彭 影，李 嬌，張素蘭，向明芳

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染引起免疫失調(diào)反應(yīng)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]，成為當(dāng)今醫(yī)療中一種常見且病死率極高的危急重癥。當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)失控時(shí)，產(chǎn)生并釋放大量炎癥因子，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加與血小板的黏附作用，同時(shí)隨著血液的循環(huán)，激活更多的血小板，增加血小板耗損量，從而導(dǎo)致血小板減少[2]。血小板減少癥是指血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，由膿毒癥導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)下降至<100×109/L，稱為膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥[3]。有研究顯示，膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥發(fā)病率高達(dá)55%，且血小板減少與膿毒癥病人的不良結(jié)局呈正相關(guān)，血小板下降越快，病人病死率越高[4-6]。2021年1月—2021年12月本科收治膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥病人50例，其中血小板計(jì)數(shù)<10×109/L病人12例，現(xiàn)對(duì)該12例極高危出血風(fēng)險(xiǎn)病人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例病人中男6例，女6例；年齡39～74歲；本組病人中卵巢癌3例，宮頸癌2例，淋巴瘤3例，肝癌1例，食管癌2例，前列腺癌1例。12例病人入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)，血小板計(jì)數(shù)(5～10)×109/L，體溫37～39.5 ℃，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分12～15分，平均動(dòng)脈壓47～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率(22～28)/min，根據(jù)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭[sequential(sepsis-related)organ failure assessment,SOFA]評(píng)分診斷為膿毒癥[1]，病人血小板均迅速下降，排除其他藥物因素，診斷為膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥。病人均伴有感染，其中肺部感染5例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2例，泌尿道感染3例，腹腔感染2例。10例病人病原學(xué)培養(yǎng)陽性，2例病人出ICU時(shí)暫未查見病原菌，其中革蘭陰性菌7例，革蘭陽性菌3例，念珠菌2例。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分(25±4)分。

1.2 治療經(jīng)過 12例病人入ICU時(shí)積極給予膿毒癥集束化治療措施，包括立即行動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)病人動(dòng)脈內(nèi)壓力，開放靜脈通路補(bǔ)液，血壓不能維持者給予間羥胺、去甲腎上腺素維持血壓，留取微生物標(biāo)本送檢以明確診斷，及時(shí)給予抗生素抗感染等治療。病人血小板下降，立即給予升血小板治療，12例病人均輸注血小板、皮下注射重組人血小板生成素(15 000 U/mL)，2例聯(lián)合靜脈輸注免疫球蛋白治療。本組病人中6例病人行氣管插管，其中3例入ICU時(shí)呼吸衰竭立即行氣管插管，其余3例在治療1 d后出現(xiàn)氧飽和度不能維持行氣管插管。本組病人中6例病人行連續(xù)性腎臟替代治療，以清除炎性介質(zhì)，治療時(shí)長(zhǎng)8～72 h，治療過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。除此之外還需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人免疫力，9例病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3例病人進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)；做好靜脈血栓預(yù)防，12例病人靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6～8分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高危但伴血小板低下，給予物理預(yù)防靜脈血栓，暫未使用藥物預(yù)防措施。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 病人經(jīng)治療后血小板明顯上升，上升至(22～39)×109/L，膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥病人治療中需重點(diǎn)預(yù)防病人出血發(fā)生，其中7例伴有皮膚的淤點(diǎn)、瘀斑，皮下出血情況，8例出現(xiàn)呼吸道出血，2例消化道出血，1例尿道出血，1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)止血治療后均得到改善。本組病人中3例病人因多器官衰竭于入住ICU后9 d、6 d、24 d死亡，4例病人于入住ICU后2 d、6 d、9 d、13 d自動(dòng)出院，其余5例病人于入住ICU后7 d、9 d、10 d、11 d、23 d病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 升血小板治療中的護(hù)理 膿毒癥相關(guān)性血小板減少的治療主要包括輸注血小板、白細(xì)胞介素(IL-11)、促血小板生成素[7]。同時(shí)也有研究指出，免疫球蛋白含有多價(jià)抗原的IgG抗體，可與IgG Fc受體進(jìn)行特異性結(jié)合，發(fā)出抗炎、致炎信號(hào)，從而發(fā)揮抗細(xì)胞毒性作用，對(duì)于血小板減少癥病人可與抗血小板抗體結(jié)合，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生和破壞，同是也能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的殺菌、吞噬作用，調(diào)節(jié)免疫缺陷，降低病人的死亡率[8-9]。

