林健 謝健

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（林?。?/p>

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（謝健）

抑郁癥（MDD）是一種以心境低落為主要表現(xiàn)的情感性精神障礙。最新的流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)人群的抑郁癥終身患病率為6.8%［1］。童年創(chuàng)傷是抑郁癥的主要危險(xiǎn)因素之一，是指兒童或青少年時(shí)期經(jīng)歷的超出個(gè)體應(yīng)對(duì)能力的負(fù)性生活事件，可導(dǎo)致個(gè)體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，主要包括情感虐待、情感忽視、軀體虐待、軀體忽視以及性虐待等［2］。童年創(chuàng)傷會(huì)增加個(gè)體的抑郁癥易感性，影響抑郁癥患者的治療反應(yīng)，并顯著增加其復(fù)發(fā)和自殺的風(fēng)險(xiǎn)［3］。伴童年創(chuàng)傷抑郁癥被認(rèn)為是基因和環(huán)境相互作用的結(jié)果，具有其特殊的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制［4］。越來(lái)越多的腦影像研究發(fā)現(xiàn)，伴童年創(chuàng)傷的抑郁癥患者存在明顯的大腦結(jié)構(gòu)和功能改變。本文就伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者的腦影像特征進(jìn)行綜述。

1 結(jié)構(gòu)性磁共振成像

結(jié)構(gòu)性磁共振成像（sMRI）是較早應(yīng)用于精神病學(xué)領(lǐng)域的磁共振技術(shù)，能反映大腦灰質(zhì)體積、密度、皮質(zhì)厚度以及表面積等。在健康人群中的研究發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷可引起前額葉皮層、扣帶回、紋狀體、海馬體以及杏仁核等多個(gè)腦區(qū)結(jié)構(gòu)異常［5］。HANSON等［6］以海馬作為感興趣區(qū)進(jìn)行研究，相較于健康對(duì)照組，抑郁癥患者的海馬體積明顯減小，而伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者的左側(cè)海馬體積減小更加明顯。OPEL等［7］將童年創(chuàng)傷量表得分作為協(xié)變量，比較抑郁癥患者與健康對(duì)照組之間的海馬體積，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明抑郁癥患者中發(fā)現(xiàn)的海馬體積減少可能是童年創(chuàng)傷的結(jié)果，而不是構(gòu)成疾病的標(biāo)志。LU等［8］對(duì)82名未服藥的抑郁癥患者和86名健康對(duì)照者進(jìn)行磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)童年創(chuàng)傷的抑郁癥患者背內(nèi)側(cè)前額葉皮層灰質(zhì)體積增加。AHN等［9］基于體素形態(tài)學(xué)分析抑郁癥患者的大腦灰質(zhì)密度（GMD），發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者眶額葉、背內(nèi)側(cè)前額葉皮層和后扣帶回的GMD低于健康對(duì)照組；伴有童年創(chuàng)傷抑郁癥患者與不伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者相比，右眶額皮層GMD降低，而左側(cè)中央后回的GMD升高。一項(xiàng)目前全球最大規(guī)模的抑郁癥神經(jīng)影像研究（ENIGMA-MDD），分析了來(lái)自世界范圍內(nèi)9個(gè)研究中心的958名抑郁癥患者和2078名健康對(duì)照者的磁共振成像以及童年創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與尾狀核的體積減小相關(guān)［10］。綜上，伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者的前額葉-邊緣系統(tǒng)腦區(qū)存在結(jié)構(gòu)異常，提示童年創(chuàng)傷在抑郁癥發(fā)生過(guò)程中的重要作用。

2 彌散張量成像

彌散張量成像（DTI）主要檢測(cè)大腦組織內(nèi)水分子的空間彌散情況，可以反映大腦白質(zhì)纖維束的完整性以及連通性。BENEDETTI等［11］對(duì)80例雙相抑郁癥患者進(jìn)行DTI分析發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與放射冠、丘腦輻射、胼胝體、扣帶束、上縱束、額枕下束和鉤束的軸向擴(kuò)散系數(shù)（AD）呈負(fù)相關(guān)。隨后進(jìn)一步的研究［12］發(fā)現(xiàn)，與不伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者相比，伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者的吻側(cè)扣帶束和背側(cè)扣帶束的部分各向異性分?jǐn)?shù)（FA）更大。GRAZIANO等［13］對(duì)186名抑郁癥患者進(jìn)行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)與未受欺負(fù)的抑郁癥患者相比，受欺負(fù)的抑郁癥患者在左后側(cè)放射冠和右內(nèi)側(cè)丘腦輻射中顯示出更高的FA值，進(jìn)一步說(shuō)明童年創(chuàng)傷與抑郁癥患者的大腦微結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。最近的一項(xiàng)DTI研究發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷與鉤束、額枕束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦輻射、縱向束、扣帶束和胼胝體的白質(zhì)纖維束完整性有關(guān)，但在糾正了童年創(chuàng)傷的影響后，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者和健康對(duì)照組之間FA值的差異［14］。由此可見(jiàn)，童年創(chuàng)傷可以導(dǎo)致個(gè)體腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變，包括鉤束、額枕束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦輻射、放射冠、縱向束、扣帶束和胼胝體，而先前研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥的腦影像異常可能是童年創(chuàng)傷的結(jié)果，非抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)后果。

