丁錦珍 張麗華

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000)

分級診療制度被視作是改善我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是構(gòu)建中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵內(nèi)容[1]。近年來，隨著公立醫(yī)院改革逐步推進(jìn)，城市流動人口增長，城鎮(zhèn)化進(jìn)程日漸深化以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療計劃有序開展，社區(qū)已發(fā)展為我國分級診療制度的主要陣地，社區(qū)護(hù)理不僅具備突出的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益，同時有助于緩解家庭與社區(qū)負(fù)擔(dān)，有助于推動和發(fā)展與我國國情相符合的分級診療制度。

1 社區(qū)護(hù)理基于分級診療模式下的主要問題

1.1支持力度不足

城市的衛(wèi)生資源多聚焦于具有綜合作用的大型醫(yī)院，隨著分級診療體系不斷完善和發(fā)展，當(dāng)前對于社區(qū)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的投入還待增強(qiáng)，且還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，而在社區(qū)護(hù)理中的投入更為不足[2]?，F(xiàn)階段的社區(qū)護(hù)理管理制度、服務(wù)項目、執(zhí)行規(guī)范、法律保障、質(zhì)量考核依據(jù)以及評估體系多從大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理條列中直接轉(zhuǎn)換而來，在社區(qū)護(hù)理實踐管理與考核中缺乏良好價值,繼而限制社區(qū)護(hù)理的個性發(fā)展。此外，社區(qū)醫(yī)院待遇偏低，欠缺標(biāo)準(zhǔn)化的激勵機(jī)制，護(hù)士和處于相同領(lǐng)域的醫(yī)師對比，其待遇相對不高，還可能低于其他輔助醫(yī)技人員，和其價值輸出不相匹配。同時該職位仍欠缺良好的社會認(rèn)可度，有些人群難以理解護(hù)士的服務(wù)價值。

1.2現(xiàn)代社區(qū)護(hù)理觀念薄弱

當(dāng)前我國社區(qū)護(hù)理仍受限于“重醫(yī)輕防”的傾向，且社區(qū)護(hù)理人員對于服務(wù)理念較為模糊，護(hù)士的服務(wù)理念依然停滯于既往以疾病為主的管理觀念，還沒有形成良好的社區(qū)家庭護(hù)理模式。其次，社區(qū)護(hù)理的職能定位未明晰，關(guān)于家庭護(hù)理的服務(wù)范疇局限且服務(wù)項目較少，無法對潛在風(fēng)險的關(guān)注度不高，服務(wù)模式單一，導(dǎo)致服務(wù)對象人群受限[3]。另外部分基層社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容主要為簡單的基礎(chǔ)疾病干預(yù)，護(hù)士沒有過多地介入到社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)中，對于所提出的六位一體服務(wù)仍有較大差距。

1.3 社區(qū)護(hù)理專業(yè)化程度低下

現(xiàn)從事社區(qū)護(hù)理工作人員的學(xué)歷、職稱以及綜合能力普遍偏低，同時人員結(jié)構(gòu)在現(xiàn)階段還難以較好地完成社區(qū)護(hù)理干預(yù)工作，無法有效滿足群眾的健康需要。此外社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊人員的知識與技能不足，已逐步發(fā)展為制約社區(qū)護(hù)士發(fā)揮多元功能的重要因素[4]。同時社區(qū)護(hù)士缺乏素質(zhì)培訓(xùn)的機(jī)會，因此存在知識陳舊、應(yīng)急能力和預(yù)見能力缺乏等現(xiàn)象。

2 分級診療模式下社區(qū)護(hù)理的發(fā)展對策

2.1 發(fā)揮政策規(guī)范引導(dǎo)效用

政府需明確與規(guī)范社區(qū)護(hù)理工作的一系列政策，強(qiáng)化政策引導(dǎo)作用，同時為社區(qū)護(hù)理的財政經(jīng)費提供有力保障，提供啟動經(jīng)費、設(shè)置人員培訓(xùn)費用等；此外，將社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容項目采納至城鎮(zhèn)居民相應(yīng)的醫(yī)療保障里，評估規(guī)范化的護(hù)理項目收費依據(jù)，提供護(hù)理收入，同時滿足群眾對于衛(wèi)生保健方面的要求。另一方面，政府相關(guān)部門可適當(dāng)調(diào)整社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，循序漸進(jìn)地延伸服務(wù)范圍，如進(jìn)行家庭訪視等。

2.2 構(gòu)建基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式

基層普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有一定的積極意義，為社區(qū)居民提供長期簽約式服務(wù)有助于促進(jìn)轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，從既往以治療疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅仡A(yù)防及控制，下調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心，實現(xiàn)資源下沉，為打造規(guī)范化的分級診療制度提供有力的基礎(chǔ)[5]；對于責(zé)任醫(yī)師護(hù)士簽約服務(wù)試點工作應(yīng)配備良好的人事及薪酬激勵體系，鼓勵從大型醫(yī)院退休、或是具備高級職稱的護(hù)理師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉目標(biāo)。

