馮 宇，陳文全，李 婧

(河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院 廣西河池546300)

消化道出血是臨床常見的急危重癥，具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，一般臨床表現(xiàn)為持續(xù)嘔血、伴有黑便或血便等，分為上消化道出血與下消化道出血，輕度出血無明顯癥狀，重度出血?jiǎng)t會(huì)引起貧血、血容量下降甚至休克[1]。如若搶救不及時(shí)會(huì)發(fā)生失血性休克導(dǎo)致死亡，因此，選擇科學(xué)合理的護(hù)理措施，密切觀察患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征變化，從而采取合適干預(yù)顯得極為重要[2]。評(píng)判性思維是通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者病情進(jìn)行多方面評(píng)估，提高護(hù)理人員在復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境中決策力，可降低患者住院期間不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。而預(yù)警性護(hù)理是通過早期評(píng)估患者病情，找出現(xiàn)階段問題及設(shè)想下階段可能出現(xiàn)的問題，制訂相關(guān)護(hù)理措施，有效降低臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高患者生存率具有重要意義[4]。2020年1月1日～2021年1月1日，我們對(duì)102例消化道出血患者給予評(píng)判性思維下預(yù)警性護(hù)理模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的202例消化道出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《難治性消化道出血的定義與診斷》中消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②均完成胃鏡檢查確診為消化道出血者；③年齡45～65歲，糞便潛血試驗(yàn)陽性，臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔血，同時(shí)伴有黑便和暗紅色血便者；④自愿參與本研究，依從性較高可配合相關(guān)量表調(diào)查者；⑤入院后意識(shí)正常，入院前3個(gè)月未服用凝血藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法自行表達(dá)意愿者；②合并精神疾病、消化道惡性腫瘤者；③其他部位出血者；④1個(gè)月內(nèi)服用易引起消化道出血的藥物，如糖皮質(zhì)激素類、非甾體消炎藥物者；⑤由外傷或先天性疾病引起消化道出血者。根據(jù)信封法將患者分為對(duì)照組100例和觀察組102例。觀察組男75例(73.52%)、女27例(26.48%)，年齡(55.19±5.06)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(7.48±1.14)h；出血量(531.67±52.24)ml；疾病類型：上消化道出血31例(30.39%)，下消化道出血71例(69.61%)；病因：十二指腸潰瘍61例(59.80%)，胃潰瘍27例(26.47%)，其他14例(13.73%)。對(duì)照組男68例(68.00%)、女32例(32.00%)，年齡(56.24±4.12)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(7.25±1.38)h；出血量(523.75±56.18)ml；疾病類型：上消化道出血36例(36.00%)，下消化道出血64例(64.00%)；病因：十二指腸潰瘍53例(53.00%)，胃潰瘍24例(24.00%)，其他23例(23.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在入院后評(píng)估患者疾病發(fā)展情況及出血量，觀察是否存在活動(dòng)性出血，并給予常規(guī)內(nèi)鏡下套扎止血治療，密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)與大便常規(guī)等生化指標(biāo)，告知患者疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，囑其清淡飲食，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，在出院時(shí)給予常規(guī)健康教育。

