谷金玉，李凱明，張 清，李玲慧，白子興，王尚全*

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱(chēng)膝骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)炎，是指關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞、丟失，同時(shí)伴鄰近關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生等改變［1］。研究發(fā)現(xiàn)，KOA 多由于關(guān)節(jié)應(yīng)力性外傷、過(guò)度勞累以及關(guān)節(jié)自身病變等因素引起，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限等為主要癥狀，嚴(yán)重降低了患者的日常生活質(zhì)量［2］。臨床治療KOA 一般有保守和手術(shù)兩種方式。其中保守治療多為藥物、理療、按摩、針灸、康復(fù)療法等，雖然有一定的療效，但治療周期較長(zhǎng)，部分效果欠佳。手術(shù)治療多以關(guān)節(jié)置換為主，主要針對(duì)關(guān)節(jié)后期病變程度比較嚴(yán)重者，治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用較高［3］。因此，如何有效治療KOA 已成為當(dāng)前臨床治療所面臨的首要問(wèn)題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波療法在治療頸肩腰腿痛方面具有無(wú)創(chuàng)、時(shí)間短、起效快、并發(fā)癥較少等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床患者滿(mǎn)意度較高［4］。本研究收集體外沖擊波治療KOA隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCTs）的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta 分析方法評(píng)價(jià)其臨床有效性和安全性，以期為臨床治療KOA 提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的所有關(guān)于體外沖擊波治療KOA的RCTs，文獻(xiàn)檢索時(shí)間均為從建庫(kù)到2020 年10 月。中文檢索詞：“體外沖擊波”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)炎”“膝痹”等，英文檢索詞：“extracorporeal shock wave”“knee osteoarthritis”“osteoarthritis”“KOA”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：RCTs，語(yǔ)種不限。②研究對(duì)象：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》有關(guān)KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用針灸、推拿、針刀、康復(fù)療法及常規(guī)西醫(yī)治療等；觀察組采用單獨(dú)體外沖擊波療法或在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用體外沖擊波治療。④結(jié)局指標(biāo)：總體有效率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Lequesne 指數(shù)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)存在明顯偏差；③相關(guān)資料不完整；④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，按納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)初篩文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則請(qǐng)第三方協(xié)助解決，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，確定最終是否納入。提取最終的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)信息主要包括：題目、作者、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、分組方式、病例數(shù)、觀察指標(biāo)、有無(wú)脫落等項(xiàng)目。根據(jù)最終納入文獻(xiàn)提取出的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，分別計(jì)算各結(jié)局指標(biāo)治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)與治療前評(píng)分的差值。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、是否描述失訪和采用意向性分析等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究中二分類(lèi)變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)單位及測(cè)量方法相同的計(jì)量資料采用均數(shù)差值（mean difference，MD），測(cè)量方式不同或者單位不一致的計(jì)量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示；同時(shí)給出95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，若I2＜50%，P＞0.1 表明各研究之間具有同質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%，P＜0.1 表明各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果各研究存在異質(zhì)性，則進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，以確定異質(zhì)性的來(lái)源。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到文獻(xiàn)754篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、查看題目摘要初篩和閱讀全文，最終確定納入13 項(xiàng)RCTs［6-18］。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征

納入的13 項(xiàng)RCTs［6-18］均為中文文獻(xiàn)，共納入患者1 132 例，其中觀察組577 例，對(duì)照組555 例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The basic characteristics of the included studies

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Methodological quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總體有效率 3 項(xiàng)RCTs［9，11-12］報(bào)道了2 組治療后的總體有效率，共納入308例患者，其中觀察組156例、對(duì)照組152例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組治療總體有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.13，95%CI（1.05，1.22），P＝0.000 8］。見(jiàn)圖3。

圖3 2組總體有效率比較Figure 3 Comparison of overall effeciency between two groups

2.4.2 Lequesne 評(píng)分 4 項(xiàng)RCTs［6，8，14，17］報(bào)道了2 組患者治療后的Lequesne 評(píng)分，共納入360例患者，其中觀察組179 例，對(duì)照組181 例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＝0.54，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組治療后Lequesne 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝0.68，95%C（I0.47，0.90），P＜0.000 01］。見(jiàn)圖4。

圖4 2組Lequesne評(píng)分比較Figure 4 Comparison of Lequesne score between two groups

2.4.3 VAS 評(píng)分 共10 項(xiàng)RCTs［6-11，14-17］報(bào)道了治療后VAS 評(píng)分，各研究組間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.12，95%CI（0.78，1.45），P＜0.000 01］。根據(jù)不同的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，7 項(xiàng)RCTs［7，9-11，14-16］報(bào)道了治療1 個(gè)月后VAS評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療1個(gè)月后VAS評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.02，95%CI（0.50，1.54），P＝0.000 1］。4項(xiàng)RCTs［8-10，17］報(bào)道了治療2 個(gè)月后的VAS 評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療2個(gè)月后VAS評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.69，95%CI（1.16，2.22），P＜0.000 01］。5 項(xiàng)RCTs［6，10-11，14-15］報(bào)道了3個(gè)月后的VAS評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療3 個(gè)月后VAS 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.08，95%CI（0.89，1.27），P＜0.000 01］。見(jiàn)圖5。