2.1.1 輸注血小板的護(hù)理 2018膿毒癥休克治療指南指出，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<10×109/L且無顯著出血征象者，建議預(yù)防性輸注血小板[10]。本組病人均輸注血小板，每日監(jiān)測(cè)病人血小板數(shù)目，輸注血小板前監(jiān)測(cè)病人體溫，體溫>38 ℃不予輸注，予以物理降溫，發(fā)熱會(huì)使血小板快速破壞,造成輸注效果下降甚至輸注無效，難以達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)[11]。輸注前后使用生理鹽水沖管，使用單獨(dú)靜脈通道輸注，輸注過程中監(jiān)測(cè)病人生命體征、過敏反應(yīng)等情況，以病人能耐受的最快速度輸注。

2.1.2 聯(lián)合免疫球蛋白治療的護(hù)理 膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥是由于免疫失控導(dǎo)致血小板減少，輸注血小板前可采用“夾心療法”，預(yù)先靜脈輸注免疫球蛋白，中間輸注血小板，最后輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉，可有效增加血小板數(shù)目。本組病人中2例使用免疫球蛋白，使用時(shí)應(yīng)單獨(dú)輸注，不宜與其他藥物混合，可使用5%葡萄糖溶液稀釋。免疫球蛋白輸注結(jié)束后再?gòu)妮斞迫⊙“?，避免血小板取出后放置時(shí)間過長(zhǎng)，影響血小板質(zhì)量。輸注血小板結(jié)束后再快速輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉，以減少血小板抗體的產(chǎn)生和破壞，有利于提升血小板。

2.1.3 重組人血小板生成素使用的護(hù)理 病人血小板低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，皮下注射時(shí)應(yīng)每日更換注射部位，延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間5～10 min，觀察穿刺點(diǎn)、皮下有無出血及硬結(jié)等情況。使用過程中觀察病人有無發(fā)熱、頭暈、肌肉酸痛等不良反應(yīng)。重組人血小板生成素價(jià)格高，使用前需妥善保管病人藥物，未使用時(shí)放置于2～8 ℃冰箱保存，使用時(shí)嚴(yán)格核查病人身份、醫(yī)囑。

2.2 落實(shí)病人出血的預(yù)防及護(hù)理措施 血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,病人皮膚及黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)大；血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，有自發(fā)性出血的高危風(fēng)險(xiǎn)；血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，則病人具有極高危的出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。本組病人血小板均<10×109/L，在膿毒癥相關(guān)性血小板減少病人治療中，有創(chuàng)操作多，如深靜脈置管、動(dòng)脈置管、血標(biāo)本采集、連續(xù)性腎臟替代治療、氣管插管等，均增加了病人的出血風(fēng)險(xiǎn)。如何做好病人的護(hù)理，預(yù)防病人出血至關(guān)重要。

