王愛月，張桂萍，劉代蘭

（1.德州市婦幼保健院產(chǎn)后保健科；2.山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院產(chǎn)科，山東德州 253100）

腹直肌分離是產(chǎn)后婦女常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于妊娠晚期和分娩后，在分娩后女性中，腹直肌分離發(fā)生率可達70%[1]。腹直肌分離不僅會影響產(chǎn)后體態(tài)的美觀，還會降低腹部肌肉功能強度，對盆腹腔臟器的保護作用減弱，易引起盆底肌肉松弛、腰背部疼痛、盆腹腔臟器移位等并發(fā)癥，嚴重時甚至引起疝氣等嚴重并發(fā)癥[2]。腹直肌分離的非手術治療方法有健康飲食和運動鍛煉、中醫(yī)康復療法、物理因子療法、增生療法等[3]，這些方法雖可有效減小腹直肌的分離距離，改善臨床癥狀，但起效慢、療程長，治療效果不夠理想[4]。本研究采用物理因子療法中神經(jīng)肌肉電刺激配合順腹式呼吸訓練，神經(jīng)肌肉電刺激使用改良電極片及貼放方式，電極片數(shù)增加，神經(jīng)肌肉電刺激的治療面積增大，電源連接方式改變，以探討其對腹直肌分離康復的治療效果及治療后腹直肌分離的距離，為臨床后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年3月在德州市婦幼保健院婦產(chǎn)康復中心接受治療的300例腹直肌分離產(chǎn)婦為研究對象，進行回顧性研究。按照治療方案不同將其分為對照組和觀察組，分別為85例和215例。對照組產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均年齡（29.68±4.37）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.58～29.41 kg/cm2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.38±2.90）kg/cm2；新生兒體質(zhì)量2.3～4.9 kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.33±0.43）kg；初產(chǎn)婦43例，多產(chǎn)婦42例；順產(chǎn)45例，剖宮產(chǎn)40例；腹直肌分離距離2.5～8.0 cm，平均腹直肌分離距離（4.32±1.10）cm。觀察組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均年齡（29.89±4.18）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.51～34.05 kg/cm2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.32±3.19）kg/cm2；新生兒體質(zhì)量2.25～4.7 kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.35±0.45）kg；初產(chǎn)婦106例，多產(chǎn)婦109例；順產(chǎn)134例，剖宮產(chǎn)81例；腹直肌分離距離2.0～10.0 cm，平均腹直肌分離距離（4.41±1.21）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)德州市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①產(chǎn)后42～100 d；②腹直肌分離＞2 cm；③盆底?、耦惣阿蝾惣×_3級及以上[5]；④未接受其他治療方案。排除標準：①有神經(jīng)肌肉電刺激治療相關禁忌證者；②有產(chǎn)后出血及切口感染史者；③有精神疾病不能配合治療者；④先天性腹壁發(fā)育不良者；⑤患有其他器官嚴重疾病者。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均采用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（廣州市杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司，型號：PHENI× USB 8）治療。產(chǎn)婦取仰臥位，于腹部兩側腹直肌、腹外斜肌、腹橫肌處粘貼電極片，針對不同肌肉組織的生物電參數(shù)采用不同頻率、不同脈寬的仿生物電刺激，頻率 3～75 Hz，脈寬 150～400 μs，持續(xù)治療時間5～11 s，以產(chǎn)婦感覺到明顯的肌肉收縮而無痛感為節(jié)點來調(diào)節(jié)電流強度。治療時間：24 min/次，2～3次/周，共計治療10次。對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)的電極片及粘貼方式：將3對直徑5 cm的圓形電極片在兩側腹直肌、腹外斜肌、腹橫肌處成對上下排列放置，電極連線從上至下兩兩相連，電極連線的正負極隨機連接，電極片的電源接頭處隨機安放。觀察組產(chǎn)婦采用改良電極片及貼放方式：正中腹直肌處貼放7×12 cm的長方形電極片2片，其下方貼放5×5 cm的正方形電極片2片，左側和右側腹外斜肌、腹橫肌處各貼放5×5 cm電極片2片，共8片，均呈上下排列。電極的連接方式，前5次均為上正下負相對連接；后5次為正中腹直肌處4片電極片為上正下負，左右腹外斜肌、腹橫肌處4片電極片為上負下正，且所有電極片的電源接頭均為外側朝向。伴隨神經(jīng)肌肉電刺激治療周期，指導所有產(chǎn)婦進行順腹式呼吸鍛煉：取仰臥位，鼻子吸氣時腹部緩慢向外擴張，胸部保持不動，縮唇吐氣時最大限度地向內(nèi)收縮腹部肌群，使腹壁貼近背部，1個呼吸周期15 s左右，吸氣與呼氣的時間比約為1∶2，10 min/次，2～3次/d，鍛煉20 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產(chǎn)婦治療效果。治療后腹直肌分離距離較治療前縮小≥90%為顯效；腹直肌距離較治療前縮小≥50%為有效；腹直肌距離較治療前縮?。?0%為無效；治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②比較兩組產(chǎn)婦治療前后腹直肌分離距離。腹直肌分離距離測量方法：采用腹部觸診法，檢查者站于產(chǎn)婦右側，產(chǎn)婦取仰臥位，雙膝彎曲90°，腳掌平放，兩腳與骨盆同寬，雙手交叉抱肩；檢查者將手放在產(chǎn)婦肚臍位置，囑產(chǎn)婦腹式呼吸；呼氣的同時，頭和肩慢慢抬離床面約30°，檢查者手指輕輕下壓觸摸兩側腹直肌邊緣，并以軟尺測量其分離距離；同法測量臍上4.5 cm與臍下4.5 cm處腹直肌分離距離，將分離最大距離記錄為腹直肌分離距離[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療效果比較 觀察組產(chǎn)婦治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后腹直肌分離距離比較 治療前，兩組產(chǎn)婦腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組產(chǎn)婦的腹直肌分離距離均縮短，但觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前后腹直肌分離距離比較（ cm， ）

