(yàn)證[26]，結(jié)果表明總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.953。除成熟恐懼之外，厭食癥組在其余分量表的得分上均明顯高于正常對(duì)照組，提示中文版EDI-1基本適用于國(guó)內(nèi)評(píng)估，但仍需進(jìn)一步的大樣本調(diào)查。此外，由于該問(wèn)卷的條目數(shù)較多，故在用于評(píng)估飲食行為的過(guò)程中可根據(jù)病人情況選取具有針對(duì)性的分量表，以減少填寫(xiě)時(shí)間。

2.5 慕尼黑進(jìn)食和喂養(yǎng)障礙問(wèn)卷(The Munich Eating and Feeding Disorder Questionnaire,Munich ED-Quest) Fichter等[27]于2015年基于DSM-5中進(jìn)食障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研制了該問(wèn)卷，用于評(píng)估病人近3個(gè)月內(nèi)行為的嚴(yán)重程度。該問(wèn)卷包含關(guān)注身材和體重、暴食和嘔吐、不適當(dāng)?shù)那宄袨?個(gè)維度共65個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.98，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。作者將486例住院病人分為厭食和貪食兩組，結(jié)果顯示住院治療期間兩組病人的各維度得分均顯著改善，提示該問(wèn)卷對(duì)行為的變化有較好的敏感性，適用于臨床實(shí)踐。目前，全球僅見(jiàn)土耳其學(xué)者Hande Ongun Yilmaz[28]對(duì)其進(jìn)行引進(jìn)翻譯，土耳其版問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.753～0.936。與其他測(cè)量進(jìn)食障礙行為的量表相比，Munich ED-Quest涵蓋了更廣泛的癥狀如嘔吐、清除行為。然而，目前關(guān)于該問(wèn)卷的應(yīng)用研究較少，且未見(jiàn)原作者報(bào)告總分臨界值，國(guó)內(nèi)也無(wú)漢化版本。

2.6 貪食癥測(cè)試(The Bulimia Test-Revised,BULIT-R) Thelen等[29]于1991年在BULIT的基礎(chǔ)上修訂形成BULIT-R，用于評(píng)估神經(jīng)性貪食病人的飲食行為。BULIT-R共包括36個(gè)條目，5個(gè)維度，分別是暴食、控制飲食和身體形象(22個(gè)條目)、極端禁食和減肥(6個(gè)條目)、體育鍛煉(2個(gè)條目)、嘔吐和瀉藥使用(4個(gè)條目)、利尿劑使用(2個(gè)條目)。該自評(píng)量表采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，得分在104分及以上則提示存在貪食癥。BULIT-R已被證實(shí)具有高度內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)為0.98，2個(gè)月后的重測(cè)信度為0.95，且與BULIT之間的相關(guān)性為0.99。一項(xiàng)對(duì)暴食測(cè)量方法的系統(tǒng)回顧證明，BULIT-R是一種具有良好的心理測(cè)量學(xué)屬性且易于管理的篩查工具，可用于臨床和非臨床人群，并能有效區(qū)分個(gè)體是否存在神經(jīng)性貪食癥[30]。目前，國(guó)外學(xué)者已在不同樣本中提出了幾種可能的因子結(jié)構(gòu)，如拉丁裔美國(guó)女性的6因素結(jié)構(gòu)、西班牙大學(xué)女性的4因素結(jié)構(gòu)、黑人女大學(xué)生的1因素等[31]。以上文獻(xiàn)表明，關(guān)于BULIT-R的因子結(jié)構(gòu)尚未達(dá)成共識(shí)。此外，該量表在國(guó)內(nèi)無(wú)漢化版本，未來(lái)可在漢化的基礎(chǔ)上探索其在貪食人群中的因子結(jié)構(gòu)并進(jìn)行后續(xù)使用。

