黃來明 李永文 施能槐 余永剛 莫韋鋒 張丁香
(1 鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545600;2 柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545000)
術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的使用往給患者帶來不同程度的惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting,PONV),不僅增加患者生理及心理負擔,還可能誘發(fā)食管、胃粘膜破裂出血等嚴重并發(fā)癥,延長康復時間。目前臨床多采用如5-HT3受體拮抗劑預防PONV,其效果良好。研究表明針刺內關穴對PONV有良好的預防作用,且經濟、安全。本研究擬觀察針刺內關穴聯(lián)合格拉司瓊在下肢骨折內固定術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)抗惡心嘔吐的臨床療效,為臨床應用提供參考。
1.1一般資料
選取本院2019年8月至2021年7月在我院擇期行下肢骨折內固定手術,并行術后PCA患者,共200例,年齡20-65歲,麻醉ASA分級I-II級,采用隨機數字法均衡分組,每組100例。A組(對照組:格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵),B組(研究組:針刺內關穴+格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵)。
1.2納入標準:①腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內固定術;②術后靜脈自控鎮(zhèn)痛;③ASA分級為I-II級,患者年齡20-65歲,身高150-175cm,體重50-85kg;④簽署知情同意書,依從性好,配合完成隨訪。
1.3排除標準: ①嚴重心肺肝腎疾病以及休克的患者;②針刺區(qū)有潰破、感染者,或者伴術中有大出血等須搶救的患者;③既往有PONV或暈動病史者;④有藥物過敏史;⑤術前接受止吐治療者;⑥凝血功能障礙,血小板≤80×109/L。
1.4剔除標準:①納入后發(fā)現不符合納入標準;②對針刺存在暈針、局部紅腫等不良事件;③術后存在嚴重感染及其他并發(fā)癥者;④術后患者惡心嘔吐嚴重,達到PONV分級Ⅳ級。
1.4方法
1.4.1 治療方法:所有患者術前常規(guī)禁飲禁食8h,均簽署知情同意書,經本院
醫(yī)學倫理委員會批準。具體如下
1)A組:手術由1名固定的外科醫(yī)師主刀,麻醉由1名固定的麻醉醫(yī)師負責。入室后予常規(guī)心電血壓等監(jiān)測,0.75%鹽酸布比卡因10mg行L3-4蛛網膜下腔神經阻滯,留置硬膜外導管。試驗劑量2%鹽酸利多卡因3ml,麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因,麻醉平面控制在T8以下。術中加強監(jiān)測,如遇血壓和心率下降,給予相應處置。術畢靜脈予鹽酸格拉司瓊注射液3mg(生產廠家:福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司,3mg/支,批號101202A03)。術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛,電子鎮(zhèn)痛泵主機(生產廠家:愛普科學儀器(江蘇)有限公司,DDB-I-B型,產品編號BB1301301)。藥物配方:格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100ug+0.9%氯化鈉注射液,配置成100ml,輸注速度2ml/h。
2)B組:手術麻醉人員、麻醉方法、格拉斯瓊用藥方法、鎮(zhèn)痛泵配方、參數設置等與A組相同。外加針刺雙側內關穴,穴位針刺由1名固定的中醫(yī)醫(yī)師完成。麻醉前30min、手術開始后1h、術后4h各針刺穴位1次。方法:精準定位雙側內關穴,采用棉球進行常規(guī)消毒(75%酒精),采用一次性使用無菌針灸針(生產廠家:蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,華佗牌,規(guī)格0.30*40mm,批號180070)針灸毫針,直刺0.5-1寸,針刺手法:平補平瀉。留針20min。起針時左手按壓針傍皮膚,右手持針輕輕捻轉退出。觀察有無不良反應,并做相應處理。
1.4.2觀察人員
術后固定由一名不懂分組情況的護士負責觀察并記錄。
1.4.3觀察指標
(1)(0~2h、2~6h、6~12h、12~24h、24~48h)兩組者發(fā)生PONV的次數;(2)兩組PONV發(fā)生的總例數;(3)兩組PONV發(fā)生的嚴重程度。
1.4.4PONV評分標準
參照WHO 1997年頒布的惡心嘔吐分級標準體系:0級表示不存在惡心嘔吐;
Ⅰ級表示存在輕微惡心或腹部不適癥狀,但無嘔吐癥狀;Ⅱ級表示存在一過性嘔吐;Ⅲ級表示存在嚴重嘔吐且吐出胃液等內容物癥狀,且該癥狀需給予藥物控制;Ⅳ級表示存在頑固性嘔吐且該癥狀難以控制。
1.4.5統(tǒng)計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數資料(PONV次數、發(fā)生率)以例數或百分比表示,行x2檢驗;等級資料(嚴重程度)比較采用秩和檢驗;以p<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1一般資料
