王 晨，張培珍，楊發(fā)明，余俊武

1 北京體育大學(xué)運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京 100084；2 寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波 315100

腦卒中患者的平衡功能障礙是由軀干肌力不足引起的，通常表現(xiàn)為平衡無法維持、坐姿或直立姿勢不對稱，導(dǎo)致在轉(zhuǎn)移和行走時軀干控制能力較差［1-2］。因此，改善腦卒中患者平衡功能障礙的關(guān)鍵是提高其核心穩(wěn)定性。核心肌群分為淺層和深層2 個部分，其中深層核心肌群在維持軀干穩(wěn)定性方面起著重要作用。研究表明，與淺層核心肌群相比，腦卒中患者深層核心肌群的肌力下降更為明顯［3］。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是臨床上應(yīng)用最廣泛的平衡訓(xùn)練方法之一，包括仰臥卷腹、雙橋運動等，這些練習(xí)有利于激活淺層核心肌群，但對深層核心肌群的激活能力有限［4］。在訓(xùn)練過程中，發(fā)現(xiàn)速度快、負荷強度大的向心收縮和離心收縮未能有效激活深層核心肌群。而早期呼吸控制較差的腦卒中患者在屏氣時進行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可能會導(dǎo)致其痙攣加重［5］。因此，找到一種能有效激活深層核心肌群，避免加重淺層核心肌肉痙攣，從而改善腦卒中患者平衡功能的康復(fù)方法至關(guān)重要。

六字訣是一種以呼吸為基礎(chǔ)并結(jié)合動作導(dǎo)引的中國傳統(tǒng)康復(fù)方法，對改善腦卒中和慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的肺通氣功能有一定的效果［6-8］。六字訣通過練習(xí)“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”的同步發(fā)音來調(diào)整呼吸的起伏，并配合緩慢而柔和的吸氣和呼氣運動。這些練習(xí)有效地平衡了內(nèi)臟的能量和功能，對心、肝、脾、肺、腎和三焦起到重要的調(diào)節(jié)作用［9-10］。膈肌、腹橫肌和盆底肌等肌肉既是重要的呼吸肌群，也是維持深層核心穩(wěn)定的重要肌群［11-13］。六字訣訓(xùn)練可能通過激活膈肌、腹橫肌和盆底肌等深層核心肌群，從而達到提高平衡功能的目的。本研究采用六字訣訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期平衡功能障礙患者，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》中有關(guān)腦卒中的診斷標準［14］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

1.1.2 納入標準 ①年齡40～80歲；②病程2周～6 個月［15］，處于腦卒中恢復(fù)期；③坐位平衡分級3 級［16］；④能耐受45 min 以上的體力活動；⑤腦卒中患者至少一側(cè)（健側(cè)或患側(cè)）上肢運動功能Brunnstrom 分級≥4 級［17］；⑥患者同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①存在嚴重意識障礙、失語和偏盲；②患有嚴重心臟、大腦、腎臟疾病和其他急性疾??；③簡易精神量表評分≤23分。

1.1.4 脫落標準 ①治療依從性不高，無法完成全程觀察者；②中途出院或轉(zhuǎn)院者。

1.2 樣本量估算

本研究前期進行了18例預(yù)試驗，選取Berg平衡量表（Berg blance score，BBS）作為主要的觀察指標，其中觀察組總有效率為85%，對照組總有效率為50%。采用G*Power 3.1 軟件進行樣本估算，選擇Z檢驗作為檢驗?zāi)Ｐ停捎秒p側(cè)檢驗，P1＝0.85，P2＝0.5，α＝0.05，Power＝0.81，分配比為1，計算得到樣本數(shù)為56，考慮到試驗過程中可能出現(xiàn)16%的流失率。因此，最終得到樣本數(shù)為63 例，2 組分配比為1∶1，即觀察組32例，對照組31例。

1.3 一般資料

選擇2020年1月—2021年3月在寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院海曙康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診治療的腦卒中恢復(fù)期患者63例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，分別31 例和32 例。2 組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》關(guān)于臨床試驗的倫理相關(guān)要求進行研究設(shè)計，研究方案經(jīng)寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院倫理會審批通過（批準號：2020-002）。

表1 2組一般資料情況比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料情況比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)3 1 3 2性別男2 4 2 4女7 8年齡/歲6 0.6 5±1 2.2 1 6 5.2 5±9.2 1病程/d 7 2.2 6±5 2.8 8 6 1.3 1±4 3.7 7腦卒中類型腦梗死2 4 2 6腦出血7 6偏癱側(cè)左側(cè)1 5 1 7右側(cè)1 6 1 5