1.2.2 觀察組 給予評(píng)判性思維下預(yù)警性護(hù)理模式，具體內(nèi)容為：①組建小組。為保證研究質(zhì)量，干預(yù)前建立專業(yè)護(hù)理小組，小組成員均經(jīng)過相關(guān)評(píng)判性思維臨床意義、途徑和方法，預(yù)警護(hù)理步驟、常見先兆癥狀(嘔血、便血、黑便)等培訓(xùn)，且考核達(dá)標(biāo)者方可進(jìn)入本研究。②評(píng)判性思維下預(yù)警性護(hù)理。評(píng)判性思維要求護(hù)士勤于思考、勇于創(chuàng)新，并提前發(fā)現(xiàn)問題找到解決方法。由于消化道出血起病較急，且出血量過大，考慮患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，在對(duì)患者進(jìn)行止血治療后，護(hù)理人員向患者及家屬解釋消化道出血病因和預(yù)后，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，并給予針對(duì)性心理護(hù)理如舒緩音樂、聊天、冥想，改善患者負(fù)性情緒，提升患者遵醫(yī)行為與治療信心，利于疾病恢復(fù)。在改善患者心理與軀體情況后，護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行自我管理能力訓(xùn)練，包括消化道出血誘因、避免方式，指導(dǎo)患者日常生活中保持作息規(guī)律和情緒穩(wěn)定，以溫涼飲食為主，禁煙酒及辛辣食物，在住院期間對(duì)患者生活作息及飲食進(jìn)行控制與監(jiān)督，從而提升患者自我管理行為。向患者普及消化道出血先兆體征表現(xiàn)，介紹既往預(yù)后較好案例，從而增強(qiáng)患者恢復(fù)信心，提升遵醫(yī)行為。③預(yù)警護(hù)理。在患者入院止血處理后進(jìn)行早期預(yù)警評(píng)分，包括血壓、心率、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)[7]。a.低預(yù)警：得分0分提示患者生命體征一切正常，無須特殊處理；1～3分時(shí)告知醫(yī)生，但無須增加生命體征監(jiān)測(cè)頻率。b.中預(yù)警：當(dāng)評(píng)分>3分時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生，且調(diào)至生命體征監(jiān)測(cè)頻率1 h 1次；評(píng)分4～5分應(yīng)評(píng)估全身狀況，生命體征監(jiān)測(cè)頻率調(diào)至30 min 1次。c.高預(yù)警：評(píng)分≥6分時(shí)則可能需要搶救，生命體征監(jiān)測(cè)頻率調(diào)至15 min 1次，出血期間，護(hù)理人員囑患者嚴(yán)格臥床休息，并密切觀察是否出現(xiàn)先兆體征，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)用評(píng)判性思維找出原因，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷，然后采取積極有效的護(hù)理干預(yù)。如患者出現(xiàn)口鼻腔帶血性分泌物、喉頭發(fā)癢、嘔吐、煩躁等癥狀，預(yù)示可能出現(xiàn)嘔血癥狀；若腹部不適、腸鳴音異?？哼M(jìn)可能出現(xiàn)便血、黑便；脈搏>100次/min或脈壓縮小<25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)可能出現(xiàn)失血性休克風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在觀察患者先兆體征時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理措施，如預(yù)示嘔血?jiǎng)t協(xié)助患者采取平臥位頭偏向一側(cè)，抬高頭部防止嘔吐物誤吸引起窒息，準(zhǔn)備搶救所需用物如氧氣、吸引裝置、氣管插管或氣管切開包，以備不時(shí)之需；預(yù)示便血、黑便則密切關(guān)注患者大便顏色和次數(shù)，有無血腥味、惡心、腹痛和腹部不適感，使用淡鹽水清洗患者肛門后用柔軟衛(wèi)生紙擦拭，預(yù)防濕疹；對(duì)預(yù)示食管胃底靜脈曲張或失血性休克者應(yīng)加強(qiáng)觀察，如有異常立即通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，警惕異物感、胃部不適等前驅(qū)癥狀，同時(shí)準(zhǔn)備開口器、吸痰裝置等急救用品，遵醫(yī)囑使用止血藥物，建立靜脈通路補(bǔ)液，加強(qiáng)飲食護(hù)理，少量多餐。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心理彈性：在干預(yù)前后采用心理韌性量表(CD-RISC)[8]評(píng)估兩組心理彈性，包括堅(jiān)韌、力量和樂觀3個(gè)方面，各維度包含25個(gè)條目，總分0～100分，分值與患者心理彈性呈正比。②自我管理能力：在干預(yù)前后采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)工具(AH-SMSRS)[9]評(píng)估兩組自我管理能力，包括自我管理行為、自我管理環(huán)境和自我管理認(rèn)知3個(gè)方面，其中自我管理行為、認(rèn)知維度：低水平14～27分、中水平28～55分、高水平56～70分，自我管理環(huán)境維度：低水平10～19分、中水平20～39分、高水平40～50分，總分38～190分，分值與自我管理水平呈正比。③生活質(zhì)量：在干預(yù)前后采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[10]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，總分0～100分，包括總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會(huì)功能和角色功能5個(gè)維度，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。④恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、止血時(shí)間、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率(胃腸道功能障礙、意識(shí)不清、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后AH-SMSRS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后AH-SMSRS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較(分，