圖5 2組VAS評(píng)分比較Figure 5 Comparison of VAS score between two groups

2.4.4 WOMAC評(píng)分量表 共8項(xiàng)RCTs［6，8，10，13-15，17-18］報(bào)道了治療后WOMAC 評(píng)分，各研究組間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組WOMAC 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.40，95%CI（1.10，1.69），P＜0.000 01］。根據(jù)不同的評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，2 項(xiàng)RCTs［13，15］報(bào)道了治療后0.5 個(gè)月WOMAC 評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療0.5 個(gè)月后WOMAC 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.48，95%CI（0.58，2.39），P＝0.001］。5項(xiàng)RCTs［10，13-15，18］報(bào)道了治療1個(gè)月后WOMAC 評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療1 個(gè)月后WOMAC 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.40，95%CI（0.78，2.01），P＜0.000 01］。3 篇項(xiàng)RCTs［8，10，17］報(bào)道了治療2 個(gè)月后WOMAC 評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療后2 個(gè)月后WOMAC 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.33，95%CI（1.01，1.64），P＜0.000 01］。4項(xiàng)RCTs［6，10，14-15］報(bào)道了治療3個(gè)月后的WOMAC 評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療3 個(gè)月后WOMAC 評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.41，95%CI（0.75，2.06），P＜0.000 1］。見(jiàn)圖6。

圖6 2組WOMAC評(píng)分比較Figure 6 Comparison of WOMAC score between two groups

2.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 3項(xiàng)RCTs［6-7，16］比較了2組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，共納入222 例患者，其中觀察組114 例，對(duì)照組108 例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＝0.62，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.42，95%CI（0.13，1.33），P＝0.14］。見(jiàn)圖7。

圖7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Figure 7 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups

3 討 論

KOA 是最為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病類(lèi)型之一，該病的發(fā)生與患者的年齡、性別、體質(zhì)量、環(huán)境以及內(nèi)分泌等因素密切相關(guān)。作為一種慢性、進(jìn)行性筋骨疾病，傳統(tǒng)保守治療的效果往往不夠理想，并不能從根本上解決膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成、降解紊亂以及全身或局部炎性反應(yīng)。體外沖擊波作為一種特殊的治療聲波，通過(guò)產(chǎn)生巨大的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，可迅速穿透軟組織（肌肉、筋膜、韌帶等）直達(dá)病灶，因其操作簡(jiǎn)便，患者接受程度高，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，尤其是在緩解慢性疼痛類(lèi)疾病及松解粘連的肌肉組織等方面臨床療效較好，且安全性較高。臨床研究結(jié)果表明，沖擊波在治療OA、骨折遲緩愈合、股骨頭壞死、軟組織損傷等骨傷科疾病方面療效顯著［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總體有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組治療1、2、3 個(gè)月后VAS、WOMAC 評(píng)分下降幅度明顯高于對(duì)照組，這提示沖擊波療法可以有效減輕KOA 患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。此外，研究結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示，應(yīng)用沖擊波療法治療KOA 安全性較好。這可能與以下原因有關(guān)：①?zèng)_擊波治療可以起到松解粘連組織的作用，尤其是對(duì)骨骼肌肉疾病，可刺激局部神經(jīng)末梢，降低P 物質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；②沖擊波可以抑制局部組織內(nèi)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，釋放大量生長(zhǎng)因子，促進(jìn)干細(xì)胞的增殖和活性，提高軟骨代謝水平，最終達(dá)到組織修復(fù)的目的；③通過(guò)不同的應(yīng)力作用，可改變病灶周?chē)奈h(huán)境，促進(jìn)局部生成新的血管，改善血液循環(huán)，加速損傷組織的代謝水平，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，在一定程度上抑制免疫炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體愈合等作用［20］。這與研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波可以有效降低KOA 患者VAS、Lequesne指數(shù)、WOMAC評(píng)分，同時(shí)降低KOA患者血清、關(guān)節(jié)液中趨化素［8］，關(guān)節(jié)液中IL-1、NO及TNF-α等炎癥因子水平的結(jié)果一致［14］。值得注意的是，在臨床應(yīng)用沖擊波治療KOA 的過(guò)程中，應(yīng)注意嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，掌握正確的操作方法，避免出現(xiàn)局部組織皮下淤血及加重患者內(nèi)科病情等。

4 小 結(jié)

體外沖擊波療法可以有效緩解KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，臨床療效顯著，且安全性好，值得臨床推廣。但本研究由于納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，且多數(shù)文獻(xiàn)未明確提及盲法及部分文獻(xiàn)存在失訪等問(wèn)題，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，其結(jié)果可能存在偏倚。下一步研究需嚴(yán)格遵循CONSORT 標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCT 研究，以期為沖擊波療法治療KOA提供更可靠的循證依據(jù)。