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 2 組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。

2.1.1.1 物理治療 物理治療主要包括神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath）、中樞性促進治療技術(shù)（Brunnstrom）、感覺刺激療法（Rood）和本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、牽伸技術(shù)（被動牽伸）、平衡功能訓(xùn)練（坐位1～3 級和立位1～3級平衡功能訓(xùn)練）、步行功能訓(xùn)練（減重步行訓(xùn)練、助行器步行訓(xùn)練、平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練）。

2.1.1.2 作業(yè)治療 作業(yè)治療主要目的是提高腦卒中患者的日常生活能力，主要包括日常生活能力訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、更衣、進食等）、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（推滾筒、磨砂板、雙手撿拾物體等）、上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練、鏡像療法等。

2.1.2 對照組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受核心穩(wěn)定訓(xùn)練，核心穩(wěn)定訓(xùn)練20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法具體如下［18-19］：

2.1.2.1 腹式呼吸訓(xùn)練 在仰臥位上，治療師將手放在患者的腹部，感受腹部的起伏，囑咐患者吸氣時，腹部凸起，呼氣時，腹部下凹。伴隨著有節(jié)奏的呼吸進行加壓或放松（4 min）。

2.1.2.2 橋式運動 在仰臥位上，受試者完成仰臥卷曲、雙橋和單橋運動，以及在瑞士球上的半橋運動（6 min）。

2.1.2.3 核心控制訓(xùn)練 患者端坐位于治療床旁（穩(wěn)定平面），治療師位于患者正前方，雙手控制其兩側(cè)的骨盆，并囑咐患者采用Bobath 握手來帶動軀干完成向前、向后、向左和向右的運動，每個動作保持10 s，訓(xùn)練時間為5 min；患者端坐于瑞士球上（不穩(wěn)定平面），重復(fù)訓(xùn)練上述動作（5 min）。

2.1.3 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受六字訣訓(xùn)練，六字訣訓(xùn)練20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。六字訣訓(xùn)練方法具體如下：

2.1.3.1 六字訣發(fā)音訓(xùn)練 六字訣發(fā)音包括“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”［20］。

（1）噓“噓”是由牙齒協(xié)助的，上下牙齒應(yīng)平行，在牙齒和舌頭之間留有間隙。空氣從縫隙中呼出，嘴唇稍微向后拉。

（2）呵“呵”是由舌頭協(xié)助的，空氣從舌頭和口腔頂部之間呼出。

（3）呼“呼”由喉嚨和圓唇協(xié)助的，然后慢慢地呼出空氣。

（4）呬“呬”是由牙齒輔助的，上下牙齒平行，中間有1 個狹窄的間隙。舌尖輕觸下齒，空氣在齒間呼出。

（5）吹“吹”是由嘴唇輔助的，舌頭和嘴唇向后拉，使上下牙齒平行，然后喉嚨里的空氣通過舌頭的兩側(cè)和伸展的嘴唇之間出來。

（6）嘻“嘻”需要在牙齒的協(xié)助下進行。下牙必須接觸舌尖，嘴唇稍稍向后伸展，空氣通過后牙呼出。

2.1.3.2 六字訣動作訓(xùn)練 為了達到更深、更久的呼吸，每次發(fā)聲都伴隨不同的身體動作訓(xùn)練。每個字音和動作重復(fù)6次。六字訣常規(guī)訓(xùn)練動作如下：

（1）噓字訣 兩手旋腕（小指貼于腹部）沿腹部置于腰間；身體左轉(zhuǎn)，右手緩緩向左伸出（掌心向上，目視掌心），同時口吐“噓”字，復(fù)位。身體右轉(zhuǎn)，左手緩緩向左伸出（掌心向上，目視掌心），同時口吐“噓”字。

（2）呵字訣 雙手向后上微微抬起，雙腿曲蹲，兩手向前下方插（掌心向上），兩手并攏，掌心向上成捧水狀（目視掌心），小臂緩緩抬起，同時緩緩站立。向內(nèi)旋腕抬臂至手背相對時兩手緩緩下插至腹部，雙腿曲蹲，同時吐“呵”字。兩臂向外撐出，旋腕捧手重復(fù)上述動作。

（3）呼字訣 旋腕至掌心向里，兩手內(nèi)收至距腹部約10 cm，同時兩腿站立。兩腿微屈，雙手向外撐出，同時口吐“呼”字，重復(fù)1遍。

（4）呬字訣 兩手下落指尖相對（掌心向上），兩臂緩緩抬起至胸口，肘關(guān)節(jié)下沉，兩手立掌于肩部。肩關(guān)節(jié)向后緊縮擴胸，縮頸仰頭。兩腿緩緩曲蹲，雙手向前推出，同時口吐“呬”字。旋腕至掌心向里，曲臂兩手距胸部約10 cm，肘關(guān)節(jié)下沉，兩手立掌于肩部，重復(fù)上述動作。

