黃博威，陳 斌，陳音竹，趙瀅蓉，趙紅佳

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

頸 型 頸 椎 ?。╪eck type cervical spondylosis，NTCS）是指頸椎退行性改變致使頸椎生理曲度改變、椎體不穩(wěn)、骨質(zhì)增生等脊椎退行性疾病［1］，主要表現(xiàn)為肩頸部酸痛不適、上肢活動(dòng)不利、頭暈等一系列癥狀。研究顯示，我國(guó)頸椎病患病率為12.25%～15.97%［2］，隨著現(xiàn)代生活、工作方式的改變，頸型頸椎病的發(fā)病率逐年遞增，頸型頸椎病的終生發(fā)病率可達(dá)71%［3］，且發(fā)病年齡不斷趨于年輕化。這不僅給患者帶來(lái)極大痛苦，也對(duì)患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，頸型頸椎病的治療和預(yù)防已成為當(dāng)今社會(huì)亟待解決的健康問(wèn)題。

針刀和針刺作為臨床上常見(jiàn)的中醫(yī)特色療法被廣泛運(yùn)用于各類(lèi)頸椎病的治療中，且大量臨床試驗(yàn)證實(shí)此類(lèi)療法療效顯著。但目前尚無(wú)對(duì)比這兩種療法治療頸型頸椎病療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)Meta 分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀對(duì)比針刺治療頸型頸椎病的有效性與安全性，并結(jié)合試驗(yàn)序貫分析（trial sequential analysis，TSA）檢驗(yàn)Meta 分析結(jié)果的客觀性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、PubMed、The Cochrane Library，檢索有關(guān)針刀和針刺治療頸型頸椎病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），檢索時(shí)間限定從建庫(kù)至2021年6月30日。采取自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞：“針刀”“小針刀”“針刺”“針灸”“頸型頸椎病”。英文檢索詞：“cervical cervical spondylosis”“cervical spondylosis”“neck type cervical spondylosis”“needle knife”“needle scalpel”“acupotomy”“acupuncture”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：RCTs，語(yǔ)種不限。②研究對(duì)象：具有明確的頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡、性別、病例來(lái)源等不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以針刀療法為主，對(duì)照組以針刺療法為主，穴位、手法、療程等不限。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率和痊愈率；次要結(jié)局指標(biāo)為治療后的頸部疼痛程度評(píng)分，包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字疼痛評(píng)分（numerical pain rating scale，NPRS）；安全性指標(biāo)為不良事件的發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)資料不全或數(shù)據(jù)有問(wèn)題的資料；③文獻(xiàn)所提供的信息不足，無(wú)法納入分析或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位研究員分別根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先閱讀文章標(biāo)題與摘要，符合標(biāo)準(zhǔn)的則下載閱讀全文，如果有意見(jiàn)不同，請(qǐng)第3名評(píng)價(jià)員參與討論解決分歧。資料獲取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。對(duì)于數(shù)據(jù)不全的研究與原文作者取得聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 位研究員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［4］進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)納入研究首先進(jìn)行異質(zhì)性判斷，若納入研究間有同質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），則使用固定效應(yīng)模型；若研究間異質(zhì)性明顯（P＜0.1，I2＞50%），則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料選擇比值比（odds ratio，OR）為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料分析選擇均數(shù)差值（mean different，MD）計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥10 篇?jiǎng)t采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α＝0.05。最后應(yīng)用TSA V 0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析檢驗(yàn)研究結(jié)果的客觀性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

納入10 項(xiàng)RCTs［5-14］，共750 例患者，其中對(duì)照組376例、試驗(yàn)組374例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征

納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征（±s）Table 1 General characteristics of included studies（±s）

表1 納入研究的基本特征（±s）Table 1 General characteristics of included studies（±s）

注：①總有效率；②痊愈率；③VAS評(píng)分；④NPRS評(píng)分。Note:①total effective rate;②recovery rate;③VAS scores;④NPRS scores.

