楊昕宇，高 慧

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州 225000）

色素痣是色素細(xì)胞由神經(jīng)嵴向表皮移動(dòng)過程中突發(fā)異常而形成，又稱黑素細(xì)胞痣，是最常見的良性表皮內(nèi)腫瘤之一。而惡性黑色素瘤則是黑色素細(xì)胞來源的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐漸上升，惡性程度高［1］。由于色素痣可以發(fā)展成為惡性黑色素瘤，并且速度快，易轉(zhuǎn)移，治療效果不佳［2］，因此進(jìn)一步提高對(duì)色素痣的認(rèn)識(shí)格外重要。

皮膚鏡是近年來興起的皮膚無創(chuàng)性診斷工具，最早是用于診斷色素性腫瘤，特別是惡性黑色素瘤，但對(duì)其他色素性皮損的研究較少。其觀察深度可達(dá)真皮乳頭層，不僅提高了惡性黑色素瘤的診斷準(zhǔn)確性［3］，同時(shí)色素痣的皮膚鏡表現(xiàn)也是診斷和鑒別診斷黑素細(xì)胞性腫瘤的基礎(chǔ)。并且色素痣在皮膚鏡下可見的結(jié)構(gòu)與特征與組織病理有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這些對(duì)應(yīng)關(guān)系也進(jìn)一步確定了皮膚鏡診斷的特異性。確定正常色素痣的生長(zhǎng)模式和了解不同部位及整個(gè)生命周期中預(yù)期的皮膚鏡模式將會(huì)有助于臨床醫(yī)生在出現(xiàn)不可預(yù)見的特征時(shí)格外謹(jǐn)慎。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性分析2019 年9 月～2021 年3 月于蘇北人民醫(yī)院皮膚科就診，行皮膚鏡檢查，病理確診為色素痣的患者102 例，對(duì)其年齡、性別、部位、皮膚鏡模式等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 儀器 南京倍寧皮膚鏡連接Canon 數(shù)碼相機(jī)。

1.3 診斷方法 皮膚鏡評(píng)估色素痣依賴于：① 顏色：根據(jù)不同皮膚層含有黑色素的黑素細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、噬黑色素細(xì)胞的位置，在皮膚鏡下可見黑色、棕色、藍(lán)色和灰色；② 圖案：色素痣典型的皮膚鏡表現(xiàn)包括網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、星爆狀模式；③ 色素分布：皮膚鏡下色素可呈均勻分布、中心分布、多焦點(diǎn)分布等；④ 身體特定部位：分布于肢端的色素痣常見的皮膚鏡模式有平行模式、網(wǎng)格樣模式、纖維樣模式，而甲母質(zhì)痣皮膚鏡下則常表現(xiàn)為縱向的褐色平行線。同時(shí)色素痣在皮膚鏡下還可以有粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用Microsoft Office Excel錄入，用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 102 例色素痣病例中，男性患者有24 例，女性有78 例，男女比例0.3∶1，女性患者遠(yuǎn)多于男性患者?？紤]與女性更加注重美容以及擔(dān)心色素痣惡變相關(guān)。色素痣可發(fā)生于任何年齡段，本次研究中年齡最小的患者2 歲，最大73 歲，其中分布于（20 ～29）歲年齡段的人數(shù)最多，共29 例（28%）。色素痣也可以發(fā)生于任何部位，其中頭面頸部19 例（19%），軀干36 例（35%），四肢26 例（25%），手足21 例（21%）。

2.2 皮膚鏡特征 本研究中色素痣在皮膚鏡下的模式有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、皮溝平行模式、纖維樣模式及雙重模式（圖1）。球狀模式共42 例（41%），表現(xiàn)為皮損內(nèi)不同大小、形狀的球狀色素團(tuán)塊；網(wǎng)狀模式共35 例（34%），表現(xiàn)為彌漫褐色背景下蜂房樣的色素網(wǎng)格；均質(zhì)模式5 例（5%），表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的色素均勻彌漫分布于皮損內(nèi)；皮溝平行模式5 例（5%），表現(xiàn)為色素沉著于皮溝內(nèi)，無色素線條比有色素線條寬；纖維樣模式3 例（3%），表現(xiàn)為短而細(xì)的色素線條垂直或斜行跨過皮紋；雙重模式12 例（12%），是指同一個(gè)皮損的不同位置存在兩種皮膚鏡模式［5-6］。在部位上，網(wǎng)狀模式多出現(xiàn)于四肢，共19 例，其中下肢12 例，球狀模式多出現(xiàn)于軀干，共19 例，其中背部11 例，與之前的研究相符［7］。在年齡上，球狀模式多分布于（20 ～29）歲，網(wǎng)狀模式多分布于（40 ～49）歲，與Zalaudek［8］等人的結(jié)論相一致，他認(rèn)為球狀痣與網(wǎng)狀痣顯示與年齡相關(guān)的發(fā)病率。研究表明，大多數(shù)痣在其整個(gè)生命周期中將保持其原有的皮膚鏡模式，特別是球狀痣和網(wǎng)狀痣，幾乎不會(huì)發(fā)生改變［9］，因而特定的皮膚鏡模式可能可以代表不同的生物體。

