車小雙，賈慧娟，湯潤琪

（1.聊城市人民醫(yī)院影像科；2.聊城市婦幼保健院病理科，山東聊城 252000）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，也是消化道常見的惡性腫瘤。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的術(shù)前診斷有了很大的提高。但膽囊癌的預(yù)后仍然較差，因為膽囊癌確診時多為中晚期，治愈率僅在10%～30%之間[1]。由于手術(shù)是唯一的治療方法，而且手術(shù)的范圍取決于局部腫瘤的擴散程度，因此早期診斷和準(zhǔn)確判斷其范圍非常重要[2]。核磁共振檢查對軟組織有較高的診斷敏感性，但檢查時間長，價格昂貴，且部分患者對其有禁忌證。隨著CT技術(shù)的顯著發(fā)展，具有高空間分辨率的256排螺旋CT得到了廣泛的應(yīng)用。已有多項研究表明，多層螺旋CT軸位結(jié)合曲面重建(CPR)圖像能夠提高胃癌及膽管癌患者分期檢查的診斷準(zhǔn)確性[3-4]。目前國內(nèi)關(guān)于多層螺旋CT軸位結(jié)合CPR圖像在膽囊癌術(shù)前分期評估的研究較少。基于此，本研究旨在評估多層螺旋CT對膽囊癌T分期的診斷價值，并評估軸位和曲面重建(CPR)圖像聯(lián)合評估對評價膽囊癌術(shù)前T分期的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聊城市人民醫(yī)院2018年1月至2021年5月診治的50例膽囊癌患者為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。所有患者中男性29例，女性21例；年齡54～78歲，平均年齡（67.48±8.52）歲。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實為膽囊癌者；②術(shù)前完善CT增強掃描且數(shù)據(jù)完整者；③患者臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾患或同時罹患其他惡性腫瘤者；②不可獲得CPR圖像者。

1.2 研究方法 ①檢查方法。采用寬體探測器螺旋CT（美國通用電氣公司,國械注進(jìn)20143305741,型號：Revolution）及256層螺旋CT（飛利浦中國有限公司，國械注進(jìn)20153300422，型號：Brilliance iCT）。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 100～500 mA，轉(zhuǎn)速:0.28 s/r或0.5 s/r，NI指數(shù)：24。重建層厚1.25 mm或1 mm，重建層間距1.25 cm或1 mm。對比劑選用碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20143027，規(guī)格：100 mL∶74.1 g），總量80 mL，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率3 mL/s；造影劑注射結(jié)束后，以相同速率注射生理鹽水10 mL，動脈期、門靜脈期及延遲期開始掃描時間為注入對比劑后35 s、70 s及180 s，所獲取數(shù)據(jù)傳輸回工作站對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行CPR。②評估方法。50例患者的CT掃描結(jié)果由兩位有10年以上豐富經(jīng)驗的腹部放射科醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行評估。首次對軸位圖像評估完成后獲取T分期數(shù)據(jù)，分為單純軸位組（單純軸位圖像組）；間隔6～8周，依據(jù)CT軸位圖像結(jié)合CPR圖像再次進(jìn)行CT分期評估，獲取數(shù)據(jù)分為軸位聯(lián)合CPR圖像組（軸位結(jié)合CPR圖像組）。軸位聯(lián)合CPR圖像組沿膽囊腔內(nèi)腫瘤中心進(jìn)行曲面重建，并不斷調(diào)試重組曲線位置直到滿意后，觀察重組后腫瘤位置與膽囊壁及鄰近組織關(guān)系。③TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。T1期，腫瘤位于膽囊腔內(nèi)，膽囊壁無增厚；T2期，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或無柄性病變，在被認(rèn)為是附著部位的膽囊壁局灶性增厚，并有明顯光滑的脂肪面將相鄰器官分隔開；T3期，腫瘤有明確侵犯肝臟及其他直接侵犯征象,膽囊與其他臟器之間脂肪間隙消失；T4期，腫瘤侵及門靜脈或肝動脈主干，或直接侵入2個或更多肝外器官或結(jié)構(gòu)。當(dāng)兩位醫(yī)生意見不一致時以協(xié)商共識為最終結(jié)論。病理pT分期依據(jù)病理科醫(yī)師通過觀察切片獲取。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。使用MedCalc統(tǒng)計軟件19.07中的McNemar檢驗評估單軸位圖像和聯(lián)合CPR圖像中T分期率（%）的差異；通過ROC成對比較曲線比較兩組數(shù)據(jù)的診斷效能。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)pT分期 病理組織學(xué)檢查顯示，8例（16%）病灶分期為pT1，25例（50%）為pT2,11例（22%）為pT3，6例（12%）pT4。

2.2 兩組圖像T分期與病理結(jié)果對照的情況 兩組膽囊癌CT分期的總體準(zhǔn)確率分別是78.3%和83.5%，在總體診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1；兩組間T1～T4期敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較，僅T1期特異性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝ 0.03），見表2。

