舒 心，楊 怡，孫 杰，李承新

日光性角化病(actinic keratosis，AK)，又名光線性角化病或老年性角化病。臨床表現(xiàn)為邊界不清的紅斑、丘疹及毛細血管擴張，表面粗糙，覆有鱗屑斑塊，病變可單個或多個，部分還可出現(xiàn)糜爛或潰瘍。AK可發(fā)展為侵襲性鱗癌，其病理形態(tài)分多種，而鮑溫樣型AK臨床較為少見，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心皮膚科采用5-氨基酮戊酸聯(lián)合光動力(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，5-ALA-PDT)療法，成功治療鮑溫樣型AK患者1例，報道如下。

1 病例報告

患者，男，59歲，美國國籍，白種人，主訴“頭部丘疹覆鱗屑3年余”于2020-06-20就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心皮膚科門診。主訴于2017年1月頭皮無明顯誘因出現(xiàn)淡紅色扁平丘疹，表面覆少量鱗屑。皮疹面積不斷增大，散在分布，部分顏色變?yōu)辄S褐色，表面干燥并伴有輕度疼痛，未予以相關治療。皮膚科查體：頭頂部散在大小不等淡紅色扁平丘疹，其中較大丘疹直徑 0.8 cm，邊界清，表面可見黃褐色鱗屑及固著于基底的硬痂，丘疹周圍可見輕度紅暈(圖1A)。頭頂部取一處皮損行組織病理學檢查：表皮不規(guī)則增生，局部全層細胞排列紊亂，部分細胞有異型性，真皮淺層血管擴張，淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤(圖1B)。診斷：鮑溫樣型AK。綜合患者的耐受性和美容效果，采取PDT治療。治療前，采用生理鹽水去除皮損表面鱗屑，避光外敷20% 5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)溶液，上海復旦張江生物醫(yī)藥公司生產(chǎn)，118 mg/支，3 h后采用武漢亞格LED治療儀紅光照射，波長(633±10) nm，能量密度100 J/cm，時間20 min，每兩周治療1次，共3次。第1次PDT治療后，患者皮膚有輕度瘙癢、疼痛感，1周后癥狀緩解。治療2次后，皮損基本消退，遺留色素沉著(圖1C、D)，隨訪6個月，皮損無復發(fā)，色素沉著逐漸變淡，患者對治療效果滿意。

2 討 論

AK又名光線性角化病或老年性角化病,是皮膚受日光長期暴曬引起的一種癌前病變。好發(fā)于面部、頸部、手臂、手背及禿頭區(qū)域的頭皮等光暴露部位皮膚，多見于白種人，目前病因尚不明確。臨床表現(xiàn)為輕微隆起的淡紅色扁平丘疹，表面呈疣狀增殖，覆著鱗屑及固著于基底的硬痂，不易剝離，若強行去除，可有輕度出血。AK可發(fā)展為侵襲性鱗癌，并發(fā)生轉(zhuǎn)移。有研究報道，鱗癌是非黑色素皮膚腫瘤中致死的主要原因之一，未治療的AK每年轉(zhuǎn)變?yōu)轺[癌的可能性高達0.025%～16.00%。目前，該病病因尚不清楚，紫外線、放射能、輻射熱、電離輻射及接觸瀝青均可誘發(fā)本病，個體易感性在發(fā)病中亦起重要作用。本例患者為老年男性，美國國籍，白種人，符合該病發(fā)病的流行病學特征。AK在臨床上易誤診，所以早期診斷，并給予相應的治療具有重要的意義。AK的組織學亞型各具特點，根據(jù)本病損害的病理形態(tài)可分為色素型、棘層松解型、肥厚型、萎縮型、苔蘚樣型和鮑溫樣型等，各型之間可有重疊。本例患者病理活檢提示鮑溫樣型AK，臨床上較為少見，組織病理常表現(xiàn)為全層表皮內(nèi)不典型的角質(zhì)形成細胞，與鮑溫病的組織學改變相似。AK在臨床上容易被誤診為Bowen病、脂溢性角化病、色素痣、尋常疣、色素性扁平苔蘚、皮角等。

AK的傳統(tǒng)治療方法主要包括手術切除、冷凍治療、微波治療、局部藥物治療、化學剝脫等方法，雖已取得一定療效，但均存在創(chuàng)傷、感染或者遺留瘢痕的風險。5-ALA-PDT療法是近年來用于治療AK的一項新興技術，5-ALA作為一種二代光敏劑，是由甘氨酸、輔酶 A及琉帕酸在5-氨基酮戊酸合成酶作用下生成的血紅蛋白合成中間物。該技術的作用機制為利用光敏劑、氧和光的相互作用，通過光動力學反應選擇性破壞病變組織，但卻不會對周圍正常組織細胞造成影響，因此具有創(chuàng)傷小、見效快、耐受性好等優(yōu)點，尤其適用于由于身體因素不能耐受手術，面積較大或多發(fā)性的皮損。其具有較高的腫瘤細胞選擇性，可重復治療，治療后無瘢痕形成，對皮損周圍正常皮膚影響較小，是治療皮膚腫瘤、癌前病變和非腫瘤性皮膚病的一種理想方法。

本例患者，AK診斷明確，因皮損分布廣泛、面積大，運用手術、激光、冷凍或外用藥物治療有難度，且影響美容外觀，所以采取5-ALA-PDT療法，在治療前用生理鹽水去除皮損表面鱗屑，避免ALA被角化部位的鱗屑所吸收，從而影響實際皮損對藥物的吸收，外敷20% ALA 3 h后采用PDT療法，治療兩次后，皮損基本消退，遺留色素沉著。6個月后隨訪，皮損無復發(fā)，色素沉著變淡，患者對治療效果滿意。說明5-ALA-PDT是一種有效且耐受良好的治療方法，不影響美容外觀，值得臨床推廣應用。