黃來明 李永文 施能槐 余永剛 莫韋鋒 張丁香

(1 鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545600；2 柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545000)

術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的使用往給患者帶來不同程度的惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV)，不僅增加患者生理及心理負擔，還可能誘發(fā)食管、胃粘膜破裂出血等嚴重并發(fā)癥，延長康復時間。目前臨床多采用如5-HT3受體拮抗劑預防PONV，其效果良好。研究表明針刺內(nèi)關穴對PONV有良好的預防作用，且經(jīng)濟、安全。本研究擬觀察針刺內(nèi)關穴聯(lián)合格拉司瓊在下肢骨折內(nèi)固定術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)抗惡心嘔吐的臨床療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2019年8月至2021年7月在我院擇期行下肢骨折內(nèi)固定手術，并行術后PCA患者，共200例，年齡20-65歲，麻醉ASA分級I-II級，采用隨機數(shù)字法均衡分組，每組100例。A組(對照組：格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵)，B組(研究組：針刺內(nèi)關穴+格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵)。

1.2納入標準：①腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內(nèi)固定術；②術后靜脈自控鎮(zhèn)痛；③ASA分級為I-II級，患者年齡20-65歲，身高150-175cm,體重50-85kg；④簽署知情同意書，依從性好，配合完成隨訪。

1.3排除標準: ①嚴重心肺肝腎疾病以及休克的患者；②針刺區(qū)有潰破、感染者，或者伴術中有大出血等須搶救的患者；③既往有PONV或暈動病史者；④有藥物過敏史；⑤術前接受止吐治療者；⑥凝血功能障礙，血小板≤80×109/L。

1.4剔除標準：①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準；②對針刺存在暈針、局部紅腫等不良事件；③術后存在嚴重感染及其他并發(fā)癥者；④術后患者惡心嘔吐嚴重，達到PONV分級Ⅳ級。

1.4方法

1.4.1 治療方法：所有患者術前常規(guī)禁飲禁食8h，均簽署知情同意書，經(jīng)本院

醫(yī)學倫理委員會批準。具體如下

1)A組：手術由1名固定的外科醫(yī)師主刀，麻醉由1名固定的麻醉醫(yī)師負責。入室后予常規(guī)心電血壓等監(jiān)測，0.75%鹽酸布比卡因10mg行L3-4蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯，留置硬膜外導管。試驗劑量2%鹽酸利多卡因3ml,麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因,麻醉平面控制在T8以下。術中加強監(jiān)測，如遇血壓和心率下降，給予相應處置。術畢靜脈予鹽酸格拉司瓊注射液3mg(生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，3mg/支，批號101202A03)。術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，電子鎮(zhèn)痛泵主機(生產(chǎn)廠家：愛普科學儀器(江蘇)有限公司，DDB-I-B型，產(chǎn)品編號BB1301301)。藥物配方：格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100ug+0.9%氯化鈉注射液，配置成100ml,輸注速度2ml/h。

2)B組：手術麻醉人員、麻醉方法、格拉斯瓊用藥方法、鎮(zhèn)痛泵配方、參數(shù)設置等與A組相同。外加針刺雙側(cè)內(nèi)關穴，穴位針刺由1名固定的中醫(yī)醫(yī)師完成。麻醉前30min、手術開始后1h、術后4h各針刺穴位1次。方法：精準定位雙側(cè)內(nèi)關穴，采用棉球進行常規(guī)消毒(75%酒精)，采用一次性使用無菌針灸針(生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌，規(guī)格0.30*40mm,批號180070)針灸毫針，直刺0.5-1寸，針刺手法：平補平瀉。留針20min。起針時左手按壓針傍皮膚，右手持針輕輕捻轉(zhuǎn)退出。觀察有無不良反應，并做相應處理。

1.4.2觀察人員

術后固定由一名不懂分組情況的護士負責觀察并記錄。

1.4.3觀察指標

(1)(0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h)兩組者發(fā)生PONV的次數(shù)；(2)兩組PONV發(fā)生的總例數(shù)；(3)兩組PONV發(fā)生的嚴重程度。

1.4.4PONV評分標準

參照WHO 1997年頒布的惡心嘔吐分級標準體系：0級表示不存在惡心嘔吐；

Ⅰ級表示存在輕微惡心或腹部不適癥狀，但無嘔吐癥狀；Ⅱ級表示存在一過性嘔吐；Ⅲ級表示存在嚴重嘔吐且吐出胃液等內(nèi)容物癥狀，且該癥狀需給予藥物控制；Ⅳ級表示存在頑固性嘔吐且該癥狀難以控制。

1.4.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料(PONV次數(shù)、發(fā)生率)以例數(shù)或百分比表示，行x2檢驗；等級資料(嚴重程度)比較采用秩和檢驗；以p<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入患者 200例，每組 100 例。A組：男59例，女41例.年齡20～65歲;B組：男61例，女39例；年齡20～65歲。兩組患者年齡、身高、體重在統(tǒng)計學方面無差異性(P>0.05)。

2.2觀察指標情況及結(jié)果

(1)在0～2h、2～6h與24～48h時間段，兩組PONV發(fā)生的次數(shù)無差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h時間段，B組PONV發(fā)生的次數(shù)顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見表1；(2)從兩組患者PONV發(fā)生的總例數(shù)上看，B組PONV發(fā)生的總例數(shù)明顯少于A組，有差異性(P<0.05)，見表2；(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴重程度上看，B組PONV發(fā)生的嚴重程度顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見表1。

表1 各時間段PONV次數(shù)對比(n%)