（5）吹字訣 松腕，兩臂水平外展向后下落，兩手置于腰部，雙腿微屈，兩手沿腰部髖部大腿外側(cè)滑出后平行抬起（掌心相對），同時口吐“吹”字。雙腿緩緩站起，兩手逐漸放于腹部（手指斜向下，虎口相對）。兩手沿腹部滑至后腰，重復(fù)上述動作。

（6）嘻字訣 兩手下落（掌心相對）到小腹，旋腕成手背相對，兩手緩緩抬起至胸部，同時兩腿緩緩站起，雙手向斜上分開（掌心相對）。曲臂兩手至胸部時，曲蹲下按，同時口吐“嘻”字，兩手外展（手背相對）。兩手合攏（手背相對），重復(fù)以上動作。

腦卒中患者往往無法獨立完成六字訣動作訓(xùn)練。因此，需要在六字訣常規(guī)訓(xùn)練動作的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦卒中患者的肢體功能、軀干控制能力和平衡能力進行改進。如果腦卒中患者患側(cè)的上肢無法獨立完成，則應(yīng)使用健側(cè)協(xié)助患側(cè)完成導(dǎo)引動作。動作要求如下［21-23］：

（1）根據(jù)患者上肢Brunnstrom 運動功能分級進行改進 對于上肢Brunnstrom 功能1～2 級的患者，治療師采用全力協(xié)助的方式，幫助其患側(cè)上肢完成導(dǎo)引動作。對于上肢Brunnstrom 功能3～4 級的患者，治療師對其患側(cè)上肢采取半?yún)f(xié)助，并通過胸骨柄、肩胛下角等控制點完成導(dǎo)引動作。對于上肢Brunnstrom 功能5～6 級的患者，患者采用全主動模式，在治療師的指導(dǎo)下，完成導(dǎo)引動作。

（2）根據(jù)患者的平衡能力進行改進 ①坐位平衡＜1 級，患者在臥位下進行導(dǎo)引動作。②坐位平衡1 級，患者在坐姿中進行導(dǎo)引動作。治療師應(yīng)在患者胸骨柄處系1 條固定帶，以防止軀干前傾，加重異常軀干姿勢。③站立平衡1級，患者在墻壁支撐或站立架的協(xié)助下進行，并完成導(dǎo)引動作。④站立平衡2級，患者在獨立站立位置進行導(dǎo)引動作。

2.2 觀察指標

分別于治療前、治療4 周后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師進行以下項目評估。對評估人員設(shè)盲，由沒有參與研究的治療師完成。

2.2.1 平衡功能 采用BBS 量表評估腦卒中患者的平衡功能。該量表共包括坐站、轉(zhuǎn)移、輔助下站立和無輔助下站立等14個項目，每個項目為0～4分，總分是56分。評分越高表示平衡功能越好［24］。

2.2.2 運動功能 采用簡化的運動功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評估腦卒中患者的運動功能［25］。該量表總分100 分，其中上肢部分66 分、下肢部分34 分。①Ⅰ級：＜50 分，提示嚴重運動功能障礙；②Ⅱ級：50～84 分，提示明顯運動功能障礙；③Ⅲ級：85～95 分，提示中度運動功能障礙；④Ⅳ級：96～99分，提示輕度運動功能障礙。

2.2.3 日常生活活動能力 采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）量表評估患者日常生活活動能力。主要評估修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10 個項目，總分100 分。100 分為生活活動能力正常；≥60 分為基本生活自理；41～59 分為中度生活活動功能障礙；21～40 分為重度生活活動功能障礙；≤20分為生活全依賴［26］。

2.2.4 呼吸效率 通過連續(xù)記錄“a”元音的持續(xù)時間測量患者最長聲時（maximum phonation time，MPT）以反映呼吸效率。要求患者發(fā)“a”音處于最舒適的振幅和音調(diào)水平。在深吸氣后，受試者按照指示重復(fù)“a”音3次，取3次測試中最好的1次［27］。

2.2.5 膈肌功能 采用彩色多普勒超聲診斷儀（Mindray 公司，型號：DC-8）測定膈肌的厚度及其活動度。彩色多普勒超聲診斷儀探針頻率為5～10 MHz。由于右側(cè)膈肌的超聲圖像比左側(cè)清晰，故由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)生對右側(cè)膈肌進行測量。在患者平靜吸氣時和最大呼氣末測量膈肌厚度，計算獲得膈肌厚度分數(shù)（diaphragm thickness fraction，DTF）［28-29］。