2.2.1 減少穿刺次數(shù)、延長(zhǎng)按壓時(shí)間，預(yù)防皮膚及穿刺部位出血 病人絕對(duì)臥床休息，防跌倒、磕碰；不可頻繁揉眼睛，避免結(jié)膜充血；穿著柔軟、棉質(zhì)衣物，修剪指甲，避免搔抓皮膚引起出血，檢查全身皮膚有無淤點(diǎn)、瘀斑，記錄出現(xiàn)的部位、大小、時(shí)間。膿毒癥“1 h集束化治療”措施中包括立即測(cè)量乳酸水平，實(shí)施液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物維持血壓，留取微生物標(biāo)本送檢[13]。為減少穿刺在B超引導(dǎo)下行動(dòng)脈穿刺置管，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)；為保證血管活性藥物安全使用，需建立深靜脈通路，病人血小板低下，有創(chuàng)操作出血風(fēng)險(xiǎn)高，可在B超引導(dǎo)下穿刺，減少穿刺次數(shù)，必要時(shí)先輸注血小板后再進(jìn)行有創(chuàng)操作，以減少出血的發(fā)生。留取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)至少留取2套(1套為需氧瓶+厭氧瓶)，有研究顯示兩套陽性率明顯高于1套陽性率，并有利于鑒別血培養(yǎng)污染菌[14]；留有靜脈導(dǎo)管者應(yīng)留取導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)標(biāo)本，操作過程中注意無菌，以免污染標(biāo)本。每日穿刺注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間5～10 min,對(duì)凝血功能異常者，可使用彈力繃帶加壓止血；每班檢查靜脈管路穿刺點(diǎn)有無滲血，滲血者可加壓包扎止血。本組病人7例出現(xiàn)皮膚散在的出血點(diǎn)、瘀斑，1例出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管處滲血，皮膚出血者做好健康宣教，每班做好觀察記錄出血范圍，深靜脈導(dǎo)管滲血者予以紗布加壓包扎后滲血減輕，改用透明敷料覆蓋。

2.2.2 做好呼吸道管理，預(yù)防氣道出血 病人口鼻腔干燥，易引起出血，雙鼻塞吸氧者，每日用液狀石蠟濕潤(rùn)鼻腔，病人不可用力擤鼻及摳鼻。氣管插管病人注意觀察氣道黏膜出血情況，護(hù)理過程中應(yīng)掌握吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰，減少吸痰對(duì)呼吸道黏膜的刺激誘發(fā)出血，吸痰時(shí)選用柔軟的硅膠吸痰管，可選用管徑小的吸痰管，吸痰過程中選用低負(fù)壓密閉式吸痰，負(fù)壓保持在10～20 kPa；做好氣道濕化管理，氣道干燥會(huì)導(dǎo)致氣道分泌物黏稠、結(jié)痂，吸痰頻率增加，增加黏膜損傷的危險(xiǎn)[15]；監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力過高，氣道黏膜受壓使血流中斷，導(dǎo)致黏膜壞死加重出血，每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力在20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同時(shí)每班放松氣囊1次，必要時(shí)可持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，避免壓力過高。本組病人2例出現(xiàn)鼻出血，首先給予0.1%腎上腺素棉球進(jìn)行鼻腔填塞，1例效果較好未再出血，1例病人使用醫(yī)用油紗條進(jìn)行后鼻腔填塞后未再出血。6例氣管插管病人中有4例痰液中有不同程度的出血，出血量少者繼續(xù)做好相關(guān)預(yù)防措施，并觀察氣道出血情況；2例病人出血量多，遵醫(yī)囑靜脈給予垂體后葉素，同時(shí)0.1%腎上腺素1 mg加入100 mL冰生理鹽水，每次向氣道內(nèi)注入5 mL，保留20～30 min，2例病人出血均得到控制。

2.2.3 規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防消化道出血 2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南推薦，病人血流動(dòng)力血穩(wěn)定后應(yīng)在72 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[16]。本組病人3例在入住ICU 24 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3例在48 h后開始，1例在72 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2例選擇流質(zhì)飲食，指導(dǎo)家屬食物應(yīng)選者柔軟、無刺食物，避免劃破消化道黏膜引起出血；5例經(jīng)胃管管喂?fàn)I養(yǎng)液，保持胃管通暢，每4 h用溫開水沖洗胃管，并進(jìn)行回抽檢查胃液。同時(shí)保持口腔清潔，采用清水漱口；保持大便通道，避免用力解便，必要時(shí)使用緩瀉劑。本組病人中2例出現(xiàn)上消化道出血，予以持續(xù)胃腸減壓、禁食，同時(shí)遵醫(yī)囑給予保胃、抑酸藥物，經(jīng)處理后病人出血得到有效控制，未再新發(fā)出血。

