黃博威,陳 斌,陳音竹,趙瀅蓉,趙紅佳
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建福州 350004
頸 型 頸 椎 ?。╪eck type cervical spondylosis,NTCS)是指頸椎退行性改變致使頸椎生理曲度改變、椎體不穩(wěn)、骨質(zhì)增生等脊椎退行性疾?。?],主要表現(xiàn)為肩頸部酸痛不適、上肢活動(dòng)不利、頭暈等一系列癥狀。研究顯示,我國(guó)頸椎病患病率為12.25%~15.97%[2],隨著現(xiàn)代生活、工作方式的改變,頸型頸椎病的發(fā)病率逐年遞增,頸型頸椎病的終生發(fā)病率可達(dá)71%[3],且發(fā)病年齡不斷趨于年輕化。這不僅給患者帶來(lái)極大痛苦,也對(duì)患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,頸型頸椎病的治療和預(yù)防已成為當(dāng)今社會(huì)亟待解決的健康問(wèn)題。
針刀和針刺作為臨床上常見(jiàn)的中醫(yī)特色療法被廣泛運(yùn)用于各類頸椎病的治療中,且大量臨床試驗(yàn)證實(shí)此類療法療效顯著。但目前尚無(wú)對(duì)比這兩種療法治療頸型頸椎病療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此,本研究通過(guò)Meta 分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀對(duì)比針刺治療頸型頸椎病的有效性與安全性,并結(jié)合試驗(yàn)序貫分析(trial sequential analysis,TSA)檢驗(yàn)Meta 分析結(jié)果的客觀性。
計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、PubMed、The Cochrane Library,檢索有關(guān)針刀和針刺治療頸型頸椎病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs),檢索時(shí)間限定從建庫(kù)至2021年6月30日。采取自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞:“針刀”“小針刀”“針刺”“針灸”“頸型頸椎病”。英文檢索詞:“cervical cervical spondylosis”“cervical spondylosis”“neck type cervical spondylosis”“needle knife”“needle scalpel”“acupotomy”“acupuncture”等。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:RCTs,語(yǔ)種不限。②研究對(duì)象:具有明確的頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),患者年齡、性別、病例來(lái)源等不限。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組以針刀療法為主,對(duì)照組以針刺療法為主,穴位、手法、療程等不限。④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率和痊愈率;次要結(jié)局指標(biāo)為治療后的頸部疼痛程度評(píng)分,包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、數(shù)字疼痛評(píng)分(numerical pain rating scale,NPRS);安全性指標(biāo)為不良事件的發(fā)生率。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)資料不全或數(shù)據(jù)有問(wèn)題的資料;③文獻(xiàn)所提供的信息不足,無(wú)法納入分析或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。
由2位研究員分別根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,首先閱讀文章標(biāo)題與摘要,符合標(biāo)準(zhǔn)的則下載閱讀全文,如果有意見(jiàn)不同,請(qǐng)第3名評(píng)價(jià)員參與討論解決分歧。資料獲取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。對(duì)于數(shù)據(jù)不全的研究與原文作者取得聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。
由2 位研究員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià),文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[4]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚等方面。
采用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對(duì)納入研究首先進(jìn)行異質(zhì)性判斷,若納入研究間有同質(zhì)性(P≥0.1,I2≤50%),則使用固定效應(yīng)模型;若研究間異質(zhì)性明顯(P<0.1,I2>50%),則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料選擇比值比(odds ratio,OR)為合并統(tǒng)計(jì)量,計(jì)量資料分析選擇均數(shù)差值(mean different,MD)計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥10 篇?jiǎng)t采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。最后應(yīng)用TSA V 0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析檢驗(yàn)研究結(jié)果的客觀性。
納入10 項(xiàng)RCTs[5-14],共750 例患者,其中對(duì)照組376例、試驗(yàn)組374例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening
納入研究基本特征見(jiàn)表1。
表1 納入研究的基本特征(±s)Table 1 General characteristics of included studies(±s)
表1 納入研究的基本特征(±s)Table 1 General characteristics of included studies(±s)
注:①總有效率;②痊愈率;③VAS評(píng)分;④NPRS評(píng)分。Note:①total effective rate;②recovery rate;③VAS scores;④NPRS scores.
