路新華，李亞新，石 磊，張 磊

藥學(xué)門診是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥師在醫(yī)院或社區(qū)診所，以方便患者用藥為目的，以合理用藥為中心，對(duì)患者進(jìn)行用藥評(píng)估、藥物重整、藥物精簡(jiǎn)、用藥指導(dǎo)及隨訪等藥學(xué)服務(wù)。目前，藥學(xué)門診在三甲醫(yī)院已得到了初步發(fā)展，但還缺乏相關(guān)的大樣本研究。有文獻(xiàn)[3]指出，消化系統(tǒng)藥物是藥學(xué)門診咨詢藥品種類最多的藥物，占46.99%。筆者對(duì)我院消化內(nèi)科門診18個(gè)月所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在加深對(duì)消化系統(tǒng)疾病用藥的了解，促進(jìn)消化系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用，為開(kāi)展藥學(xué)門診提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 資料來(lái)源于我院信息系統(tǒng)，調(diào)取我院2020-01至2021-06消化內(nèi)科門診用藥數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1.2 方法 采用WHO介紹的限定日劑量(define daily dose, DDD)方法，以《新編藥物學(xué)》(18版)推薦的成人平均日劑量為準(zhǔn)，未收錄的藥品參考藥品說(shuō)明書(shū)推薦的常規(guī)劑量并結(jié)合臨床用藥實(shí)際情況綜合確定。計(jì)算用藥頻度(define daily doses, DDDs)、限定日均費(fèi)用(daily drug cost, DDC)。其中，DDDs=某藥品的年銷售量/該藥的DDD值；DDC=某藥品的年銷售金額/該藥的DDDs值。

1.3 結(jié)果

1.3.1 消化內(nèi)科門診用藥金額及占比 2020-01至2021-06消化內(nèi)科門診用藥銷售金額及在所有門診用藥銷售金額中所占比例見(jiàn)表1。

1.3.2 消化內(nèi)科門診各類用藥金額及構(gòu)成比 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)在消化內(nèi)科門診用藥中占比最高，其次是中成藥。具體藥物分類、用藥金額、占比及排序見(jiàn)表2。

1.3.3 消化內(nèi)科門診DDDs排名前10的藥物 消化內(nèi)科門診DDDs前10的藥物見(jiàn)表3，不同時(shí)間段DDDs排名前10的藥品種類略有不同，但雷貝拉唑鈉腸溶膠囊穩(wěn)居第1；不同藥品的DDC差距較大，如2021-01至2021-06雷貝拉唑鈉腸溶片的DDC約為恩替卡韋分散片的70倍；藥品的劑型及劑量不同，DDC也不同，如雷貝拉唑鈉腸溶片的DDC約為雷貝拉唑鈉腸溶膠囊DDC的2倍。

2 討 論

2.1 消化內(nèi)科門診用藥金額及在所有門診用藥中所占比例 2021年1-6月消化內(nèi)科用藥金額同比增長(zhǎng)較多，主要是受新冠肺炎疫情的影響，醫(yī)院除呼吸科及發(fā)熱門診外其他科室的就診人數(shù)明顯減少。2021年1-6月較2020年7-12月消化內(nèi)科用藥金額有所下降，除季節(jié)變動(dòng)的影響，另一個(gè)重要原因是執(zhí)行“4+7”藥品集中采購(gòu)政策，選藥品種類更多、價(jià)格更低。消化內(nèi)科門診用藥金額占比較高，為10%左右，說(shuō)明受消化系統(tǒng)疾病困擾的人很多，應(yīng)引起足夠重視。

2.2 消化內(nèi)科門診藥品使用分析

2.2.1 PPIs PPIs是通過(guò)作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞H/K-ATP酶活性而抑制胃酸分泌，因其在臨床上不良反應(yīng)發(fā)生率較低且耐受性較好，被廣泛用于急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病。我院PPIs有5種，其中雷貝拉唑使用率最高。在DDDs排名中，雷貝拉唑的兩種劑型排名均進(jìn)入前3，其銷售金額占所有PPI銷售金額中的比例不斷升高，由2020年1-6月的75.48%到2021年1-6月的93.23%。分析原因主要是由于雷貝拉唑較其他PPIs抑酸速度更快，可縮短潰瘍愈合時(shí)間，提高幽門螺桿菌根除率，短期內(nèi)即可緩解疼痛等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。但雷貝拉唑鈉腸溶片DDC排名較高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。2020年共有9834人次開(kāi)具雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，其中超藥品說(shuō)明書(shū)用量占比為77.90%，雖然該用法有指南推薦和文獻(xiàn)支持，但長(zhǎng)期或高劑量使用PPIs，可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.2.2 中成藥 由于消化系統(tǒng)疾病病因復(fù)雜，我院多采用中西醫(yī)結(jié)合治療。用于治療消化系統(tǒng)疾病中成藥共有19個(gè)品種，其銷售金額占比均大于17.62%，雖然已有研究表明中成藥治療消化系統(tǒng)疾病有一定的優(yōu)勢(shì)，但中成藥不良反應(yīng)的報(bào)告也逐漸增加。主要是由于缺乏中醫(yī)藥學(xué)理論的指導(dǎo)，使中成藥的應(yīng)用在某種程度上已演變成了以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理特征為主要對(duì)象的專病、專癥的治療藥物，而弱化中醫(yī)辯證的因素。建議藥學(xué)門診藥師加強(qiáng)中醫(yī)辯證的學(xué)習(xí)，兼顧用藥的合理性與安全性。

2.2.3 微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑是根據(jù)生態(tài)學(xué)原理，通過(guò)調(diào)整微生態(tài)平衡，對(duì)宿主產(chǎn)生健康效益的一種制劑，對(duì)肝腎功能影響較小，但也有致肝膿腫、菌血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等不良反應(yīng)的報(bào)告，臨床使用過(guò)程中存在超適應(yīng)證、超給藥途徑、超用法用量、超人群用藥等問(wèn)題。因此，藥師指導(dǎo)患者用藥時(shí)除交代用法用量外，還需注意抗酸藥、抗菌藥對(duì)微生態(tài)制劑療效的影響，聯(lián)合用藥時(shí)服用時(shí)間應(yīng)間隔3 h，鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附活菌，不能與其合用。

2.2.4 恩替卡韋分散片 恩替卡韋分散片在DDDs排名前10的藥物中DDC最低，分別為0.62元、0.18元。該藥是我院“4+7”藥品集中采購(gòu)政策下的帶量采購(gòu)藥品之一，其價(jià)格大幅下降，患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅減輕。“4+7”帶量采購(gòu)政策既可以促進(jìn)仿制藥質(zhì)量提高，又減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險(xiǎn)壓力，為創(chuàng)新藥品提供了更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

綜上，我院消化內(nèi)科門診在藥品的選擇和使用上較為規(guī)范，可為藥學(xué)門診的開(kāi)展及優(yōu)化提供有價(jià)值的參考。藥學(xué)門診是一種新型藥學(xué)服務(wù)模式，還處于初步發(fā)展階段。藥師需進(jìn)一步了解用藥規(guī)律及特點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為患者提供個(gè)性化用藥方案，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮藥學(xué)門診藥師的臨床作用。