劉 韜，陳庭威，嚴(yán)寶妹，楊慧慧，梁偉翔*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150；2.廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510150；3.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510240)

乳腺癌發(fā)病率在女性中居于惡性腫瘤之首，早期診斷、及時(shí)治療是改善生存質(zhì)量、降低死亡率的關(guān)鍵[1]，而有無腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node， ALN)轉(zhuǎn)移影響診療方案的選擇[2]。《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)》[3]提出，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy， SLNB)陽性或患者無法接受SLNB時(shí)，需行ALN清掃術(shù)(ALN dissection， ALND)，以明確是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[4]，但相關(guān)并發(fā)癥會(huì)給患者帶來極大痛苦。既往研究[5-6]多通過分析乳腺癌病灶及ALN的二維聲像圖等預(yù)測有無ALN轉(zhuǎn)移(ALN metastasis， ALNM)，易漏診早期無明顯影像學(xué)改變的病灶，且受個(gè)體差異及腫瘤異質(zhì)性等多方面因素影響。自動(dòng)乳腺全容積掃描(automatic breast volume scanner， ABVS)是三維成像技術(shù)，可無創(chuàng)進(jìn)行乳腺冠狀面成像；聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物分析，可彌補(bǔ)二維超聲的不足。本研究觀察ABVS冠狀面所見聯(lián)合乳腺腫瘤標(biāo)記物評(píng)估乳腺癌ALNM的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2021年6月117例于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院治療的女性乳腺癌患者，年齡18～86歲，平均(56.5±12.8)歲；共134個(gè)乳腺病灶，最大徑2～106 mm，中位數(shù)24 mm；根據(jù)ALN病理學(xué)結(jié)果分為ALNM組(64例，73個(gè)病灶)和無ALNM組(53例，61個(gè)病灶)，病理類型見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于穿刺或外科手術(shù)前接受ABVS；②乳腺病灶及同側(cè)ALN病理學(xué)結(jié)果完整。排除因乳腺病灶過大、乳房皮膚明顯破潰或感染等原因而無法分析ABVS圖像者。

表1 134個(gè)乳腺癌病灶病理類型(個(gè))

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000 ABVS全容積掃描系統(tǒng)，14L5BV探頭，頻率5～14 MHz，中心頻率11 MHz。囑患者上舉上肢，充分暴露雙側(cè)乳房，根據(jù)乳房大小選擇掃查條件，對(duì)雙側(cè)乳房行正中位、外側(cè)位掃查，完成后將圖像傳輸至Workplace系統(tǒng)。由2名具有5年ABVS閱片經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師共同分析分析病灶A(yù)BVS冠狀面所見，測量病灶最大徑，觀察病灶形狀、邊緣，有無“云霧征”“匯聚征”、“蓮藕征”及內(nèi)部微鈣化等(圖1)，意見不一致時(shí)與另1名具有9年ABVS閱片經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師會(huì)診并得出最終診斷意見。

1.3 病理學(xué)結(jié)果 記錄乳腺病灶病理學(xué)結(jié)果，包括雌激素受體(estrogen receptor， ER)、孕激素受體(progesterone receptor， PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2， HER-2)、Ki-67及細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin 5/6， CK5/6)。根據(jù)2013年國際乳腺癌會(huì)議國際專家共識(shí)對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型[7]，包括Luminal-A型、Luminal-B型、HER-2過表達(dá)型及三陰性型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析ALNM的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估乳腺癌ALNM的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 ALNM組患者平均年齡(56.9±11.1)歲，無ALNM組(56.0±14.6)歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.380，P=0.705)；組間乳腺癌原發(fā)灶最大徑、位置、ABVS冠狀面有無 “云霧征”“匯聚征”“蓮藕征”，以及HER-2、Ki-67表達(dá)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 134個(gè)乳腺癌原發(fā)灶A(yù)BVS冠狀面所見及腫瘤標(biāo)記物比較(個(gè))

2.2 多因素分析 logistic回歸分析顯示，原發(fā)灶位于左乳、ABVS冠狀面見“云霧征”“匯聚征”及Ki-67(≥20%+)均為乳腺癌ALNM的危險(xiǎn)因素，其OR分別為2.254[95%CI(1.003，5.067)]、2.434[95%CI(1.091，5.431)]、2.594[95%CI(1.016，6.626)]及2.585[95%CI(1.045，6.393)]；以之構(gòu)建ALNM概率預(yù)測模型，P=1/[-2.469+0.813×A+0.890×B+0.953×B+0.950×D]，式中A為原發(fā)灶位置(右乳：0，左乳：1)，B為“云霧征”(無：0，有：1)，C為“匯聚征”(無：0，有：1)，D為Ki-67[無：<20%+，有：≥20%+]。

2.3 評(píng)估ALNM效能 原發(fā)灶位于左乳，ABVS冠狀面見“云霧征”“匯聚征”及Ki-67(≥20%+)評(píng)估乳腺癌ALNM的AUC分別為0.596[95%CI(0.500，0.693)]、0.640[95%CI(0.546，0.735)]、0.606[95%CI(0.510，0.701)]及0.597[95%CI(0.499，0.694)]，各項(xiàng)聯(lián)合的AUC為0.733[95%CI(0.647，0.818)]，見圖2。

3 討論

乳腺癌血供豐富，其生長、發(fā)展均依賴大量新生血管[8],血供不對(duì)稱性增加致病變進(jìn)展更快[9]，更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。ABVS可用于乳腺冠狀面成像，更直觀、全面地顯示乳腺病灶情況。本組左側(cè)乳腺癌ALNM發(fā)生率高于右乳病灶，具體原因不清，有待后續(xù)進(jìn)一步觀察?！霸旗F征”為病灶前方組織出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)回聲，類似云霧狀。本研究結(jié)果提示，存在“云霧征”的乳腺癌更易發(fā)生ALNM。既往研究[10]報(bào)道，乳腺癌病灶可出現(xiàn)現(xiàn)“暈環(huán)”表現(xiàn)，但較少提及乳腺病灶前方組織回聲增強(qiáng)，后者可能與乳腺淋巴回流有關(guān)：乳腺約75%淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)引流至ALN，再流向鎖骨下淋巴結(jié)，乳腺癌發(fā)展至一定程度時(shí)，癌細(xì)胞不斷向周邊浸潤，周邊纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生[10]、淋巴回流受阻。ABVS冠狀面可較為直接地顯示病灶前方組織回聲不均勻性增強(qiáng)，而該征象提示病灶惡性程度較高，發(fā)生ALNM可能性較大?！皡R聚征”為 ABVS冠狀面特征性表現(xiàn)，其與乳腺病灶惡性程度的相關(guān)性已被既往研究[11]證實(shí)，本研究結(jié)果與之相符。

腫瘤標(biāo)記物是機(jī)體受到腫瘤刺激而產(chǎn)生的物質(zhì)，可反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展情況，監(jiān)測腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)情況。Ki-67陽性率與細(xì)胞分裂周期密切相關(guān)，陽性率越高，則處于生長周期的腫瘤細(xì)胞比例越高，腫瘤生長越快，也越易發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果提示，Ki-67(≥20%+)是乳腺癌伴ALNM的危險(xiǎn)因素。

綜上，以ABVS冠狀面所見為基礎(chǔ)，聯(lián)合乳腺腫瘤標(biāo)記物構(gòu)建的logistic回歸模型可用于評(píng)估乳腺癌ALNM。但本研究為單中心回顧性研究，且僅觀察了乳腺癌ABVS冠狀面所見，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其診斷效能。