納入研究曹麗等2014[5]王延武等2016[6]申韜等2020[7]石琳2019[8]苗潤(rùn)2018[9]覃海濱等2012[10]許鐵賓等2017[11]鐘自輝2016[12]闞麗麗2014[13]項(xiàng)小林等2016[14]例數(shù)試驗(yàn)組30 30 30 30 32 30 30 32 30 100對(duì)照組30 30 30 30 34 30 30 32 30 100年齡/歲試驗(yàn)組32.00~75.00 48.50±2.38 38.50±10.00 55.10±7.60 18.00~45.00 50.10±6.12 48.10±5.15 35.00~64.00 33.40±8.10 60.50±5.40對(duì)照組26.00~69.00 47.85±2.65 39.00±8.80 54.20±8.50 18.00~50.00 52.23±6.78 49.23±6.78 47.00±5.70 35.10±6.10 64.30±6.60干預(yù)措施試驗(yàn)組針刀針刀針刀針刀針刀針刀針刀針刀+刺絡(luò)針刀針刀對(duì)照組針刺+拔罐針刺針刺針刺針刺針刺針刺針灸+藥物針刺針刺結(jié)局指標(biāo)①②③①②④①②①②③①②①②③①②④①②①②③①②③
納入的10 項(xiàng)RCTs 均提及了隨機(jī)分組,其中2 項(xiàng)研究[6-7]采用隨機(jī)數(shù)字表法,1 項(xiàng)研究[13]采用SPSS 軟件完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法,為低風(fēng)險(xiǎn);1 項(xiàng)研究[8]采用了住院號(hào)隨機(jī)分組,2項(xiàng)研究[11,14]根據(jù)就診順序進(jìn)行隨機(jī)分組,為高風(fēng)險(xiǎn);4 項(xiàng)研究[5,9-10,12]未詳細(xì)描述隨機(jī)方法,為不清楚。10 項(xiàng)研究中有1 項(xiàng)[13]提到采用分配隱藏和結(jié)果評(píng)估盲法。由于本研究為有創(chuàng)操作,在研究者盲法實(shí)施上存在難度,所有研究均未提及研究者盲法。所有納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道結(jié)果,且尚不清楚是否存在其他偏倚情況。見(jiàn)圖2。
圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Methodological quality evaluation in the included studies
2.4.1 總有效率 共有10項(xiàng)研究[5-14]以總有效率作為結(jié)局指標(biāo),共納入750例患者,其中試驗(yàn)組374例、對(duì)照組376 例。納入的各研究間具有同質(zhì)性(P=0.85,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組總有效率高于針刺組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.01,95%CI(2.57,6.25),P<0.001]。見(jiàn)圖3。
圖3 2組總有效率比較Figure 3 Comparison of total effective rate between two groups
2.4.2 痊愈率 共10項(xiàng)研究[5-14]以痊愈率作為結(jié)局指標(biāo),共納入750 例患者,其中試驗(yàn)組374 例,對(duì)照組376 例。納入的各研究間具有同質(zhì)性(P=0.38,I2=7%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組痊愈率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.64,95%CI(1.92,3.64),P<0.001]。見(jiàn)圖4。
圖4 2組痊愈率比較Figure 4 Comparison of recovery rate between two groups
2.4.3 VAS 評(píng)分 共5 項(xiàng)研究[5,8,10,13-14]以痊愈率作為結(jié)局指標(biāo),共納入440例患者,其中試驗(yàn)組220例,對(duì)照組220 例。納入的各研究間具有異質(zhì)性(P<0.001,I2=95%),考慮納入文獻(xiàn)數(shù)量較少所致,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示:與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組患者VAS 評(píng)分更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.15,95%CI(-2.03,-0.28),P=0.009],表明針刀改善頸型頸椎病患者疼痛VAS 評(píng)分的效果比針刺更強(qiáng)。見(jiàn)圖5。
圖5 2組VAS評(píng)分比較Figure 5 Comparison of VAS score between two groups
2.4.4 NPRS 評(píng)分 共2 項(xiàng)研究[6,11]以NPRS 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo),共納入120 例患者,其中試驗(yàn)組60 例、對(duì)照組60 例。納入的各研究間具有異質(zhì)性(P<0.02,I2=82%),考慮納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示:與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組NPRS評(píng)分明顯更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.22,95%CI(-3.71,-2.73),P<0.001],表明針刀改善頸型頸椎病患者疼痛NPRS 評(píng)分的效果比針刺更強(qiáng)。見(jiàn)圖6。
圖6 2組NPRS評(píng)分比較Figure 6 Comparison of NPRS score between two groups
