湯文文，常玉霞，白向威，柳凱麗，張雙雙

(1.河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院)

急診科是醫(yī)院搶救危重患者的重要場所，由于該科室患者與臨床實(shí)際情況差異大、病情復(fù)雜、家屬情緒不穩(wěn)定，使其對護(hù)理要求非常高，給急診科護(hù)士護(hù)理工作帶來巨大的挑戰(zhàn)[1]。為提高急診科護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院加大對急診護(hù)理人才的招收與培訓(xùn)，同時(shí)還需要加強(qiáng)對護(hù)生臨床護(hù)理帶教工作，規(guī)范護(hù)生臨床操作。傳統(tǒng)啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)主要強(qiáng)調(diào)對學(xué)生的能力培養(yǎng)，但忽視學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳[2]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立，該教學(xué)模式以學(xué)生為教學(xué)主體，臨床典型案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，通過小組討論式教學(xué)方式鼓勵學(xué)生主動參與到教學(xué)中，通過引導(dǎo)學(xué)生以理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式分析案例中所提出的問題，有助于提高學(xué)生解決問題的能力[3-5]。目前，PBL被廣泛應(yīng)用在皮膚病護(hù)理教學(xué)、腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，有效提高學(xué)生對帶教的滿意度和考核成績。2017年1月1日～2021年6月1日，我們對在急診科實(shí)習(xí)的41名高職護(hù)生實(shí)施啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)聯(lián)合PBL，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取同期在急診科實(shí)習(xí)的82名高職護(hù)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)教學(xué)大綱要求，完成臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃，且為全日制3年及以上者；②獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書者；③學(xué)校理論考試、操作考試成績合格者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差者；②實(shí)習(xí)態(tài)度不端者。將護(hù)生按照實(shí)習(xí)時(shí)間先后順序分為對照組和觀察組各41名。對照組男11名、女30名，年齡22～25(23.98±0.36)歲；受教育程度：大專25名，本科及以上16名。觀察組男9名、女32名，年齡23～26(24.12±0.41)歲；受教育程度：大專24名，本科及以上17名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)，首先根據(jù)護(hù)生的特征和急診科相關(guān)專業(yè)制訂教學(xué)課件，將急診科相關(guān)護(hù)理知識采用圖像、音頻、圖文形式展示，加深護(hù)生印象，并引導(dǎo)護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中學(xué)會獨(dú)立思考[6]。同時(shí)為護(hù)生安排典型學(xué)習(xí)病例如腦出血，針對疾病重點(diǎn)知識提出啟發(fā)性及實(shí)用性的問題，指導(dǎo)護(hù)生之間互相交流，尋找解決問題的方案[7]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施PBL教學(xué)，帶教老師通過案例引導(dǎo)護(hù)生獨(dú)立思考問題，以介紹相關(guān)概念、發(fā)放使用等形式，讓護(hù)生結(jié)合相關(guān)案例講解自己看法、解決問題方式及步驟，現(xiàn)將PBL教學(xué)分為3個階段完成，具體步驟如下。

1.2.2.1 第一階段：展示典型案例。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，要求每章節(jié)選擇1～2個病例，通過短視頻、幻燈片的形式將問題形象化，同時(shí)每個問題設(shè)置2～3個小問題以提高課堂探究氛圍，引導(dǎo)護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中通過組內(nèi)協(xié)作嘗試解決問題。帶教老師系統(tǒng)講解急診科常見病，包括臨床表現(xiàn)、病理分型、治療、預(yù)后及影像學(xué)表現(xiàn)等。如案例1：患者女，55歲，偏癱、感覺障礙、半身麻木、有定位體征，超聲顯示雙側(cè)頸動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈血流速度減慢，診斷為急性腦梗死，急需溶栓治療。因此，提出問題為“急性腦梗死溶栓治療最佳溶栓治療最佳時(shí)機(jī)”“溶栓治療首選用藥”“溶栓治療后護(hù)理要點(diǎn)”。案例2：患者男，65歲，瞳孔縮小，呼出氣呈大蒜味，呼吸困難，胸悶氣短，流口水，大量出汗，并伴有癲癇發(fā)作、意識障礙者。診斷為急性有機(jī)磷中毒，急需洗胃治療+血液灌流。提出問題為“洗胃治療+血液灌流目的及操作方法”“若未及時(shí)治療疾病發(fā)展結(jié)果如何”“除洗胃治療+血液灌流外，還有哪些治療方法”“除洗胃治療+血液灌流還有哪些治療方式適用于該疾病”“急性有機(jī)磷中毒治療后日常護(hù)理包括哪些內(nèi)容”。在學(xué)習(xí)前，臨床帶教老師將案例提前發(fā)放給護(hù)生，要求護(hù)生通過互聯(lián)網(wǎng)、教材、圖書館及數(shù)據(jù)庫等方式查閱相關(guān)資料解決問題，通過查閱資料進(jìn)行組內(nèi)討論，討論地點(diǎn)設(shè)在臨床護(hù)理教室內(nèi)，組內(nèi)成員輪流發(fā)表自己意見和見解，最終形成組內(nèi)共同觀點(diǎn)，選取代表在課堂上闡述觀點(diǎn)。

1.2.2.2 第二階段：問題設(shè)置。在討論完成后，護(hù)生帶著觀點(diǎn)和答案參與組間內(nèi)談?wù)?，?shí)現(xiàn)信息資源交流、共享和補(bǔ)充，帶教老師適當(dāng)補(bǔ)充觀點(diǎn)，參與談?wù)?。在討論過程中，帶教老師提出急性出血性腦卒中的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷以及預(yù)后等問題，設(shè)置更深層次的問題，如急性出血性腦卒中在診療過程中可能出現(xiàn)的非結(jié)構(gòu)化問題，如目前研究屬于何種疾病，如何對患者實(shí)施健康教育，目前有哪些治療進(jìn)展等，上述問題無固定答案，需要護(hù)生通過翻閱相關(guān)資料得出答案。