表2 PONV發(fā)生幾率對比(n%)

表3 PONV發(fā)生嚴重程度對比

3 討論

PONV發(fā)生風險因素與患者(性別、既往病史、焦慮情緒)、麻醉(用藥、麻醉策略)、手術(手術時長、術式選擇)等存在密切關聯(lián)性,PONV會導致一系列并發(fā)癥，影響患者術后康復[1]。目前認為其發(fā)病機制學說主要分為兩類，一是PONV 的神經(jīng)傳導通路，二是與其有關的各種受體和神經(jīng)遞質(zhì)[2]。包括多巴胺、乙酰膽堿、阿片類物質(zhì)、5-HT3等受體等神經(jīng)遞質(zhì)均與其發(fā)生有著密切關系。延髓是嘔吐中心,腦干中的化學感受器催吐區(qū)，高級中樞邊緣等均參與發(fā)生嘔吐的過程。術后刺激信號傳入神經(jīng)系統(tǒng)中樞嘔吐系統(tǒng)，誘使嘔吐中樞發(fā)出沖動，通過交感神經(jīng)對嘔吐效應器產(chǎn)生作用，嘔吐便會產(chǎn)生[3]。中醫(yī)認為惡心嘔吐病位分布于脾胃,其基本病機是由于胃氣上逆，升降失和導致，常因外邪犯內(nèi)，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)， 脾胃虧虛而致病[4]。筆者認為，PONV的發(fā)生在于手術傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內(nèi)停,則氣機阻滯；其次術后胃腸積熱、氣血虧虛、運化不利、腑氣不通,則脾胃升降失調(diào)，傳化失司。

目前，PONV的防治方法主要有除基礎病因、應用抗嘔吐藥物如5-HT3受體拮抗劑、類固醇類等，或者采取中醫(yī)療法，以及采取聯(lián)合的治療手段，即便如此，PONV的發(fā)生率仍然較高。5-HT3受體拮抗劑為臨床應用較為廣泛的PONV預防用藥，其對PONV有明顯的預防作用，不良反應少，應用廣泛。鹽酸格拉司瓊是其代表藥物之一，具有強效止吐以及5-HT3高選擇性功效，其藥理作用可以通過拮抗分布于中樞化學感受器誘導區(qū)、外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，阻斷惡心嘔吐發(fā)生信號傳導，達到強效止吐的療效[5]。其無過度鎮(zhèn)靜以及錐體外系反應等不良反應。

穴位刺激，在預防術后PONV方面效果顯著，針刺內(nèi)關穴預防PONV效果良好[6]?！镀諠健穂7]記載“心胸痞滿，吐逆不定，水谷不化”，即內(nèi)關可起降逆止嘔之功；《針灸集成》[8]曰: “嘔吐: 中脘、內(nèi)關并針，三陰交留針，神效”，再次強調(diào)內(nèi)關的止嘔功能。內(nèi)關( Neiguan，PC6) :屬于手厥陰心包經(jīng)之絡穴, 該穴是目前普遍公認的用于治療 PONV 的標準穴位，易于暴露，取穴方便[9]，對其穴位刺激可起到理氣降逆的功效，效果確切。筆者認為，針刺內(nèi)關穴可對三焦發(fā)揮暢通氣機、理氣寬胸散結(jié)，醒神開竅解痙，調(diào)控平衡，活血止痛，和胃降逆化濁、維護胃腸機能等多重功效。在治療脾胃系病變(包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性。這可能與內(nèi)關穴受到針刺刺激后，介導腦脊液當中β-內(nèi)啡肽釋放，或影響5-羥色胺與內(nèi)源性阿片物質(zhì)傳遞發(fā)揮作用[10-13]，以及對胃腸道發(fā)揮改善胃腸功能、血液循環(huán)以及調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)分泌多重功效，繼而起到防治惡心嘔吐的作用。且內(nèi)關穴定位精準且簡單便捷，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不易產(chǎn)生不良反應[14]。

從兩組病例對比分析：(1)在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段，兩組在PONV發(fā)生的次數(shù)上，無差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h兩個時間段，B組PONV發(fā)生次數(shù)顯著低于A組，有差異性(P<0.05)。究其原因，可能是術后6h后格拉斯瓊血藥濃度下降，藥物抗PONV的療效下降，但針刺內(nèi)關穴抗PONV的效果持續(xù)時間久，可達術后24h,之后效果逐漸下降，故表現(xiàn)為術后6 h內(nèi)及術后24h后兩組PONV發(fā)生次數(shù)無明顯差別，但在6～12h、12～24h兩時間段，B組PONV發(fā)生次數(shù)明顯少于A組；(2)從兩組PONV發(fā)生幾率看，B組優(yōu)于A組(P<0.05)，表明針刺內(nèi)關穴聯(lián)合格拉斯瓊，能顯著減少術后鎮(zhèn)痛PONV的發(fā)生。(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴重程度看，B組優(yōu)于A組，有差異性(P<0.05)。表明針刺內(nèi)關穴聯(lián)合格拉斯瓊，可顯著提高抗PONV的療效，有效減輕其發(fā)生的嚴重程度，提高術后鎮(zhèn)痛滿意率。

綜上所述，在靜脈自控鎮(zhèn)痛中，針刺內(nèi)關穴聯(lián)合格拉斯瓊，能有效預防術后PCA使用時PONV的發(fā)生，并減輕PONV的發(fā)生程度，值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于樣本量比較少，止吐藥物的使用時機、劑量，以及內(nèi)關穴針刺的時機、方式等仍需進一步探討。