圖1 1a.網(wǎng)狀模式， 1b.球狀模式， 1c.皮溝平行模式， 1d.纖維樣模式，1e.均質(zhì)模式，1f.雙重模式

表1 色素痣皮膚鏡模式與部位分布情況（n）

2.3 皮膚鏡模式組織病理分型 在病理上根據(jù)痣細(xì)胞分布位置可將色素痣分為交界痣、復(fù)合痣和皮內(nèi)痣。在本例研究中交界痣共25 例（25%）、復(fù)合痣34 例（33%）、皮內(nèi)痣43 例（42%）。在網(wǎng)狀模式中，交界痣11 例（31%），復(fù)合痣11例（31%），皮內(nèi)痣13 例（37%）；球狀模式中，交界痣6 例（14%），復(fù)合痣20 例（48%），皮內(nèi)痣16 例（38%）；均質(zhì)模式中，皮內(nèi)痣4 例（80%），復(fù)合痣1 例（20%），未見交界痣；皮溝平行模式中，均為交界痣（100%）；纖維模式中，交界痣2 例（67%），復(fù)合痣1 例（33%），未見皮內(nèi)痣；雙重模式中，交界痣1 例（8.3%），復(fù)合痣1 例（8.3%），交界痣10 例（83%）。

2.4 臨床診斷與組織病理診斷符合情況 臨床診斷正確68 例（67%），皮膚鏡診斷正確93 例（91%），提高了診斷準(zhǔn)確率25%。其中最常被誤診為脂溢性角化?。?8%），其次是基底細(xì)胞癌（6%）、皮膚纖維瘤、血管角皮瘤等。

表2 色素痣皮膚鏡模式與年齡分布情況（n）

3 討論

皮膚鏡是皮膚科影像技術(shù)中的重要應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)在體、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)地觀察皮損，同時(shí)可以區(qū)分色素性皮損與非色素性皮損。除色素痣外常見的色素性皮損有惡性黑色素瘤、脂溢性角化病、色素型基底細(xì)胞癌等，它們?cè)谄つw鏡下有其獨(dú)特的色素分布模式、形態(tài)及具有診斷意義的特征。有研究表明皮膚鏡對(duì)黑素瘤的敏感性和特異性分別為89.7%和92.0%，對(duì)色素性皮損的診斷準(zhǔn)確率相比肉眼提高了10%到20%［10］。雖然皮膚鏡有效提高了色素痣的診斷準(zhǔn)確性，但其在皮膚鏡下的表現(xiàn)多種多樣，易出現(xiàn)誤診，其中最常被誤診為脂溢性角化病（seborrheic keratoma，SK）。SK 在皮膚鏡下常表現(xiàn)為粉刺樣開口、粟丘疹樣囊腫、多發(fā)裂隙組成“腦回樣外觀”、部分可呈蟲蝕狀邊緣以及發(fā)夾樣血管等［11］。考慮與SK 患者血中內(nèi)皮素1（ET-1）水平升高有關(guān)，ET-1 可以加快黑素細(xì)胞增殖，還具有產(chǎn)黑素能力，從而導(dǎo)致SK皮損顏色加深，難以與色素痣相鑒別［12］。在治療上，色素痣首選手術(shù)切除，特別是長(zhǎng)在足底等易受摩擦部位的色素痣，可行手術(shù)切除，以免因過度刺激引起惡變。同時(shí)一些皮膚鏡下缺乏特異性的皮損可行手術(shù)切除加病理檢查以明確診斷。