林偉偉，王靜娜，張 娜，張玉霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

隨著我國新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)救治技術(shù)的不斷提高，極早早產(chǎn)兒和超早早產(chǎn)兒的存活率逐年提高。但早產(chǎn)兒的各項重要器官發(fā)育不成熟、抵抗力較差，口腔運動功能發(fā)育不完善，吸吮、呼吸、吞咽功能不協(xié)調(diào)，易感染，經(jīng)口喂養(yǎng)困難，導(dǎo)致患兒治療難度加大、費用增加及住院時間延長[1]。有研究表明，將初乳涂抹到患兒口腔后，免疫因子與口咽部淋巴組織相互作用，增加血液中免疫因子水平，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)正常菌群的作用，減少感染的發(fā)生[2]。口腔按摩干預(yù)訓(xùn)練是近年來NICU最常用的口腔喂養(yǎng)策略和技術(shù)之一，口腔按摩干預(yù)訓(xùn)練的原理是通過刺激早產(chǎn)兒口唇、舌、咽、喉與吸吮-吞咽-呼吸有關(guān)的組織和肌肉群，從而改善口咽肌的張力和力量，促進正常吸吮的建立，提高吸吮能力，促進早產(chǎn)兒呼吸、吸吮、吞咽的相互協(xié)調(diào)，幫助早產(chǎn)兒從管飼轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鞯慕?jīng)口喂養(yǎng)[3-5]。因此，本研究通過對早產(chǎn)兒行初乳口腔涂抹配合按摩的護理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月1日～12月31日收治的50 例早產(chǎn)兒作為對照組，將2021年1月1日～10月31日收治的50 例早產(chǎn)兒作為實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重<2500 g，胎齡<34周者；②出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU者；③無先天性呼吸道、消化道畸形或嚴(yán)重的先天性心臟病者；④患兒母親有母乳喂養(yǎng)意愿，無乳腺疾病，能正常提供初乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時伴嚴(yán)重窒息和宮內(nèi)感染者；②嚴(yán)重疾病者；③患有先天性免疫缺陷疾病或遺傳代謝疾病[6]者；④母乳喂養(yǎng)禁忌證者(如母親HIV感染，母親結(jié)核病急性期等)。對照組男23例、女27例，胎齡 28+4～33+6(32.04±1.26)周；體質(zhì)量0.9～2.4(1.60±0.46)kg。實驗組男27例、女23例，胎齡 29+3～33+6(31.56±1.31) 周；體質(zhì)量1.0～2.4(1.69±0.52)kg。家屬基本資料：對照組母親42例、父親8例，年齡(32.00±3.22)歲；受教育程度：初中及以下12例，高中/中專11例，大專13例，本科及以上14例；家庭月收入：≤3000元5例，3001～6999元19例，≥7000元26例。實驗組母親39例、父親11例，年齡(33.00±2.65)歲；受教育程度：初中及以下9例，高中/中專9例，大專16例，本科及以上16例；家庭收入：≤3000元 3例，3001～6999元22例，≥7000元25例。兩組患兒、家長一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對所有家長均進行母乳喂養(yǎng)的健康知識教育，告知家長母乳喂養(yǎng)的重要性，講解如何進行初乳的收集、儲存和運輸。鼓勵患兒母親產(chǎn)后24 h內(nèi)開始規(guī)律、頻繁、有效泵奶，收集初乳(手?jǐn)D奶和吸奶器泵奶)，采用專用儲奶袋或儲奶瓶儲存，并在儲奶袋或儲奶瓶上標(biāo)明患兒住院信息和擠奶時間，立即置于冰箱冷藏保存，有效期為24 h，并冷鏈運輸，護士接收母乳時應(yīng)和家長一起核對，確認(rèn)儲奶袋上信息與患兒信息完全一致，并做好交接記錄。對照組給予常規(guī)護理，包括暖箱保暖，密切觀察生命體征，做好基礎(chǔ)護理(皮膚、口腔、臍部、臀部護理)、呼吸道管理、各種管路管理、體位管理、手衛(wèi)生預(yù)防交叉感染等措施，根據(jù)醫(yī)囑將母乳應(yīng)用于早產(chǎn)兒的微量胃腸內(nèi)喂養(yǎng)，每日使用生理鹽水涂抹口腔3次。如母乳不充足，遵醫(yī)囑補充早產(chǎn)兒院內(nèi)配方奶粉。實驗組在對照組基礎(chǔ)上于喂養(yǎng)前30 min采用初乳口腔涂抹配合按摩的護理干預(yù)，具體措施如下。①佩戴好無菌手套按摩早產(chǎn)兒口周：a.用示指和中指指腹按摩早產(chǎn)兒兩側(cè)臉頰，輕輕按壓鼻翼根部至耳根處，然后再從耳根部至嘴角輕輕按壓約2 min。b.將示指放在一側(cè)唇角，用力輕柔的力量輕壓上唇角，以圓周進行運動的方式將示指從一側(cè)唇角移向上唇中央，再移動至對側(cè)唇角約1 min。同樣的方法按摩下唇。c.將拇指和示指放于上唇正中，分別用輕柔、持續(xù)的力量向雙側(cè)唇角連續(xù)按壓并移動，約1 min，同樣的方法按摩下唇。②更換一無菌手套后，在手套示指涂抹少適量初乳，進行口腔內(nèi)按摩：a.將示指于上牙齦中央，以恒定和持續(xù)的力量緩慢而輕柔地移到牙齦后面，用同樣的方法再從上牙齦后面移回到上牙齦中央，在上牙齦另一側(cè)重復(fù)上述動作約1 min，在下牙齦的兩側(cè)重復(fù)上述動作約1 min。b.將手指放在左側(cè)唇角內(nèi)側(cè)，在臉頰的內(nèi)部以適度輕柔的壓力向磨牙牙齦水平位置，形成“C”形按壓，來回按壓再移回唇內(nèi)側(cè)，將手指放在右側(cè)內(nèi)嘴角，在臉頰內(nèi)部重復(fù)該動作約2 min。c.將示指按壓硬腭和軟腭3 s，手指向下至舌中央，按壓舌部約1 min。d.最后將示指指腹伸入早產(chǎn)兒的口腔中央，來回輕柔按壓摩其軟腭和硬腭，持續(xù)約 1 min。③引出吸吮。將示指掌面朝上置于早產(chǎn)兒硬腭中央(舌中線)，用適當(dāng)?shù)牧α堪茨Γ砸鑫薄?/p>