納入研究曹麗等2014［5］王延武等2016［6］申韜等2020［7］石琳2019［8］苗潤(rùn)2018［9］覃海濱等2012［10］許鐵賓等2017［11］鐘自輝2016［12］闞麗麗2014［13］項(xiàng)小林等2016［14］例數(shù)試驗(yàn)組30 30 30 30 32 30 30 32 30 100對(duì)照組30 30 30 30 34 30 30 32 30 100年齡/歲試驗(yàn)組32.00～75.00 48.50±2.38 38.50±10.00 55.10±7.60 18.00～45.00 50.10±6.12 48.10±5.15 35.00～64.00 33.40±8.10 60.50±5.40對(duì)照組26.00～69.00 47.85±2.65 39.00±8.80 54.20±8.50 18.00～50.00 52.23±6.78 49.23±6.78 47.00±5.70 35.10±6.10 64.30±6.60干預(yù)措施試驗(yàn)組針刀針刀針刀針刀針刀針刀針刀針刀+刺絡(luò)針刀針刀對(duì)照組針刺+拔罐針刺針刺針刺針刺針刺針刺針灸+藥物針刺針刺結(jié)局指標(biāo)①②③①②④①②①②③①②①②③①②④①②①②③①②③

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10 項(xiàng)RCTs 均提及了隨機(jī)分組，其中2 項(xiàng)研究［6-7］采用隨機(jī)數(shù)字表法，1 項(xiàng)研究［13］采用SPSS 軟件完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法，為低風(fēng)險(xiǎn)；1 項(xiàng)研究［8］采用了住院號(hào)隨機(jī)分組，2項(xiàng)研究［11，14］根據(jù)就診順序進(jìn)行隨機(jī)分組，為高風(fēng)險(xiǎn)；4 項(xiàng)研究［5，9-10，12］未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，為不清楚。10 項(xiàng)研究中有1 項(xiàng)［13］提到采用分配隱藏和結(jié)果評(píng)估盲法。由于本研究為有創(chuàng)操作，在研究者盲法實(shí)施上存在難度，所有研究均未提及研究者盲法。所有納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道結(jié)果，且尚不清楚是否存在其他偏倚情況。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Methodological quality evaluation in the included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 共有10項(xiàng)研究［5-14］以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，共納入750例患者，其中試驗(yàn)組374例、對(duì)照組376 例。納入的各研究間具有同質(zhì)性（P＝0.85，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組總有效率高于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝4.01，95%CI（2.57，6.25），P＜0.001］。見(jiàn)圖3。

圖3 2組總有效率比較Figure 3 Comparison of total effective rate between two groups

2.4.2 痊愈率 共10項(xiàng)研究［5-14］以痊愈率作為結(jié)局指標(biāo)，共納入750 例患者，其中試驗(yàn)組374 例，對(duì)照組376 例。納入的各研究間具有同質(zhì)性（P＝0.38，I2＝7%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組痊愈率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.64，95%CI（1.92，3.64），P＜0.001］。見(jiàn)圖4。

圖4 2組痊愈率比較Figure 4 Comparison of recovery rate between two groups

2.4.3 VAS 評(píng)分 共5 項(xiàng)研究［5，8，10，13-14］以痊愈率作為結(jié)局指標(biāo)，共納入440例患者，其中試驗(yàn)組220例，對(duì)照組220 例。納入的各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝95%），考慮納入文獻(xiàn)數(shù)量較少所致，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者VAS 評(píng)分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-1.15，95%CI（-2.03，-0.28），P＝0.009］，表明針刀改善頸型頸椎病患者疼痛VAS 評(píng)分的效果比針刺更強(qiáng)。見(jiàn)圖5。

圖5 2組VAS評(píng)分比較Figure 5 Comparison of VAS score between two groups

2.4.4 NPRS 評(píng)分 共2 項(xiàng)研究［6，11］以NPRS 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，共納入120 例患者，其中試驗(yàn)組60 例、對(duì)照組60 例。納入的各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.02，I2＝82%），考慮納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組NPRS評(píng)分明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-3.22，95%CI（-3.71，-2.73），P＜0.001］，表明針刀改善頸型頸椎病患者疼痛NPRS 評(píng)分的效果比針刺更強(qiáng)。見(jiàn)圖6。

圖6 2組NPRS評(píng)分比較Figure 6 Comparison of NPRS score between two groups

2.5 發(fā)表偏倚分析和敏感性分析

本研究納入10 項(xiàng)研究［5-14］，以總有效率作為效應(yīng)指標(biāo)，以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，logOR值為縱坐標(biāo)，進(jìn)行倒漏斗圖分析，圖形左右較為不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。將納入的10項(xiàng)研究逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未出現(xiàn)本質(zhì)性改變，說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖7 納入研究總有效率倒漏斗圖分析Figure 7 Funnel plot analysis of clinical effective rate in included studies

