李斯雯 馬睿杰

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（李斯雯）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（馬睿杰）

運(yùn)動神經(jīng)元疾?。∕ND）是一組累及上、下運(yùn)動神經(jīng)元病變的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?-2］，其選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、皮層錐體細(xì)胞和錐體束、腦干運(yùn)動神經(jīng)元，臨床上常表現(xiàn)為肌無力和萎縮、肌束顫動、錐體束征，累及延髓時出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽障礙，最終死于呼吸衰竭。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也無確切有效的治療手段。MND屬于祖國醫(yī)學(xué)“痿病”“喑痱證”范疇，認(rèn)為由五臟虧虛，風(fēng)、火、痰、瘀等邪毒積聚，臟腑虛損，日久筋脈失養(yǎng)所致［3］。針灸治療MND安全有效，無不良反應(yīng)。本文收集國內(nèi)外針灸治療MND的臨床文獻(xiàn)，歸納總結(jié)針灸治療該病的常用經(jīng)絡(luò)及穴位，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法 以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）及英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、EMbase和Cochrane Library為目標(biāo)數(shù)據(jù)庫，通過計算機(jī)檢索1986年6月至2020年6月單用針刺或聯(lián)合其他療法治療MND的文獻(xiàn)。檢索詞分為目標(biāo)疾病和治療方法兩部分，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，輔以手工檢索。中文檢索詞包括：針、針灸、針刺、穴位、腧穴、灸、艾灸、痿證、喑痱、運(yùn)動神經(jīng)元病、原發(fā)性側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹、肌萎縮側(cè)索硬化。英文檢索詞：acupuncture，acupuncture and moxibustion，acupoints，acupuncture points，moxibustion，wilting disease，aphasia and paralysis，motor neuron disease，primary lateral sclerosis，progressive muscular atrophy，progressive bulbar paralysis，amyotrophic lateral sclerosis。治療方法主題詞：針、針灸、針刺、腧穴、穴位、灸、艾灸。病名主題詞：痿證、喑痱、運(yùn)動神經(jīng)元病、原發(fā)性側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹、肌萎縮側(cè)索硬化，英文主題詞和中文對應(yīng)。治療方法主題詞和病名主題詞兩者分開檢索并用“AND”連接，同類主題詞組間用“OR”連接。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）與針灸治療MND相關(guān)的臨床研究、個案報道、專家經(jīng)驗等；（2）研究對象為診斷明確的MND患者；（3）臨床研究必須是以患者為研究對象；（4）以針灸療法治療或同時配合其他中醫(yī)療法治療。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非針灸療法治療MND的臨床療效研究；（2）綜述、報紙類文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）解疑、理論探討類文獻(xiàn)；（5）系統(tǒng)評價或Meta分析文獻(xiàn)；（6）處方未明確描述的文獻(xiàn)；（7）英語類文獻(xiàn)排除來自中國境內(nèi)只收錄摘要的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)處理 文獻(xiàn)題目及摘要符合初篩標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)中的相關(guān)信息并進(jìn)行整理，用Excel 2010建立“針灸治療MND的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”，錄入腧穴的名稱、歸經(jīng)及所屬特定穴、選穴部位、療法等，對腧穴使用頻次、歸經(jīng)、分布進(jìn)行描述性統(tǒng)計。將頻次排序前20位的腧穴作為高頻腧穴，基于Apriori 算法采用SPSS 18.0軟件對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)分析 共篩選出30篇相關(guān)文獻(xiàn)，涉及運(yùn)動神經(jīng)元病患者425例。其中，臨床試驗16篇，經(jīng)驗總結(jié)5篇，病案報道9篇。

2.2 腧穴使用分析 在30張?zhí)幏街泄采婕半蜓?05個，總出現(xiàn)頻次為315次，平均每張?zhí)幏匠霈F(xiàn)約10.5個腧穴。其中，足三里、曲池、合谷出現(xiàn)頻次相對較高。見表1。

表1 針灸治療MND高頻穴位統(tǒng)計分析表

2.3 經(jīng)脈選用分析 納入本次研究的105個腧穴涉及十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴。經(jīng)脈選用以陽經(jīng)為主，使用頻次位居前三的分別是手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈，其中手陽明大腸經(jīng)使用頻率最高，見表2。