2.7 厭食行為觀察量表(Anorectic Behavior Observation Scale,ABOS) 進(jìn)食障礙病人通常傾向于否認(rèn)或最小化自身飲食行為癥狀，因此臨床實(shí)踐者有必要從病人父母處收集相關(guān)信息。ABOS便是由Vandereycken[32]研制的供父母(或照顧者)評(píng)估進(jìn)食障礙病人過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的癥狀，尤其適用于神經(jīng)性厭食癥。該量表涵蓋飲食行為、關(guān)心食物及體重(16項(xiàng))、類(lèi)似暴食行為(7項(xiàng))和活動(dòng)過(guò)度(7項(xiàng))3個(gè)維度。條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法(否=0；不清楚=1；是=2)，總分越高則病人的飲食行為問(wèn)題越嚴(yán)重。Salbach-andrae等[33]對(duì)其進(jìn)行文化調(diào)試后形成了德語(yǔ)版ABOS，總量表和分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.95，且作者通過(guò)驗(yàn)證性因子分析證實(shí)了原量表的三因子結(jié)構(gòu)。ABOS的優(yōu)點(diǎn)在于父母能夠快速報(bào)告(10 min)病人的癥狀，且易于管理，使用前無(wú)需特殊培訓(xùn)，故適用于臨床實(shí)踐。Laporta-herrero等[34]應(yīng)用ABOS對(duì)62個(gè)厭食癥家庭進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示父母對(duì)癥狀的感知與病人自我報(bào)告的癥狀之間存在差異，且母親能更好地感知病人的飲食行為癥狀。因而，護(hù)理人員應(yīng)意識(shí)到對(duì)父母就進(jìn)食障礙癥狀識(shí)別進(jìn)行教育的重要性。目前，該量表多在國(guó)外應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚無(wú)漢化版本。

3 小結(jié)

3.1 進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估工具的基本特征比較分析 飲食行為是判別進(jìn)食障礙病人疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要因素。選擇合適的評(píng)估工具，并基于評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的行為管理措施是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵策略。本文在對(duì)國(guó)際上具有代表性的進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估工具進(jìn)行綜述后發(fā)現(xiàn)，除Munich ED-Quest(2015年)外，其余量表的研制時(shí)間均較早。目前，幾乎所有量表均能涵蓋限制飲食及暴食兩種行為。其中，EAT-26節(jié)食分量表、EDI-I瘦身傾向分量表與EDE-Q限制分量表三者內(nèi)容相似，但EDE-Q還能額外評(píng)估行為發(fā)生的頻率。在此基礎(chǔ)上，僅Munich ED-Quest、BULIT-R明確涉及了清除行為的評(píng)估，而ABOS和BULIT-R則關(guān)注了病人是否存在過(guò)度運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。此外，EDE和EDI-1另涉及了病人心理特征方面的內(nèi)容。因此，臨床實(shí)踐者需綜合考慮病人的行為表現(xiàn)，選擇針對(duì)性的評(píng)估工具，以提高評(píng)估結(jié)果的全面性及準(zhǔn)確性。進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估工具的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)食障礙飲食行為評(píng)估工具的基本特征

3.2 國(guó)內(nèi)進(jìn)食障礙病人飲食行為評(píng)估現(xiàn)狀及展望 近幾十年來(lái)，進(jìn)食障礙正逐步走進(jìn)大眾視野，且已成為衛(wèi)生健康領(lǐng)域所面臨的一項(xiàng)全新挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)精神科臨床護(hù)理工作者對(duì)進(jìn)食障礙病人的護(hù)理尚處于探索階段。雖然醫(yī)療團(tuán)隊(duì)已有相關(guān)研究使用EDE-Q 6.0、EDI等工具評(píng)估病人治療前后飲食行為的變化[35-36]，但多數(shù)護(hù)理人員對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)食行為的評(píng)估缺乏了解，現(xiàn)多以經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估或自編的調(diào)查量表為主[37]。這就提示臨床護(hù)理人員亟需提高對(duì)進(jìn)食障礙的深入了解，并加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)病人飲食行為的評(píng)估規(guī)范，以深入探索個(gè)體的飲食行為問(wèn)題并給予及時(shí)干預(yù)，最終達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。此外，未來(lái)可考慮在繼續(xù)引進(jìn)國(guó)外測(cè)評(píng)工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)進(jìn)食障礙群體飲食行為的表現(xiàn)及影響因素等構(gòu)建本土化工具。同時(shí)也可研制針對(duì)進(jìn)食障礙不同類(lèi)型的飲食行為量表，以細(xì)化評(píng)估體系，推進(jìn)我國(guó)進(jìn)食障礙臨床護(hù)理與研究。