2.6 試驗(yàn)序貫分析

對(duì)結(jié)局指標(biāo)臨床有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率為α＝0.05、Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤概率（β＝0.2），樣本量為期望信息值（required information size，RIS）。結(jié)果顯示，第4 個(gè)研究納入樣本量已超過(guò)傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值，并且于第5 個(gè)研究后穿過(guò)RIS（RIS＝248）。這表明納入的總樣本量已達(dá)Meta 分析所需樣本量，可推測(cè)類(lèi)似的臨床試驗(yàn)已達(dá)到理想數(shù)量。見(jiàn)圖8。

圖8 總有效率的試驗(yàn)序貫分析Figure 8 Trial sequence analysis of clinical effective rate

2.7 安全性評(píng)價(jià)

2 項(xiàng)研究報(bào)道了相關(guān)不良反應(yīng)［5，12］，其中針刀組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.53%（2/374），針刺組為0%（0/376），不良反應(yīng)均為輕度暈針?lè)磻?yīng)，經(jīng)短暫休息后癥狀緩解?？紤]到2項(xiàng)研究發(fā)生的不良反應(yīng)類(lèi)型及程度均存在差異，故未進(jìn)行Meta 分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，是一種臨床常見(jiàn)的早期頸椎病類(lèi)型，多表現(xiàn)為肩頸部和枕部壓痛伴活動(dòng)受限等，早期治療是預(yù)防頸型頸椎病進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。頸型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“痹癥”“項(xiàng)痹”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇，其發(fā)生、發(fā)展與肝腎功能密切相關(guān)。臨床上治療頸型頸椎病主要以保守療法為主，多采取口服非甾體類(lèi)消炎藥或外用止痛貼膏，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療，但存在遠(yuǎn)期療效不佳、癥狀易反復(fù)發(fā)作等不足［8］。而針刀治療本病具有療效高、療程短、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛運(yùn)用［7，15］。針刀是將針灸針的“針身”和手術(shù)刀的“刀頭”進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，是中醫(yī)針刺療法和骨傷理論結(jié)合的產(chǎn)物，具有“刀切經(jīng)筋，松筋利節(jié)”的作用［16］，加之配合經(jīng)絡(luò)穴位的特殊性，使得針刀在對(duì)筋膜、肌肉、韌帶的粘連進(jìn)行剝離與疏通的同時(shí)，兼以通督暢絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血，以改善頸型頸椎病活動(dòng)受限癥狀，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組臨床有效率和痊愈率更高，VAS 評(píng)分和NPRS 評(píng)分更低，且累計(jì)的病例數(shù)達(dá)到期望信息量。這表明，針刀療法在治療頸型頸椎病具有更好的療效。這可能與以下因素有關(guān)：①針刀療法對(duì)局部軟組織進(jìn)行松解，可剝離攣縮與粘連組織，使其恢復(fù)正常的應(yīng)力與功能，解除或緩解對(duì)頸部神經(jīng)、血管的壓迫和刺激，通過(guò)對(duì)點(diǎn)的松解作用，使整個(gè)頸椎生物力平衡得到恢復(fù)［17］，而單用針刺治療難以實(shí)現(xiàn)。②針刀療法能夠減少頸肌細(xì)胞凋亡，加快組織炎癥消退，減緩?fù)俗冏甸g盤(pán)產(chǎn)生的致痛物質(zhì)，促進(jìn)損傷的肌纖維修復(fù)，降低椎間盤(pán)的退變速度等有關(guān)［18-19］。此外，本研究結(jié)果表明，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)以暈針和輕微血腫為主，經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解，因此治療安全性較好。

本研究也存在一些不足之處，如文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，降低了本研究結(jié)論的可靠性，考慮原因如下：①所有研究為小樣本、單中心隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)未描述樣本量估算方法；②部分研究未明確隨機(jī)分組方法；③各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；④納入研究未報(bào)道脫落與隨訪情況；⑤大多數(shù)研究未使用盲法及分配隱藏。下一步研究仍需開(kāi)展大樣本、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證針刀治療頸型頸椎病的臨床療效，并加強(qiáng)出院后隨訪，為針刀治療頸型頸椎病患者提供更科學(xué)的循證依據(jù)。