2.2.4 選擇合適的抗凝方式，預(yù)防連續(xù)腎臟替代治療出血 膿毒癥易誘發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，然而連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是膿毒癥性AKI病人清除炎癥介質(zhì)最常用的血液凈化方式[17]。有研究表明，對(duì)膿毒癥性AKI的病人，使用新型內(nèi)毒素吸附濾器(oXiris)進(jìn)行CRRT治療可以有效地清除病人體內(nèi)的炎癥因子，改善病人的器官功能評(píng)分[18]。膿毒癥相關(guān)性血小板減少病人出血風(fēng)險(xiǎn)高，oXiris濾器預(yù)嫁接肝素，對(duì)膿毒癥相關(guān)性血小板減少伴AKI病人行CRRT時(shí)應(yīng)警惕出血的發(fā)生。在抗凝方式選擇上，膿毒血癥血小板減少癥病人進(jìn)行CRRT治療中選擇枸櫞酸局部抗凝，能有效確保病人安全[19]。本組病人中6例行CRRT治療，治療模式選擇連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，2例病人選用oXiris濾器，4例病人選用常規(guī)濾器ST 150，治療過程中血流速120～150 mL/min，后置換液速度25 mL/(kg·h),透析液速度20 mL/(kg·h)，抗凝方式5例選擇枸櫞酸局部抗凝，1例選擇無抗凝。治療過程中監(jiān)測(cè)病人血小板、凝血功能及肝腎功能情況，警惕枸櫞酸中毒、出血的發(fā)生。6例病人均未出現(xiàn)出血、濾器凝血、枸櫞酸中毒等不良反應(yīng)。

2.2.5 密切觀察瞳孔，預(yù)防顱內(nèi)出血 病人血小板均<10×109/L，發(fā)生顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高，需叮囑病人保持情緒穩(wěn)定，高血壓者需控制血壓在基礎(chǔ)水平，密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、肌力、顱內(nèi)高壓體征，盡早發(fā)現(xiàn)病人顱內(nèi)出血情況；對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜，減少病人躁動(dòng)，對(duì)需深鎮(zhèn)靜病人，每日喚醒評(píng)估病人意識(shí)肌力。對(duì)病人意識(shí)加深、肌力下降、瞳孔不等大等情況，及時(shí)外出完善CT檢查。本組病人均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況。

2.3 協(xié)助早期活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓 膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥病人持續(xù)臥床，常伴有凝血功能異常，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高。靜脈血栓預(yù)防措施主要包括物理預(yù)防與藥物預(yù)防，病人血小板<10×109/L，出血風(fēng)險(xiǎn)高，不可使用藥物預(yù)防。物理預(yù)防主要包括四肢氣壓治療儀治療和協(xié)助病人早期活動(dòng)。使用四肢氣壓治療儀之前應(yīng)檢查病人肢體有皮下出血、導(dǎo)管處有無滲血等出血情況，有出血處肢體暫不使用氣壓治療儀。早期活動(dòng)中需與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同制訂病人活動(dòng)方案，同時(shí)遵循循序漸進(jìn)方式，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)主要包括上下肢伸收、水平外展、旋轉(zhuǎn)，手腕足踝旋轉(zhuǎn)及抗阻力運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次5～10 min；主動(dòng)活動(dòng)主要包括主動(dòng)握拳、松拳、四肢伸收、外展、旋轉(zhuǎn)，抬臀、手腕及足踝運(yùn)動(dòng)及抗阻力訓(xùn)練，每天3次，每次10～15 min。病人活動(dòng)過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避開穿刺導(dǎo)管處，減少出血的發(fā)生，對(duì)于有出血處肢體應(yīng)暫?；顒?dòng)。2例病人彩超提示下肢靜脈血栓，下肢制動(dòng)，主要以活動(dòng)上肢為主。