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況、胃管留置時間及住院時間。喂養(yǎng)情況包括開始腸營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達全腸道喂養(yǎng)時間等。開始經(jīng)口喂養(yǎng)指有自主吸吮能力，首次經(jīng)口吸達到5 ml/次及以上；達全腸道喂養(yǎng)是指經(jīng)口喂養(yǎng)達140 ml/(kg·d)[7-8]。患兒出院當(dāng)天，采用本院自制的家長護理滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，包括滿意、一般和不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組NEC、LOS發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組NEC、LOS發(fā)生情況比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況、胃管留置時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況、胃管留置時間、住院時間比較

2.3 兩組家長滿意度比較 見表3。

表3 兩組家長滿意度比較[名(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮、吞咽功能不成熟與呼吸系統(tǒng)協(xié)調(diào)性差等，喂養(yǎng)時吞咽、呼吸比例更不協(xié)調(diào)，易發(fā)生呼吸暫停、心率下降、血氧下降、全身皮膚青紫等情況，影響經(jīng)口喂養(yǎng)的效果[3]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患兒NEC、LOS發(fā)生例數(shù)均低于對照組(P<0.05)，與李育梅等[9-10]研究結(jié)果一致。母乳是新生兒的天然首選食物，而有“液體黃金之稱”的初乳富含免疫因子，如對腸道黏膜有保護作用的SlgA，保護胃腸道屏障功能的乳鐵蛋白、促進乳酸菌和雙歧桿菌生長的母乳寡聚糖(HMOs)等[9]，胎齡越小，其母親初乳中免疫因子含量越高，這些保護性物質(zhì)對早產(chǎn)兒非常重要，少量的初乳和口腔黏膜接觸，也可以更早的刺激早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)。低出生體重兒越早獲得初乳進行喂養(yǎng)或者口腔涂抹，其腸道越早受到母乳中各種免疫因子的保護，從而促進免疫系統(tǒng)成熟和腸道成熟，減少NEC和LOS 等疾病的發(fā)生[11-12]。早產(chǎn)兒/低出生體重兒極易出現(xiàn)吸吮能力不足、吞咽與呼吸功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)問題，需要長期靜脈腸外營養(yǎng)，且在最初數(shù)天病情最重，感染風(fēng)險最高，易因各種并發(fā)癥導(dǎo)致患兒住院時間長[13-14]。本研究結(jié)果顯示，實驗組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間及達全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間均低于對照組(P<0.01)，與涂滿梅等[15-17]研究結(jié)果一致。初乳口腔涂抹后，初乳中的細(xì)胞保護因子、免疫活性物質(zhì)與口腔黏膜接觸后直接被口腔黏膜吸收，并與口咽部的淋巴組織相互作用；隨著吞咽動作咽下的初乳直接激活消化道內(nèi)相關(guān)淋巴組織，促進胃腸道免疫調(diào)節(jié)，維持胃腸道正常微生態(tài)，增強其消化吸收及排空的能力，從而加快達到全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，實驗組胃管留置時間、住院時間均低于對照組(P<0.01)，表明初乳口腔涂抹配合口腔按摩訓(xùn)練，通過積極鍛煉口腔肌肉改善口腔功能，同時調(diào)節(jié)吸吮中樞，促進神經(jīng)系統(tǒng)成熟，提升吸吮能力和調(diào)節(jié)吸吮的節(jié)律，促進吸吮和吞咽功能相互協(xié)調(diào)[20-21]。通過初乳口腔免疫配合口腔按摩能有效促進早產(chǎn)兒/低出生體重兒胃腸道成熟，加快喂養(yǎng)進程，促進生長發(fā)育[9，22]，從而有效減少胃管留置時間和住院時間。本研究結(jié)果顯示，實驗組家長滿意度高于對照組(P<0.05)。因初乳口腔涂抹配合口腔按摩可有效促進經(jīng)口喂養(yǎng)的進程，改善預(yù)后，縮短住院時間，減輕家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高家長滿意度，促進護患關(guān)系的和諧。

綜上所述，初乳口腔涂抹配合口腔按摩作為早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)策略，可有效促進早產(chǎn)兒身體恢復(fù)，促進喂養(yǎng)進程，提高家長滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。