2.3強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理宣傳力度

社區(qū)護(hù)理屬于一種較新的護(hù)理干預(yù)形式，根據(jù)相關(guān)的實施個體化、系統(tǒng)化的政策培訓(xùn)，可以進(jìn)一步激發(fā)社區(qū)護(hù)士的工作積極性、主動性，增強(qiáng)工作積極性，幫助社區(qū)群眾形成慢性病、常見病的防護(hù)意識，同時持續(xù)性改善護(hù)患之間的溝通與交流，盡可能取得所屬轄區(qū)內(nèi)患者的信任，改善護(hù)患關(guān)系，提高配合度[6]；此外，及時利用社區(qū)設(shè)站指導(dǎo)、廣場咨詢等形式，鼓勵周邊群眾可以更方便地了解社區(qū)護(hù)理的目的、作用和功能，認(rèn)知到其可作為一種較為便利實惠的康復(fù)路徑，同時有助于開展疾病預(yù)防與篩查服務(wù)。

2.4增強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療功效

在信息化時代下，醫(yī)療信息化平臺與遠(yuǎn)程醫(yī)療有機(jī)整合，設(shè)置跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享體系，助力分級診療[7]。并且擴(kuò)充遠(yuǎn)程醫(yī)療兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，納入跨區(qū)域甚至跨省的競爭機(jī)制，為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療及護(hù)理資源選擇。其次，遠(yuǎn)程醫(yī)療的過程是一種多點執(zhí)業(yè)形式，需要納入相應(yīng)的多點執(zhí)業(yè)管理約束機(jī)制范圍，確保做到合理監(jiān)督與管理。

2.5 構(gòu)建科學(xué)考核與培訓(xùn)機(jī)制

從長遠(yuǎn)層面考慮，為充分滿足社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求，應(yīng)積極優(yōu)化與改進(jìn)相關(guān)的保障機(jī)制，提升社區(qū)護(hù)理行業(yè)的吸引力，以鼓勵護(hù)理人才自主加入到這個領(lǐng)域中，減少人才流失率。在激勵及保障上，可增加資金投入，不斷優(yōu)化勞動硬件和軟件條件，增強(qiáng)待遇水平，構(gòu)建工資增長機(jī)制，以多向發(fā)展職業(yè)福利。同時積極開展職業(yè)發(fā)展指導(dǎo)，明確不同層級人才的崗位義務(wù)，健全職業(yè)發(fā)展道路及晉升平臺，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理人員能夠積極保持與時俱進(jìn)的就業(yè)潛力[8]。落實對社區(qū)護(hù)士在人員招聘、薪資福利、在職培訓(xùn)、崗位晉升、評級推優(yōu)等方面的相關(guān)機(jī)制，提高職業(yè)吸引力。另外，設(shè)置公平的職位考核以及人才激勵體系，以起到社會監(jiān)督的作用，對以簽約居民為主體的反饋評估機(jī)制進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，確保公眾監(jiān)督渠道暢通，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的反饋機(jī)制，及時向社會公開作為社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊績效考核的主要依據(jù)。

2.6 提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

有研究報道提出，在分級診療模式下可建立相應(yīng)的分級診療小組，在患者出院后提供電話隨訪服務(wù)，監(jiān)督患者是否設(shè)置社區(qū)檔案，評估其出院后的疾病改善程度等。此外由分級診療小組成員督導(dǎo)與核查患者健康檔案，密切關(guān)注隨訪進(jìn)度，以及時分析患者病情變化，并且由小組內(nèi)護(hù)士利用門診、電話和上門隨訪等形式，評價患者依從性、疾病控制狀態(tài)等。護(hù)士承擔(dān)著患者檔案保管、院外隨訪與社區(qū)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)等工作，發(fā)揮著雙向轉(zhuǎn)診與承上啟下的紐帶效用，定期對組內(nèi)成員予以規(guī)定制度、理論知識和操作技能的培訓(xùn)，以不斷提升護(hù)理質(zhì)量[9]。

3 結(jié)語

綜上所述，設(shè)立分級診療制度是確保社區(qū)群眾接受基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、規(guī)范配置醫(yī)療資源的重要組成部分。隨著醫(yī)療改革的深化以及分級診療制度的推進(jìn)，國內(nèi)對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的研究熱度不斷增強(qiáng)。當(dāng)前的相關(guān)研究多圍繞分級診療改革試點完成理論探究和現(xiàn)狀調(diào)查，主要是定性分析和問題闡述方面，但依據(jù)定量評估、理論分析等手段開展系統(tǒng)性分析的研究報道還較為缺乏。由于服務(wù)同質(zhì)化日益嚴(yán)重，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競爭激烈，伴隨醫(yī)改逐步往縱深趨勢發(fā)展，改革難度將不斷增強(qiáng)，如何高效有序地推進(jìn)分級診療模式下社區(qū)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展是目前所需面臨的重要挑戰(zhàn)。通過綜合分析社區(qū)護(hù)理服務(wù)的主要問題，并對其進(jìn)行優(yōu)化、調(diào)整及改善，能夠幫助基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更為優(yōu)質(zhì)的慢性病、常見病的治療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。