3 功能磁共振成像

功能磁共振成像（fMRI）是一種檢測(cè)局部腦區(qū)血液動(dòng)力改變來(lái)反映大腦神經(jīng)活動(dòng)的磁共振技術(shù)。

3.1 任務(wù)態(tài)功能磁共振成像（task-fMRI） 可以通過(guò)探測(cè)不同任務(wù)下神經(jīng)活動(dòng)的變化，探索抑郁癥患者在執(zhí)行多種任務(wù)時(shí)的腦功能變化與童年創(chuàng)傷之間的關(guān)系。采用面孔情緒識(shí)別任務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在識(shí)別悲傷表情時(shí)童年創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與杏仁核的反應(yīng)呈正相關(guān)［15］。在情緒注意力轉(zhuǎn)移任務(wù)中，抑郁癥患者在負(fù)性情緒刺激后進(jìn)行情緒判斷、幾何形狀判斷，伴性虐待的抑郁癥患者與無(wú)性虐待的抑郁癥患者相比在左下頂葉區(qū)域顯示出更高的激活［16］。此外，QUEVEDO等［17］使用自我評(píng)估任務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)，伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者更易表現(xiàn)出自責(zé)，在處理積極自我描述時(shí)，前扣帶皮層和紋狀體表現(xiàn)為低激活，而在處理消極自我描述時(shí)，這一區(qū)域表現(xiàn)為高激活。綜上，伴童年創(chuàng)傷的抑郁癥患者在處理消極或積極的信息時(shí)大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的功能改變，表明童年創(chuàng)傷可能導(dǎo)致個(gè)體調(diào)節(jié)消極或積極情緒的能力受損，從而增加抑郁癥的易感性。

3.2 靜息態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI） 主要反映人體處于安靜閉目、不進(jìn)行主動(dòng)思維活動(dòng)的狀態(tài)下大腦的神經(jīng)活動(dòng)。目前的研究主要基于局部一致性（ReHo）、低頻波動(dòng)振幅（ALFF）、功能連接（FC）、功能網(wǎng)絡(luò)（FNC）等分析方法。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)靜息態(tài)fMRI研究比較了抑郁癥患者中伴童年創(chuàng)傷組和不伴童年創(chuàng)傷組的ALFF值，發(fā)現(xiàn)伴童年創(chuàng)傷組在額中回及默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中的左頂下緣角回、右楔前葉及右角回ALFF值異常［18］。XU等［19］研究發(fā)現(xiàn)，伴有童年創(chuàng)傷的抑郁癥患者在靜息狀態(tài)下眶額葉和背外側(cè)前額葉皮層比不伴童年創(chuàng)傷組更活躍。上述研究表明伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者局部腦區(qū)存在功能異常。

大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要包括默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）、凸顯網(wǎng)絡(luò)（SAN）、中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)（ECN）、視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)（VIS）、聽(tīng)覺(jué)網(wǎng)絡(luò)（AUD）、帶狀蓋網(wǎng)絡(luò)（CON）、感知運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)（SMN）和背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（DAN）等。一項(xiàng)多中心大數(shù)據(jù)研究［20］，通過(guò)比較分析189名抑郁癥患者與39名健康人的大腦網(wǎng)絡(luò)上差異，并考察抑郁癥患者的大腦網(wǎng)絡(luò)與其臨床癥狀之間的關(guān)系，包括抑郁、焦慮、人格特點(diǎn)、自殺傾向和童年創(chuàng)傷，發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷與腦網(wǎng)絡(luò)之間的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，其中情緒虐待和忽視與DAN-SMN的連接強(qiáng)度呈正相關(guān)，身體虐待和忽視與CON-VIS、SMNVIS間的連接強(qiáng)度呈正相關(guān)，性虐待與SMN內(nèi)部連接的增強(qiáng)有關(guān)。結(jié)果表明，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷在抑郁癥患者的行為-腦網(wǎng)絡(luò)之間扮演著非常重要的作用。

4 磁共振波譜成像

磁共振波譜成像（MRS）是通過(guò)檢測(cè)局部腦區(qū)的N-乙酰天冬氨酸、γ-氨基丁酸、膽堿復(fù)合物、肌酸、肌醇以及谷氨酸/谷氨酰胺等代謝化合物濃度，反映腦代謝的神經(jīng)影像方法。AVERILL等［21］對(duì)36名未服藥的抑郁癥患者進(jìn)行MRS分析，發(fā)現(xiàn)童年期情緒虐待的嚴(yán)重程度與枕葉谷氨酰胺之間呈顯著正相關(guān)，表明童年期情感虐待可能會(huì)影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生一種下游效應(yīng)，導(dǎo)致大腦中谷氨酸/谷氨酰胺循環(huán)和谷氨酰胺水平的增加。

5 小結(jié)

綜上，童年創(chuàng)傷可以導(dǎo)致大腦前額葉皮層-邊緣系統(tǒng)的灰質(zhì)體積、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)、功能網(wǎng)絡(luò)及腦代謝異常，從而增加個(gè)體對(duì)抑郁癥的易感性。童年創(chuàng)傷與抑郁癥之間的潛在生物學(xué)機(jī)制和介導(dǎo)途徑仍然需要澄清，未來(lái)抑郁癥研究應(yīng)更加關(guān)注童年創(chuàng)傷的影響。目前，大多數(shù)研究為橫斷面研究，童年創(chuàng)傷量表為回顧性訪談，可能導(dǎo)致其評(píng)分出現(xiàn)回憶偏差，故迫切需要進(jìn)行更多的縱向研究以區(qū)分哪些行為和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作的原因。再者，童年創(chuàng)傷存在各種不同的亞型，將來(lái)需要更多樣本量大的研究以區(qū)分不同亞型對(duì)抑郁癥的影響。