表1 兩組圖像T分期與病理總體對照（%）

表2 兩組圖像T分期與病理分期對照的組間比較（%）

2.3 診斷效能 兩組圖像CT分期與病理pT分期的ROC曲線顯示，單純軸位組的曲線下面積AUC=0.743（0.677～0.802）,軸位聯(lián)合 CPR 組的AUC=0.795（0.734～0.850），兩組間ROC曲線下面積AUC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.495，P＝0.012），見圖2。

圖2 圖像CT分期與病理pT分期的ROC曲線

3 討論

根治性手術(shù)切除（R0）是目前唯一能治愈膽囊癌的治療方式，術(shù)前準(zhǔn)確評估膽囊腫瘤局部病變范圍對確定最佳手術(shù)治療策略具有關(guān)鍵意義。有研究報道，對膽囊癌T3期患者實施擴大根治術(shù)有利于提高患者R0切除率及遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。手術(shù)方式由原發(fā)腫瘤的范圍決定，而膽囊癌的預(yù)后根據(jù)T分期的不同而不同[6]。因此，膽囊癌術(shù)前準(zhǔn)確的T分期至關(guān)重要[7]。

術(shù)前增強CT掃描已成為膽囊癌患者術(shù)前檢查的首選方法，隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，256排螺旋CT的空間分辨率得到了明顯的提升[8]，其明確的CT征象在明確診斷的同時往往可以為外科醫(yī)生提高手術(shù)的信心[9]。本例中多排螺旋CT診斷膽囊癌T分期的準(zhǔn)確性為78.3%～83.5%，與Kim等[10]報道相近。本研究結(jié)果顯示： 在膽囊癌的T分期評估中軸位結(jié)合CPR后后在T1分期上，由于CT的較低的軟組織分辨率，雖敏感性均較低，特異性提高顯著，較高的特異性有利于臨床術(shù)前方案的制訂；T2～T4期患者在結(jié)合CPR圖像后，敏感性、特異性及準(zhǔn)確率提高不顯著，但總體診斷效能顯著提高。在T2～T4分期上，組間敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較雖未見明顯差異，但閱片者在評估軸位結(jié)合CPR圖像時將2例T2期過度分期為T3期歸為T2期，將T3期過度分期1例歸為T4期，也說明了CPR圖像在顯示局部細(xì)節(jié)顯示的優(yōu)勢。

多排螺旋CT能夠提供的好處之一是能夠在任何點及軸線上提供重建CPR圖像。將CPR圖像與軸位圖像相結(jié)合后評估，T分期的準(zhǔn)確率由78.3%上升到83.5%，雖然二者差異較小，但在診斷效能上有明顯提升（Z=2.495，P=0.012）。診斷效能的提升是通過減少部分體積效應(yīng)來實現(xiàn)，這是軸位圖像的缺點，特別是在一些膽囊軸位圖像與掃描平面相切的過渡區(qū)，尤其腫瘤與鄰近臟器接觸區(qū)域。此外，由于膽囊形態(tài)各異，重建CPR圖像可以近乎完整顯示腫瘤與膽囊及鄰近臟器的毗鄰關(guān)系，對外科醫(yī)生的術(shù)前規(guī)劃是有極大幫助的。

本研究還發(fā)現(xiàn)50例患者中，有10例患者存在多排螺旋CT過度分期。5例患者為T1期，3例患者為T2期，2例患者為T3期。受限于CT技術(shù)，本研究未能找到更加可靠的圖像特點區(qū)分T1b期膽囊癌與T2a期，有報道證實核磁共振在此方面優(yōu)勢明顯[11]。我們發(fā)現(xiàn)5例過度分期T2～T3期患者中，2例患者因為過度肥胖NI值設(shè)置過高，導(dǎo)致圖像噪聲過高，導(dǎo)致腫瘤周圍組織顯示模糊，這也提示過度肥胖患者膽囊癌增強CT檢查噪聲值不宜設(shè)置過高，以免圖像質(zhì)量受損，有報道也證實此觀點[12]；3例患者經(jīng)病理結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)膽囊周圍存在炎性改變，腫瘤和肌層間過度強化，導(dǎo)致了過度分期。文獻(xiàn)表明，腫瘤周圍同時存在的炎癥會導(dǎo)致過度分期。黃疽性膽囊炎也會同時出現(xiàn)[13]。因此，如果膽囊存在炎癥時，膽囊癌分期應(yīng)更加謹(jǐn)慎。此外，本研究為單中心研究，樣本量較小，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，有待大樣本多中心前瞻性研究，進(jìn)一步驗證研究的價值。

綜上所述，多排螺旋CT在評估膽囊癌的T分期時提供了83.5%的準(zhǔn)確性。與僅有的軸位成像結(jié)果相比，聯(lián)合軸位和CPR圖像的結(jié)果雖然未提高診斷的準(zhǔn)確性，但提高了診斷效能。