吳曉冬，劉 松，王 峰，張 勇，蔡金貞，王建紅*

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，2.放射科，山東 青島 266000)

膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后主要并發(fā)癥之一，目前以X線膽管造影為金標準，可診斷膽管器質(zhì)性病變及部分功能性疾病[1]，但用于術(shù)后早期、尤其是依靠呼吸機維持生命的重癥患者極為不便。既往[2-3]研究顯示，三維超聲膽管造影(contrast-enhanced ultrasonic cholangiography, CEUSC)可替代X線膽管造影，用于移植手術(shù)中評估供體膽管解剖變異，但對其是否適用于移植術(shù)后尚不明確。本研究探討以CEUSC于肝移植術(shù)后早期顯示肝內(nèi)外膽管及評價膽道并發(fā)癥的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年9月—2021年9月17例于青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受肝移植患者，男12例、女5例，年齡22～69歲、平均(53.7±13.2)歲；術(shù)前診斷肝硬化7例、肝癌合并肝硬化10例。納入標準：①肝移植術(shù)中以6-0 PDS線端端縫合供體膽總管，縫合后壁后于吻合口下方放置1條特制橡膠T管(直徑2.5 mm)，使其末端穿過腹壁，連接引流液收集袋；②因肝移植術(shù)后22～35天(中位時間28天)血清學(xué)檢查異常而接受CEUSC及X線膽管造影，以排除膽道并發(fā)癥。排除標準：①年齡<18歲；②親體或劈離式肝移植左/右半肝受者；③存在超聲造影劑或X線對比劑禁忌證；④移植術(shù)中未放置T管。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CEUSC 采用Philips iU Elite超聲儀、頻率2～6 MHz C5-1探頭，或Philips EPIQ7超聲儀、頻率2～6 MHz X6-1探頭，于暫時阻斷體外T管下端后經(jīng)T管注入造影劑SonoVue。首先行三維CEUSC，使聲束方向朝向第一肝門，調(diào)節(jié)參數(shù)，在滿足組織抑制適宜的同時保持足夠超聲穿透力，即灰階模式不顯示肝實質(zhì)而隱約可見主要大血管或部分解剖標志；開啟實時三維模式，經(jīng)T管連續(xù)注入20 ml造影劑，固定探頭至掃查結(jié)束；保存圖像后開放體外T管下端，使造影劑及膽汁排出；回放圖像，調(diào)節(jié)參數(shù)，以突出顯示膽管輪廓并抑制背景組織，多平面、多角度觀察肝內(nèi)外膽管。再行二維CEUSC，以灰階超聲確定肝外膽管后，開啟二維造影模式，經(jīng)T管注入造影劑20 ml后即刻存儲動態(tài)圖像，觀察體內(nèi)腹腔段T管、肝外膽管(尤其是吻合口)，左、右肝管、各肝段膽管及其分支，以及造影劑流入十二指腸情況；共掃查約3 min，必要時延長至6 min；掃查結(jié)束后開放體外T管下端，使造影劑及膽汁排出。

1.2.2 X線膽管造影 采用Hitachi TU-130數(shù)字胃腸機，對比劑為優(yōu)維顯(碘普羅胺注射劑，300 mgI/ml)。確定肝臟區(qū)域后，在透視下經(jīng)T管注入優(yōu)維顯，評估肝內(nèi)外膽管(尤其是吻合口區(qū)域)，觀察對比劑通過法特(Vater)壺腹部乳頭進入十二指腸情況。

1.3 圖像分析 由1名放射科副主任醫(yī)師評估X線膽管造影圖像質(zhì)量。由超聲科主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名對CEUSC圖像及其參數(shù)進行評估，意見存在分歧時經(jīng)協(xié)商達成共識。

以肝外膽管為參照對肝內(nèi)膽管分級：左、右肝管為1級分支，葉級膽管為2級分支，段級膽管為3級分支，3級膽管分支為4級膽管，4級膽管分支為5級膽管[2]。

以清晰顯示1、2級肝內(nèi)膽管為圖像具有診斷意義。記錄X線膽管造影和CEUSC所顯示最遠端膽管級別，并按顯示情況賦值：3分，完整顯示該級別膽管全程及遠端分叉；2分，顯示該級別膽管長度≥50%，但未能顯示遠端分叉；1分，顯示該級別膽管長度<50%；0分，完全無法顯示該級別膽管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用R x64 4.1.3統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布計量資料，采用Wilcoxon檢驗或Kruskal-WallisH檢驗進行比較；兩兩比較采用Nemenyi檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例中，3例發(fā)生膽道并發(fā)癥，包括T管脫出2例、膽管結(jié)石1例(圖1)。二維、三維CEUSC清晰顯示并診斷3例并發(fā)癥；X線膽管造影僅顯示2例T管脫出，未能顯示膽管結(jié)石。