為了測量膈肌運動，在患者平靜呼氣時和最大呼氣末，將卡尺放在基線或膈肌回聲線的頂部。在凍結(jié)的圖像中測量上述2 條線之間的距離。計算3個不同周期的平均值進行統(tǒng)計分析［30-31］。見圖1。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后BBS、MBI和FMA評分比較

與治療前比較，2 組治療后BBS、MBI 和FMA 評分均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療前后BBS評分、MBI評分明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而FMA 評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組治療前后BBS、MBI和FMA評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of BBS，MBI and FMA scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后BBS、MBI和FMA評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of BBS，MBI and FMA scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)3 1 3 2時間治療前治療后治療前治療后B B S評分3 3.3 9±6.1 5 3 9.5 5±5.8 5 1）3 1.5 3±5.9 9 4 4.1 3±6.1 2 1）2）M B I評分6 5.8 1±1 2.0 5 7 0.0 0±1 1.5 5 1）6 0.9 4±1 0.2 7 7 6.0 9±9.4 0 1）2）F M A評分6 0.1 6±2 3.9 0 6 5.5 2±2 3.5 0 1）5 6.4 1±2 6.0 2 6 1.7 8±2 4.3 9 1）

3.2 2組治療前后MPT比較

與治療前比較，2組治療后MPT 明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后MPT 明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后MPT比較（±s） sTable 3 Comparison of MPT between two groups before and after treatment（±s） s

表3 2組治療前后MPT比較（±s） sTable 3 Comparison of MPT between two groups before and after treatment（±s） s

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)3 1 3 2治療前7.2 7±2.3 0 7.4 6±2.8 1治療后9.0 8±2.7 2 1）9.9 4±2.6 5 1）2）

3.3 2組治療前后膈肌厚度及移動度比較

與治療前比較，2 組治療后平靜吸氣時、最大呼氣末膈肌厚度和移動度均明顯提高（P＜0.05），DTF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組治療后平靜吸氣時和最大呼氣末膈肌移動度均顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后DTF、平靜吸氣時和最大呼氣末膈肌厚度均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組治療前后膈肌厚度、DTF和膈肌移動度比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 4 Comparison of diaphragm thickness，DTF and diaphragm mobility between two groups before and after treatment［（±s）/M（P25，P75）］

表4 2組治療前后膈肌厚度、DTF和膈肌移動度比較［（±s）/M（P25，P75）］Table 4 Comparison of diaphragm thickness，DTF and diaphragm mobility between two groups before and after treatment［（±s）/M（P25，P75）］

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數(shù)3 1 3 2時間治療前治療后治療前治療后膈肌厚度/c m平靜吸氣時0.2 1±0.0 1 5 0.2 1±0.0 1 8 1）0.2 1±0.0 1 7 0.2 0±0.0 1 6 1）最大呼氣末0.3 7（0.3 7，0.3 8）0.3 7±0.0 2 1）0.3 6（0.3 4，0.3 8）0.3 7±0.0 2 1）D T F/%0.7 3±0.1 2 0.7 7±0.1 7 0.7 1±0.1 8 0.7 7±0.1 9膈肌移動度/c m平靜吸氣時1.3 2±0.5 0 1.6 9±0.6 3 1）1.3 6±0.5 7 2.1 5±0.7 2 1）2）最大呼氣末5.9 5±1.1 8 6.2 6±1.2 3 1）5.3 5±1.5 1 6.2 5±1.1 1 1）2）