本研究納入10 項(xiàng)研究[5-14],以總有效率作為效應(yīng)指標(biāo),以O(shè)R值為橫坐標(biāo),logOR值為縱坐標(biāo),進(jìn)行倒漏斗圖分析,圖形左右較為不對(duì)稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。將納入的10項(xiàng)研究逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果未出現(xiàn)本質(zhì)性改變,說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。
圖7 納入研究總有效率倒漏斗圖分析Figure 7 Funnel plot analysis of clinical effective rate in included studies
對(duì)結(jié)局指標(biāo)臨床有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析,設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤概率為α=0.05、Ⅱ類錯(cuò)誤概率(β=0.2),樣本量為期望信息值(required information size,RIS)。結(jié)果顯示,第4 個(gè)研究納入樣本量已超過(guò)傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值,并且于第5 個(gè)研究后穿過(guò)RIS(RIS=248)。這表明納入的總樣本量已達(dá)Meta 分析所需樣本量,可推測(cè)類似的臨床試驗(yàn)已達(dá)到理想數(shù)量。見(jiàn)圖8。
圖8 總有效率的試驗(yàn)序貫分析Figure 8 Trial sequence analysis of clinical effective rate
2 項(xiàng)研究報(bào)道了相關(guān)不良反應(yīng)[5,12],其中針刀組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.53%(2/374),針刺組為0%(0/376),不良反應(yīng)均為輕度暈針?lè)磻?yīng),經(jīng)短暫休息后癥狀緩解??紤]到2項(xiàng)研究發(fā)生的不良反應(yīng)類型及程度均存在差異,故未進(jìn)行Meta 分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn),2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病,是一種臨床常見(jiàn)的早期頸椎病類型,多表現(xiàn)為肩頸部和枕部壓痛伴活動(dòng)受限等,早期治療是預(yù)防頸型頸椎病進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。頸型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“痹癥”“項(xiàng)痹”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇,其發(fā)生、發(fā)展與肝腎功能密切相關(guān)。臨床上治療頸型頸椎病主要以保守療法為主,多采取口服非甾體類消炎藥或外用止痛貼膏,配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療,但存在遠(yuǎn)期療效不佳、癥狀易反復(fù)發(fā)作等不足[8]。而針刀治療本病具有療效高、療程短、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn),在臨床上被廣泛運(yùn)用[7,15]。針刀是將針灸針的“針身”和手術(shù)刀的“刀頭”進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,是中醫(yī)針刺療法和骨傷理論結(jié)合的產(chǎn)物,具有“刀切經(jīng)筋,松筋利節(jié)”的作用[16],加之配合經(jīng)絡(luò)穴位的特殊性,使得針刀在對(duì)筋膜、肌肉、韌帶的粘連進(jìn)行剝離與疏通的同時(shí),兼以通督暢絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血,以改善頸型頸椎病活動(dòng)受限癥狀,促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。
本研究結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組臨床有效率和痊愈率更高,VAS 評(píng)分和NPRS 評(píng)分更低,且累計(jì)的病例數(shù)達(dá)到期望信息量。這表明,針刀療法在治療頸型頸椎病具有更好的療效。這可能與以下因素有關(guān):①針刀療法對(duì)局部軟組織進(jìn)行松解,可剝離攣縮與粘連組織,使其恢復(fù)正常的應(yīng)力與功能,解除或緩解對(duì)頸部神經(jīng)、血管的壓迫和刺激,通過(guò)對(duì)點(diǎn)的松解作用,使整個(gè)頸椎生物力平衡得到恢復(fù)[17],而單用針刺治療難以實(shí)現(xiàn)。②針刀療法能夠減少頸肌細(xì)胞凋亡,加快組織炎癥消退,減緩?fù)俗冏甸g盤產(chǎn)生的致痛物質(zhì),促進(jìn)損傷的肌纖維修復(fù),降低椎間盤的退變速度等有關(guān)[18-19]。此外,本研究結(jié)果表明,2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不良反應(yīng)以暈針和輕微血腫為主,經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解,因此治療安全性較好。
本研究也存在一些不足之處,如文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低,降低了本研究結(jié)論的可靠性,考慮原因如下:①所有研究為小樣本、單中心隨機(jī)對(duì)照研究,同時(shí)未描述樣本量估算方法;②部分研究未明確隨機(jī)分組方法;③各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;④納入研究未報(bào)道脫落與隨訪情況;⑤大多數(shù)研究未使用盲法及分配隱藏。下一步研究仍需開(kāi)展大樣本、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證針刀治療頸型頸椎病的臨床療效,并加強(qiáng)出院后隨訪,為針刀治療頸型頸椎病患者提供更科學(xué)的循證依據(jù)。