2.4 特定穴選用分析 將105個腧穴進(jìn)行所屬特定穴分類統(tǒng)計，在針灸治療運(yùn)動神經(jīng)元疾病中，有46個穴位有特定穴屬性，其中合穴的使用頻次最高，其次是下合穴、背俞穴。見表3。

表2 針灸治療MND經(jīng)脈應(yīng)用統(tǒng)計表

表3 針灸治療運(yùn)動神經(jīng)元病特定穴統(tǒng)計分析表

2.5 針灸治療MND部位統(tǒng)計分析表 以下肢部和上肢部取穴為主，其次為腰背部。見表4。

表4 針灸治療MND部位統(tǒng)計分析表

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則對高頻腧穴進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，設(shè)置支持度≥10%、置信度≥90%，支持度最高為手三里-合谷、手三里-合谷-曲池。選取支持度為10%、20%、30%及置信度為90%分析高頻腧穴的組合規(guī)律，不同支持度下高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，見圖1。

2.7 聚類分析 尋找腧穴之間的親疏關(guān)系并將腧穴分類，見圖2。腧穴被分為2大類：第1類，中脘；第2類，其他腧穴。其中，第二大類被分為3小類：（1）陰陵泉、環(huán)跳、夾脊、解溪；（2）腎俞、脾俞、大椎、命門；（3）手三里、足三里、合谷、曲池、三陰交、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、氣海、風(fēng)池、廉泉。

圖1 不同支持度下針灸治療MND高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（注：A為支持度0.1，B為支持度0.2，C為支持度0.3）

圖2 針灸治療MND高頻穴位聚類分析樹狀圖

3 討論

MND屬中醫(yī)“痿病”范疇，以肢體萎弱，不能隨意運(yùn)動，甚至肌肉萎縮為臨床特征，由各種因素導(dǎo)致的臟腑虧損、熱邪灼津，或濕熱阻滯，氣血津液虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)所致。治療基本原則為補(bǔ)氣血，養(yǎng)津液，清邪熱，調(diào)整陰陽。

3.1 腧穴歸經(jīng)及辨證分析 在經(jīng)脈選用方面，所選腧穴以陽經(jīng)為主，頻次排名前六位的經(jīng)脈分別為手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈，總占比83.75%。其中，除任督二脈外均為陽經(jīng)，陽主動，陽氣足則髓充骨健筋柔，陽氣不達(dá)四肢則氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)痿弱不用，故調(diào)動機(jī)體陽氣可改善肌無力和萎縮。經(jīng)脈頻次排名前兩位為手、足陽明經(jīng)，出現(xiàn)頻率最高的三穴屬于手足陽明經(jīng)，且高頻腧穴關(guān)聯(lián)分析顯示手三里-合谷-曲池支持度最高，由此可見陽明經(jīng)治痿證之重要性。脾胃主四肢肌肉，充養(yǎng)百骸，《素問·痿論篇》曰：“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，提出“治痿獨(dú)取陽明”，陽明經(jīng)多氣多血，重視調(diào)理陽明經(jīng)，可補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)，調(diào)整經(jīng)脈所過之處的病變，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)。從奇經(jīng)探討，失其督脈溫煦陽氣及任脈滋養(yǎng)而痿廢［4］，取任脈之關(guān)元、氣海培補(bǔ)元?dú)?，督脈之大椎補(bǔ)陽瀉熱，提升振奮一身陽氣，貫通陰陽。MND病位在腦，與多臟相關(guān)，足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈均入絡(luò)于腦，與腦髓關(guān)系密切，故通調(diào)膀胱、膽、督脈可健腦益髓。