4 討 論

4.1 六字訣訓(xùn)練可提高腦卒中恢復(fù)期患者的平衡能力和日常生活活動能力

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后BBS、FMA 和MBI 評分均明顯提高；與對照組比較，觀察組患者BBS和MBI評分均明顯更高。這提示六字訣訓(xùn)練能有效提高腦卒中患者的平衡功能和日常生活活動能力。這可能與以下因素有關(guān)：①對照組中核心穩(wěn)定訓(xùn)練通過快速而劇烈的運動可能更有效地激活淺層核心肌，但對深層核心肌的激活效果有限，且容易加劇痙攣，造成運動模式固化［32］，平衡功能改善效果有限。這可能與對照組患者在訓(xùn)練過程中因呼氣控制較差、核心控制不足有關(guān)。②與傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練相比，六字訣訓(xùn)練輕柔、均勻、慢長的呼吸發(fā)音更有利于深層核心肌的激活［33］。在訓(xùn)練前讓患者學(xué)會正確的呼吸模式，能進一步提高六字訣的訓(xùn)練效果，對于提高腦卒中患者的平衡功能具有重要作用。這與本團隊前期研究結(jié)果一致［21-22］。③六字訣訓(xùn)練每次發(fā)聲都伴隨不同的身體動作，在強調(diào)呼吸和發(fā)聲的同時，伴隨著下肢膝關(guān)節(jié)的屈膝、伸展，上肢的內(nèi)收、外展等動作，以及身體重心的上下移動和軀干的旋轉(zhuǎn)，使得腦卒中患者的立位動態(tài)平衡能力得到進一步提高［21-22］。腦卒中患者平衡功能改善后，其日常生活質(zhì)量也會得到明顯改善。與對照組比較，觀察組治療后FMA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)需要較長時間，而本研究干預(yù)時間較短，其上肢運動功能恢復(fù)尚未顯現(xiàn)出來。

4.2 六字訣訓(xùn)練可改善腦卒中恢復(fù)期患者的呼吸能力

MPT 是在發(fā)聲過程中反映呼吸效率的客觀指標［33］，能準確地反映呼吸時的最大呼氣量［34］，本研究采用MPT 間接評估腦卒中患者的呼吸能力。本研究結(jié)果顯示，2 組MPT 均明顯低于健康成年人MPT 標準（12～15 s），這提示腦卒中患者的呼吸能力普遍減弱。與治療前比較，2 組治療后MPT 均明顯提高；與對照組比較，觀察組MPT 明顯更高。這提示六字訣訓(xùn)練能有效提高腦卒中恢復(fù)期患者的呼吸能力。這與前期臨床研究顯示六字訣訓(xùn)練可以有效改善腦卒中患者的最大吸氣和呼氣壓力的結(jié)果一致［35］。這可能與以下因素有關(guān)：①呼吸系統(tǒng)和發(fā)聲系統(tǒng)是一個自然耦合的過程，兩者同步訓(xùn)練更有利于完成平穩(wěn)柔和的呼吸。六字訣訓(xùn)練過程中是以放松、緩慢和溫和的方式進行，能保持均勻和長時間的呼吸和發(fā)音，低負荷、慢頻率的向心/離心收縮可以有效激活膈肌、腹橫肌和盆底肌肌力，從而提高腦卒中恢復(fù)期患者的呼吸控制能力［8，22，36］。②腦卒中患者往往出現(xiàn)呼氣功能下降，而六字訣訓(xùn)練強調(diào)在呼氣能力訓(xùn)練時使用腹式呼吸，而腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，改善呼氣功能［36-37］。

4.3 六字訣訓(xùn)練可提高腦卒中恢復(fù)期患者的膈肌功能

既往研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期患者的膈肌功能也會受損，其中約40%腦卒中患者膈肌移動度降低［38］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組在平靜吸氣時和最大呼氣末的膈肌移動度明顯更大。這表明六字訣訓(xùn)練能有效增加腦卒中患者的膈肌移動度，改善其膈肌功能。這可能與以下因素有關(guān)：①六字訣訓(xùn)練通過反復(fù)的吸氣和呼氣訓(xùn)練，使得橫隔膜在吸氣時收縮和向下方移動，在呼氣時舒張和向上方移動，增加了膈肌的運動范圍［13］。②六字訣中的“呼”字訣運動引起了腹腔較大的擴張和收縮運動；“呬”和“嘻”字訣運動通過上肢的大幅度運動，使得胸腔和腹腔更有效地擴張，更有利于呼氣時的氣流通過，增加了橫膈肌的運動。這與研究顯示六字訣訓(xùn)練可提高腦卒中恢復(fù)期患者的膈肌移動度的結(jié)果一致［21-22，33］。但本研究結(jié)果顯示，六字訣和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后，腦卒中患者膈肌厚度無明顯改善。這與前期臨床研究顯示2～4 周六字訣訓(xùn)練和核心穩(wěn)定訓(xùn)練可改善腦卒中患者膈肌厚度的研究結(jié)果不一致［39］。這可能與本研究的干預(yù)時間較短有一定的關(guān)系。

5 小 結(jié)

六字訣訓(xùn)練能改善腦卒中恢復(fù)期患者的平衡功能、日常生活活動能力、呼吸能力和膈肌功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在干預(yù)時間較短、樣本量小、未進行隨訪等不足之處，下一步研究將開展大樣本臨床隨機對照研究，延長干預(yù)時間，加強出院后隨訪，為六字訣訓(xùn)練干預(yù)腦卒中恢復(fù)期患者提供進一步的臨床依據(jù)。