2.4 兩組恢復(fù)情況比較 見表4。

表4 兩組恢復(fù)情況比較

3 討論

消化道出血是臨床常見消化系統(tǒng)急癥，該病起病急、發(fā)展快，臨床處理一般以對(duì)癥治療、液體復(fù)蘇和出血征象監(jiān)測(cè)為主[11]。不規(guī)律作息和飲食結(jié)構(gòu)紊亂等是導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)因素，在患者治療過程中伴有持續(xù)性反復(fù)出血，甚至?xí)l(fā)生低血容量性休克，嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，早期識(shí)別患者病情，開展預(yù)見性護(hù)理是降低患者病死率的關(guān)鍵[12]。常規(guī)護(hù)理模式較被動(dòng)，主要針對(duì)患者已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理問題給予護(hù)理措施，護(hù)理人員對(duì)突然出現(xiàn)的護(hù)理問題欠缺思考，不能結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)進(jìn)行判斷[13]。而評(píng)判性思維下預(yù)警護(hù)理則指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員多方位觀察并分析病情變化，及時(shí)處理現(xiàn)存的及潛在的護(hù)理問題，提高護(hù)理人員臨床決策能力與護(hù)理質(zhì)量，有效降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組CD-RISC、AH-SMSRS、QLQ-C30評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，說明對(duì)消化道出血患者采用評(píng)判性思維下預(yù)警護(hù)理，可提升患者心理韌性、自我管理能力和生活質(zhì)量。既往研究顯示，對(duì)重癥患兒采用早期預(yù)警護(hù)理模式可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改善血?dú)庵笜?biāo)[15]，與本研究結(jié)果類似。分析原因可能為患者入院時(shí)消化道大量出血易產(chǎn)生恐懼心理，且對(duì)突發(fā)出血以及預(yù)后的擔(dān)憂，心理較脆弱，遵醫(yī)行為較差。護(hù)理人員根據(jù)SAS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估并給予針對(duì)性心理護(hù)理，如播放舒緩音樂、冥想等，在患者精神狀態(tài)稍改善后，進(jìn)行自我管理能力培訓(xùn)，并在住院期間對(duì)患者生活習(xí)慣進(jìn)行監(jiān)督，運(yùn)用評(píng)判性思維下預(yù)警評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)，各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取不同的護(hù)理措施，從而提升心理韌性、自我管理能力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間和止血時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明對(duì)消化道出血患者采用評(píng)判性思維下預(yù)警護(hù)理縮短住院時(shí)間與止血時(shí)間，在一定程度上降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為病情較急且患者對(duì)陌生環(huán)境排斥，加之治療過程中機(jī)械通氣、管路刺激和儀器報(bào)警等各類因素，增加緊張感而不利于疾病恢復(fù)。本研究利用評(píng)判性思維及時(shí)設(shè)想患者下一階段可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并進(jìn)行有效心理護(hù)理，從而提升遵醫(yī)行為，應(yīng)用預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式實(shí)時(shí)監(jiān)控生命體征及先兆征象，在癥狀發(fā)生前給予及時(shí)管控，從而縮短住院時(shí)間及止血時(shí)間，但可能是本研究大多數(shù)為中老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，故干預(yù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率難以出現(xiàn)顯著性差異，有待進(jìn)一步探討。