3.2 腧穴及特定穴規(guī)律分析 本研究結(jié)果顯示，針刺治療MND的腧穴中，使用最頻繁的是足三里、曲池、合谷。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴，扶正培元，調(diào)理氣血，為強(qiáng)壯保健要穴。曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，長于清瀉陽明郁熱，《素問·生氣通天論》：“濕熱不攘……弛長為痿”“肺熱葉焦”是MND主要病機(jī)，曲池從屬陽明調(diào)理脾胃，同時瀉熱治痿。合谷為胃之原穴，可行血?dú)?、利關(guān)節(jié)，主治熱病、痿病。針灸治療MND時最常選用合穴、下合穴、背俞穴。合穴為五輸穴之一，“所入為合”，脈氣自肢體末端至此處最為盛大，猶如水流合入大海，經(jīng)氣由此深入進(jìn)而會合于臟腑，多位于肘膝關(guān)節(jié)附近，利于四肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。下合穴是六腑氣血匯聚于下肢三陽經(jīng)的部位，和六腑的關(guān)系密切，其中足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，均可治下肢痿痹麻木。背俞穴位于人體背部，乃五臟六腑之精氣輸注于體表的部位，為調(diào)節(jié)臟腑功能、振奮人體正氣之要穴，治療對應(yīng)的臟腑疾病。王寶亮教授認(rèn)為五臟之虛乃MND發(fā)病之本，應(yīng)從五臟虛損立論［5］。本研究背俞穴出現(xiàn)頻率最高為脾俞、腎俞、肝俞，痿證發(fā)生與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有密切關(guān)系［6］，腎主骨生髓通于腦，肝主筋調(diào)達(dá)全身，脾運(yùn)化水谷主肌肉四肢，肝腎精不足則骨筋失養(yǎng)，脾氣不足津液氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋肉，故見痿病諸無力表現(xiàn)，治療采用脾俞、腎俞、肝俞，健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益肝腎之法。

3.3 分部論治和局部取穴 MND主要表現(xiàn)為四肢無力，針灸治療選取腧穴的部位主要集中在四肢，總出現(xiàn)頻次176次，占比54.32%，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，局部穴位可疏通氣血，強(qiáng)健四肢，有直接調(diào)治之效［7］。其次該病選穴注重取頸項、舌部穴位以及項針的運(yùn)用，與MND出現(xiàn)的吞咽困難癥狀相關(guān)。治療選穴出現(xiàn)頻次最高的三條經(jīng)脈均經(jīng)過頸項部，大腸手陽明之脈、胃足陽明之脈、任脈者均經(jīng)過頸部，循喉咽，對該病導(dǎo)致的延髓麻痹癥狀有較好針對性［8］。頸項部穴位風(fēng)池、供血、治嗆、吞咽、翳明、廉泉等屬于項針療法［9］，通過調(diào)節(jié)頸部動脈血流量，改善腦組織供血、供氧，促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，重建吞咽反射［10］。其中風(fēng)池頻次排名第五位，可清解頭目，位于感覺纖維支配區(qū)域、舌咽神經(jīng)以及迷走神經(jīng)處，刺激時可直達(dá)中間神經(jīng)元，促進(jìn)腦干的傳導(dǎo)及反射修復(fù)，同時息風(fēng)止痙，緩解肌束顫動［11］。廉泉屬任脈，為該經(jīng)出現(xiàn)頻次最高穴位，是治舌咽疾要穴，完骨、翳風(fēng)為治舌強(qiáng)不語、吞咽困難的經(jīng)驗穴［12］。金津、玉液、聚泉等舌針刺激舌體可興奮延髓周圍神經(jīng)纖維，使橫紋肌收縮，從而促進(jìn)吞咽功能的改善和恢復(fù)［13］。項針與舌部奇穴共用，調(diào)理病變部位氣血，通經(jīng)活絡(luò)，通利關(guān)竅，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。樹狀圖經(jīng)聚類分析后規(guī)律也體現(xiàn)注重分部取穴，3組有效聚類群分別對應(yīng)一類下肢穴位，一類背俞及膀胱經(jīng)穴，及上肢及辨證取穴。

綜上所述，針灸治療MND以陽明經(jīng)、任脈為主，多選用足三里、曲池、合谷、手三里、風(fēng)池等穴，遵循臟腑與經(jīng)絡(luò)辨證、分部論治和局部取穴相結(jié)合的規(guī)律，以達(dá)到補(bǔ)益肝脾腎，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋肉的作用。