本研究共納入患者 200例,每組 100 例。A組:男59例,女41例.年齡20~65歲;B組:男61例,女39例;年齡20~65歲。兩組患者年齡、身高、體重在統(tǒng)計學方面無差異性(P>0.05)。
2.2觀察指標情況及結果
(1)在0~2h、2~6h與24~48h時間段,兩組PONV發(fā)生的次數無差異性(P>0.05),在6~12h、12~24h時間段,B組PONV發(fā)生的次數顯著低于A組,有差異性(P<0.05),見表1;(2)從兩組患者PONV發(fā)生的總例數上看,B組PONV發(fā)生的總例數明顯少于A組,有差異性(P<0.05),見表2;(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴重程度上看,B組PONV發(fā)生的嚴重程度顯著低于A組,有差異性(P<0.05),見表1。
表1 各時間段PONV次數對比(n%)
表2 PONV發(fā)生幾率對比(n%)
表3 PONV發(fā)生嚴重程度對比
PONV發(fā)生風險因素與患者(性別、既往病史、焦慮情緒)、麻醉(用藥、麻醉策略)、手術(手術時長、術式選擇)等存在密切關聯(lián)性,PONV會導致一系列并發(fā)癥,影響患者術后康復[1]。目前認為其發(fā)病機制學說主要分為兩類,一是PONV 的神經傳導通路,二是與其有關的各種受體和神經遞質[2]。包括多巴胺、乙酰膽堿、阿片類物質、5-HT3等受體等神經遞質均與其發(fā)生有著密切關系。延髓是嘔吐中心,腦干中的化學感受器催吐區(qū),高級中樞邊緣等均參與發(fā)生嘔吐的過程。術后刺激信號傳入神經系統(tǒng)中樞嘔吐系統(tǒng),誘使嘔吐中樞發(fā)出沖動,通過交感神經對嘔吐效應器產生作用,嘔吐便會產生[3]。中醫(yī)認為惡心嘔吐病位分布于脾胃,其基本病機是由于胃氣上逆,升降失和導致,常因外邪犯內,七情內傷、飲食不節(jié), 脾胃虧虛而致病[4]。筆者認為,PONV的發(fā)生在于手術傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內停,則氣機阻滯;其次術后胃腸積熱、氣血虧虛、運化不利、腑氣不通,則脾胃升降失調,傳化失司。
目前,PONV的防治方法主要有除基礎病因、應用抗嘔吐藥物如5-HT3受體拮抗劑、類固醇類等,或者采取中醫(yī)療法,以及采取聯(lián)合的治療手段,即便如此,PONV的發(fā)生率仍然較高。5-HT3受體拮抗劑為臨床應用較為廣泛的PONV預防用藥,其對PONV有明顯的預防作用,不良反應少,應用廣泛。鹽酸格拉司瓊是其代表藥物之一,具有強效止吐以及5-HT3高選擇性功效,其藥理作用可以通過拮抗分布于中樞化學感受器誘導區(qū)、外周迷走神經末梢的5-HT3受體,阻斷惡心嘔吐發(fā)生信號傳導,達到強效止吐的療效[5]。其無過度鎮(zhèn)靜以及錐體外系反應等不良反應。
穴位刺激,在預防術后PONV方面效果顯著,針刺內關穴預防PONV效果良好[6]。《普濟方》[7]記載“心胸痞滿,吐逆不定,水谷不化”,即內關可起降逆止嘔之功;《針灸集成》[8]曰: “嘔吐: 中脘、內關并針,三陰交留針,神效”,再次強調內關的止嘔功能。內關( Neiguan,PC6) :屬于手厥陰心包經之絡穴, 該穴是目前普遍公認的用于治療 PONV 的標準穴位,易于暴露,取穴方便[9],對其穴位刺激可起到理氣降逆的功效,效果確切。筆者認為,針刺內關穴可對三焦發(fā)揮暢通氣機、理氣寬胸散結,醒神開竅解痙,調控平衡,活血止痛,和胃降逆化濁、維護胃腸機能等多重功效。在治療脾胃系病變(包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性。這可能與內關穴受到針刺刺激后,介導腦脊液當中β-內啡肽釋放,或影響5-羥色胺與內源性阿片物質傳遞發(fā)揮作用[10-13],以及對胃腸道發(fā)揮改善胃腸功能、血液循環(huán)以及調節(jié)迷走神經、神經遞質分泌多重功效,繼而起到防治惡心嘔吐的作用。且內關穴定位精準且簡單便捷,對中樞神經系統(tǒng)影響較小,不易產生不良反應[14]。
從兩組病例對比分析:(1)在0~2h、2~6h與24~48h三個時間段,兩組在PONV發(fā)生的次數上,無差異性(P>0.05),在6~12h、12~24h兩個時間段,B組PONV發(fā)生次數顯著低于A組,有差異性(P<0.05)。究其原因,可能是術后6h后格拉斯瓊血藥濃度下降,藥物抗PONV的療效下降,但針刺內關穴抗PONV的效果持續(xù)時間久,可達術后24h,之后效果逐漸下降,故表現為術后6 h內及術后24h后兩組PONV發(fā)生次數無明顯差別,但在6~12h、12~24h兩時間段,B組PONV發(fā)生次數明顯少于A組;(2)從兩組PONV發(fā)生幾率看,B組優(yōu)于A組(P<0.05),表明針刺內關穴聯(lián)合格拉斯瓊,能顯著減少術后鎮(zhèn)痛PONV的發(fā)生。(3)從兩組PONV發(fā)生的嚴重程度看,B組優(yōu)于A組,有差異性(P<0.05)。表明針刺內關穴聯(lián)合格拉斯瓊,可顯著提高抗PONV的療效,有效減輕其發(fā)生的嚴重程度,提高術后鎮(zhèn)痛滿意率。
綜上所述,在靜脈自控鎮(zhèn)痛中,針刺內關穴聯(lián)合格拉斯瓊,能有效預防術后PCA使用時PONV的發(fā)生,并減輕PONV的發(fā)生程度,值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于樣本量比較少,止吐藥物的使用時機、劑量,以及內關穴針刺的時機、方式等仍需進一步探討。