1.2.2.3 第三階段：自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。帶教老師向護(hù)生推薦中英文參考文獻(xiàn)，引導(dǎo)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，并最終制作成幻燈片進(jìn)行解答。針對分歧開展討論，對護(hù)生解答問題不足之處，帶教老師進(jìn)行總結(jié)分析，促使護(hù)生對急診科問題形成全面且系統(tǒng)的認(rèn)知。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①自主學(xué)習(xí)能力：采用護(hù)理專業(yè)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力測評工具進(jìn)行評價(jià)，包括學(xué)習(xí)動機(jī)、信息素質(zhì)、自我管理能力及學(xué)習(xí)合作能力4個維度，共30個條目，采用1～5分的Likert 5級評分法，總分30～150分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。量表Cronbach′s α為0.822～0.891[8]。②理論與實(shí)踐考核成績：由帶教老師編制理論知識和實(shí)踐操作考核內(nèi)容，在護(hù)理帶教前后對護(hù)生進(jìn)行考核，實(shí)踐與理論滿分分別為50分，分?jǐn)?shù)越高表示帶教效果越好。③護(hù)理帶教工作滿意度：采用滿意度調(diào)查問卷對兩組護(hù)生帶教前后進(jìn)行評價(jià)，共21個問題，采用1～5分的Likert 5級評分法，總分21～105分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)生對護(hù)理帶教工作滿意度越高[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶教前后自主學(xué)習(xí)能力評分比較 見表1。

表1 兩組帶教前后自主學(xué)習(xí)能力評分比較(分,

2.2 兩組帶教前后理論、實(shí)踐考核比較 見表2。

表2 兩組帶教前后理論、實(shí)踐考核比較(分,

2.3 兩組對護(hù)理帶教工作滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組對護(hù)理帶教工作滿意度評分比較(分,

3 討論

隨著臨床護(hù)理帶教模式的快速發(fā)展，多種新型的護(hù)理帶教模式被廣泛應(yīng)用在實(shí)際操作中。急診科作為醫(yī)院搶救危重患者的重要場所，承擔(dān)著重要的職責(zé)，導(dǎo)致急診科臨床護(hù)理工作的挑戰(zhàn)越大，因此，臨床加強(qiáng)對該科室實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作[10-11]。傳統(tǒng)帶教模式注重理論和實(shí)踐相結(jié)合，利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備為護(hù)生展示直觀生動的護(hù)理知識，通過循序漸進(jìn)方式引導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)。但該教學(xué)方式為充分帶動護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，且增加抽象概念的難度，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。

PBL教學(xué)模式運(yùn)用在臨床護(hù)理教學(xué)中，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，將護(hù)生作為學(xué)習(xí)主題，帶教老師作為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，有效合理地控制課堂節(jié)奏[12]。此外，該教學(xué)模式的精髓在于發(fā)揮問題在教學(xué)中的指導(dǎo)作用，在調(diào)動護(hù)生主觀能動性基礎(chǔ)上，將護(hù)生引導(dǎo)在設(shè)定的問題情景中，通過護(hù)生團(tuán)結(jié)協(xié)作解決問題，并發(fā)現(xiàn)問題背后所隱匿的科學(xué)知識，從而培養(yǎng)護(hù)生自主解決問題及自主學(xué)習(xí)能力。在本次研究中，PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，帶教老師提出問題，引導(dǎo)護(hù)生廣泛查閱資料和相關(guān)文獻(xiàn)，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)熱情，促使護(hù)生不斷思考，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)之間協(xié)作交流，有利于培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立解決臨床護(hù)理問題的能力，從而有效提高護(hù)生的理論與實(shí)踐考核成績。本研究結(jié)果顯示，帶教后，兩組自主學(xué)習(xí)能力、理論與技能考核成績高于帶教前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。在方閱等[13]研究中，在呼吸系統(tǒng)臨床藥理教學(xué)中實(shí)施PBL后，觀察組實(shí)踐技能成績及理論成績明顯高于對照(P<0.05)；觀察組提高綜合分析問題、臨床思維、創(chuàng)新、自學(xué)及查閱文獻(xiàn)能力，調(diào)動學(xué)習(xí)主動性和積極性，提高學(xué)習(xí)興趣比例均高于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致。由此說明，PBL教學(xué)法助于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力和考核成績。

在討論中，PBL教學(xué)法護(hù)生廣泛聽取其他護(hù)生和帶教老師的見解，進(jìn)一步提高交叉學(xué)科的知識學(xué)習(xí)能力，不僅能夠塑造護(hù)生散發(fā)思維能力，加深學(xué)習(xí)印象，縮短學(xué)習(xí)過程，增強(qiáng)護(hù)生文獻(xiàn)檢索能力，為護(hù)生在今后的學(xué)習(xí)與從事臨床工作打下夯實(shí)的基礎(chǔ)，從而提高護(hù)生滿意度。本研究結(jié)果顯示，帶教后，兩組對護(hù)理帶教工作滿意度高于帶教前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。在張靜敏等[14]研究中，對急診科護(hù)理帶教實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式后，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生護(hù)理滿意度為95.00%,優(yōu)于對照組70.00%(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。由此說明，PBL教學(xué)法有助于提高護(hù)生對臨床帶教工作的滿意度。

綜上所述，PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為主題的帶教模式，有助于引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)和思考，提高自主學(xué)習(xí)能力，促使學(xué)生提高臨床實(shí)踐能力及對理論知識的掌握，從而改善對護(hù)理帶教工作的滿意度。