表2 兩組產(chǎn)婦治療前后腹直肌分離距離比較（ cm， ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 215 4.41±1.21 1.71±0.65*對照組 85 4.32±1.10 1.97±0.75*t值 0.595 2.986 P值 0.534 0.003

3 討論

腹直肌位于腹前壁正中線兩側，與其他腹部肌群一起保護腹腔臟器，維持正常腹內(nèi)壓，保持軀干及骨盆的穩(wěn)定性，參與完成呼吸、排便、分娩等生理功能。女性妊娠后，由于激素水平的作用使腹白線變松弛，同時增大的子宮使腹壁皮膚、筋膜、腱膜及肌層組織被過度拉伸，當超過其彈性限度時將出現(xiàn)腹直肌分離現(xiàn)象[7]。關于腹直肌分離發(fā)生的影響因素仍存在爭議，部分學者認為肥胖、高齡、孕期體重增長過多、多胎、多產(chǎn)、羊水過多、巨大兒及剖宮產(chǎn)等是發(fā)生腹直肌分離的高危因素，而其他學者認為自身結締組織薄弱、腹部肌肉先天性發(fā)育缺陷易導致腹直肌分離的發(fā)生。分離后的腹直肌肌肉力量減弱，生理功能下降，內(nèi)核心的穩(wěn)定性降低，致其在姿勢、軀干穩(wěn)定性、盆底支撐、呼吸、分娩等的作用受到較大影響，甚至導致腰背疼痛、盆腹腔臟器下移、腹壁疝等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重降低產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[8]。

有研究提出，當腹直肌分離間距小于2 cm時可視為正常，超過2 cm通常不能自行恢復，應及時給予相應治療[9]。目前，腹直肌分離的治療方法以非手術治療為主，如腹部肌肉康復治療、核心肌群自主訓練療法，均是通過產(chǎn)婦進行各種主動的體位訓練，增強腹部肌群力量，增加腹部肌肉彈性，使分離的腹直肌得到恢復，然而此治療效果有賴于產(chǎn)婦的順應性。神經(jīng)肌肉電刺激通過不同頻率、脈寬的電流對腹部肌肉進行不同強度的電刺激，增強腹部肌肉的興奮性，引起肌肉的被動收縮，使腹部肌群強化，從而減小腹直肌分離的距離，這種治療方法安全且無不良反應，已成為目前腹直肌分離的主要治療方式。

隨著人們健康意識的提高，對腹直肌分離康復效果要求愈來愈高，臨床上采用各種康復方案以期得到更佳的治療效果。腹式呼吸在腹直肌分離治療中是常用的訓練方法之一，其利用腹直肌的呼吸功能，通過腹式呼吸調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，增加膈肌的活動范圍，改善肺通氣，促進血液循環(huán)。同時腹式呼吸通過調(diào)動腹部肌群的主動訓練，可以消除腹部多余的脂肪，能夠起到塑身的效果。順腹式呼吸是指吸氣時緩慢地擴張腹肌，呼氣時收縮腹部肌群，與人的生理功能相適應，而且簡單易學，故本研究中選擇了順腹式呼吸。神經(jīng)肌肉電刺激治療機制是通過低頻脈沖電流提升機體外周神經(jīng)中支配骨骼肌的運動神經(jīng)元的興奮性，使得更多肌纖維參與肌肉收縮，從而加強肌肉力量，引起腹直肌收縮，促進其回歸正常解剖位置[10]。

本研究在順腹式呼吸鍛煉同時給予改良電極片及貼放方式后的神經(jīng)肌肉電刺激治療，結果顯示改良后神經(jīng)肌肉電刺激可使治療總有效率達94.88%，比傳統(tǒng)神經(jīng)肌肉電刺激治療的88.24%有顯著提高。治療前，兩組產(chǎn)婦腹直肌分離距離比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組產(chǎn)婦腹直肌分離距離較對照組減小幅度更大，這表明改良后神經(jīng)肌肉電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離效果更好，更能有效地提高腹直肌治療效果，更好地縮短腹直肌分離距離，更快地促進腹直肌分離肌群恢復。本研究中觀察組應用改良后神經(jīng)肌肉電刺激方式，改變了電極正負極的連接方式及電極片電源接頭的安放方式，使刺激器的相對電極均恰當放置在欲修復的腹部肌群上，形成有效閉合回路，更有力地激發(fā)肌纖維的收縮水平以增強肌力；改良后神經(jīng)肌肉電刺激增加了電極片數(shù)，增大了腹部肌群的治療面積，使低頻脈沖電流更有效地作用于腹部肌群，激活更多的肌纖維組織，更強有力地調(diào)動腹部肌肉收縮，使腹直肌朝腹白線不斷聚集，更好、更快速地促進腹直肌康復[11]。在每次神經(jīng)肌肉電刺激治療后，均強化指導產(chǎn)婦進行順腹式呼吸，并明確告知需完成2～3次/d，10 min/次，并不定時電話隨訪指導，這樣可以增加產(chǎn)婦順腹式呼吸的依從性和正確性，從而提高治療效果。

綜上所述，改良電極片及貼放方式后的神經(jīng)肌肉電刺激配合順腹式呼吸鍛煉治療產(chǎn)后腹直肌分離，能更有效地提高腹直肌治療效果，更佳地縮短腹直肌的分離距離，更好地促進腹直肌分離肌群恢復，為產(chǎn)婦在短期內(nèi)恢復至孕前狀態(tài)提供更好的治療方法，值得在臨床中廣泛應用。