除2例T管脫出外，超聲和X線膽管造影均能顯示其余15例的肝外膽管及肝內(nèi)1、2級膽管，符合診斷要求，見圖2。

X線膽管造影、二維CEUSC和三維CEUSC所示肝右葉最遠端膽管級別均高于肝左葉(P均<0.05)，其間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；X線和三維CEUSC顯示肝右葉最遠端膽管級別的中位數(shù)為4級，二維CEUSC的中位數(shù)達5級；而3種方法所示肝左葉最遠端級別膽管的中位數(shù)僅為3級。見表1、圖2。

表1 X線膽管造影及CEUSC所示肝左、右葉最遠端膽管級別比較(n=15)

3種方法對1～4級肝內(nèi)膽管的評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對5級肝內(nèi)膽管評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，二維CEUSC評分高于X線膽管造影(P=0.02)和三維CEUSC(P=0.04)，二維CEUSC與X線膽管造影差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.96)，見表2。

表2 X線膽管造影及CEUSC對各級別肝內(nèi)膽管的評分比較(n=15)

3 討論

膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約30%[4-7]；早診斷、早干預(yù)對提高移植物存活率和受者生存質(zhì)量具有重要意義。目前業(yè)界對于肝移植術(shù)中放置T管尚存爭議[8-9]。有學(xué)者[10-11]主張對部分高風險患者術(shù)中放置T管，作為術(shù)后早期直接對膽管系統(tǒng)進行診斷和治療的通路。X線膽管造影是肝移植術(shù)后早期評估膽管的主要手段，但存在一定局限性。既往文獻[12]報道，術(shù)中三維CEUSC可用于評估膽管解剖變異，但對其是否適用于移植術(shù)后患者目前尚不明確。

ZHENG等[2]報道，X線膽管造影與CEUSC所能顯示的肝左、右葉內(nèi)最遠端膽管級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示肝右葉最遠端膽管級別均高于肝左葉；本研究結(jié)果與之相符，可能與左肝管及其分支較長、超聲掃查區(qū)不足以覆蓋其全長有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)二維CEUSC所能顯示的最遠端膽管級別為5級，而三維CEUSC及X線膽管造影均為4級，即CEUSC顯示肝內(nèi)膽管不亞于X線膽管造影。進一步比較不同級別肝內(nèi)膽管評分，3種方法均能清晰顯示1、2級肝內(nèi)膽管，其間無明顯差異；二維CEUSC、X線膽管造影顯示3級肝內(nèi)膽管，略優(yōu)于三維CEUSC，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對4級肝內(nèi)膽管，二維CEUSC顯示效果優(yōu)于其余2種檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)；二維CEUSC可顯示5級肝內(nèi)膽管，而三維CEUSC及X線膽管造影幾乎無法顯示。上述結(jié)果提示，CEUSC用于顯示1～3級肝內(nèi)膽管在穩(wěn)定性和圖像質(zhì)量方面與X線膽管造影并無明顯差異；對3級以上、尤其5級肝內(nèi)膽管，二維CEUSC優(yōu)于三維CEUSC及X線膽管造影。

肝移植術(shù)后早期膽道并發(fā)癥主要包括吻合口狹窄、膽漏、膽泥、膽管結(jié)石及T管相關(guān)并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生于肝外膽管及1～3級肝內(nèi)膽管，極少見于3級以上膽管[13-14]。作為一種實時動態(tài)成像方法，CEUSC可通過觀察造影劑微氣泡經(jīng)T管到達肝內(nèi)外膽管樹的過程及其分布而有效評價上述并發(fā)癥，并具有以下優(yōu)勢：靈活便捷，尤其適用于對危重癥患者進行床旁檢查；安全性高，可用于碘造影劑過敏者；三維CEUSC可提供更多觀察角度，客觀評價膽管結(jié)構(gòu)；結(jié)合二維和CDFI有助于全面評估，實現(xiàn)一站式影像學(xué)診斷。本組CEUSC于2例T管脫出患者均見造影劑微泡出現(xiàn)在T管腹腔段周圍腹腔或竇道內(nèi)，而肝內(nèi)外膽管均無顯影；1例肝外膽管結(jié)石二維超聲表現(xiàn)為肝外膽管腔內(nèi)邊界清晰的高回聲，后方不伴聲影，上方膽管不擴張，二維、三維CEUSC均見膽外膽管腔內(nèi)充盈缺損，而X線膽管造影檢未能明確顯示，原因可能是結(jié)石內(nèi)的平均鈣濃度明顯低于膽汁[15]。

綜上所述，CEUSC(二維、三維)能穩(wěn)定、清晰地顯示肝外膽管及1～3級肝內(nèi)膽管并診斷部分膽道并發(fā)癥，于肝移植術(shù)后早期可在一定程度上替代X線膽管造影用于影像學(xué)評估膽管。但本組為回顧性研究，且樣本量小，有待積累病例繼續(xù)觀察。