2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，做好血糖管理 2018膿毒癥休克急救治療指南推薦采用程序化血糖管理方案，推薦每1～2 h監(jiān)測(cè)1次血糖，目標(biāo)血糖為≤10 mmol/L。本組病人中有1例2型糖尿病病人，血糖控制較差，波動(dòng)在8～22 mmol/L,使用胰島素控制血糖期間，需要1～2 h監(jiān)測(cè)血糖，不僅影響病人睡眠質(zhì)量，同時(shí)造成疼痛、出血等情況。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀是通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅能提供連續(xù)、可靠的血糖信息，還能了解血糖波動(dòng)趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的隱匿性高血糖和低血糖，在重癥監(jiān)護(hù)病人血糖波動(dòng)較大的糖尿病病人中使用具有顯著優(yōu)勢(shì)[20]。該病人使用輔理善瞬感掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，妥善將一次性敷貼傳感器敷貼于上臂外側(cè)，予以妥善固定，避免翻身牽拉病人上臂時(shí)使傳感器針頭移位，每個(gè)傳感器最多佩戴14 d；使用掃描檢測(cè)儀輕輕一掃傳感器，即可獲得當(dāng)前葡萄糖讀數(shù)、最近8 h葡萄糖數(shù)據(jù)和葡萄糖變化趨勢(shì)，以指導(dǎo)血糖調(diào)控。

2.5 疫情常態(tài)化防控下，采取無接觸視頻探視，提升病人及家屬滿意度 膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥病人住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、治愈率低，病人入住ICU心理會(huì)感到焦慮、恐懼及絕望；病人家屬擔(dān)憂病情，想要了解更多情況，希望能陪伴病人。但2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)疫情防控措施,停止住院病人家屬的探視；為讓病人家屬能看到病人，與病人溝通，我科采取無接觸視頻探視。有研究顯示無接觸視頻探視，可減少空氣中菌落數(shù)、提高空氣環(huán)境質(zhì)量、降低家屬焦慮程度、提高病人滿意度[21]。家屬進(jìn)入視頻探視間，需持有核酸監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性報(bào)告、綠色健康碼、綠色行程碼，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，測(cè)量體溫并進(jìn)行探視人員信息登記；床旁護(hù)士完善相關(guān)治療護(hù)理工作，調(diào)試好視頻設(shè)備，在床旁協(xié)助病人與家屬視頻通話，并參與家屬溝通解答；每日探視1次，每次15 min，對(duì)兒童、終末期病人可增加探視次數(shù)。

3 小結(jié)

膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥病人死亡率高、治療復(fù)雜、費(fèi)用高，護(hù)理過程中除了膿毒癥相關(guān)護(hù)理措施以外，應(yīng)重視病人病人血小板下降迅速，出血風(fēng)險(xiǎn)高，做好血小板減少的相關(guān)治療，落實(shí)出血的預(yù)防護(hù)理措施；同時(shí)關(guān)注病人及家屬心理，給予人文關(guān)懷，加強(qiáng)護(hù)患溝通。目前越來越多的膿毒癥幸存者能活著離開醫(yī)院，但缺乏出院后的隨訪、康復(fù)指導(dǎo)，病人及家屬缺乏膿毒癥相關(guān)疾病知識(shí)及血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；在未來的工作中可開展膿毒癥病人轉(zhuǎn)出ICU后隨訪工作，提供書面、視頻等多種形式的膿毒癥相關(guān)健康教育，讓病人及家屬重視膿毒癥，同時(shí)警惕血小板減少出血的發(fā)生。